Download D./Dª. de ______ años, vecino/a de

DECLARACIÓN RESPONSABLE
CABALGATA ANUNCIADORA
DE LA BAJADA DE LA VIRGEN 2015
D./Dª. ______________________________________________________________________
de ______ años, vecino/a de __________________________________________, con
domicilio en _______________________________________, n. _____, piso _____, teléfono
_________________,
móvil
_________________,
correo
electrónico
_____________________________________, provisto/a del Documento Nacional de
Identidad número ________________________, en calidad de [madre/padre, tutor/
tutora] de ____________________________________________________________________
hace la siguiente
DECLARACIÓN RESPONSABLE
Que asume bajo su propia responsabilidad cualquier acto o perjuicio personal que
pudiera derivarse en la persona de su [hijo/hija, tutelado/tutelada] con motivo del
desfile en la Cabalgata Anunciadora en la Bajada de la Virgen de las Nieves 2015.
Y autoriza al Patronato Municipal de la Bajada de la Virgen a fotografiar y exhibir
su imagen con fines divulgativos en la página web del organismo, redes sociales y en
las notas de prensa remitidas los medios de comunicación.
Y para que conste y surta los efectos oportunos, firma la presente, en Santa Cruz de
La Palma, a _____ de ____________________ de 2015.
Fdo.: EL/LA DECLARANTE
EXCMO. AYUNTAMIENTO DE SANTA CRUZ DE LA PALMA · PATRONATO MUNICIPAL DE LA BAJADA DE LA VIRGEN 2015
Plaza de España, 6 — 38700 Santa Cruz de La Palma
922 426 500
www.bajadadelavirgen.es
_____________________________________________________________________________
A/A. PRESIDENTE DEL PATRONATO MUNICIPAL DE LA BAJADA DE LA VIRGEN 2015
EXCMO. AYUNTAMIENTO DE SANTA CRUZ DE LA PALMA · PATRONATO MUNICIPAL DE LA BAJADA DE LA VIRGEN 2015
Plaza de España, 6 — 38700 Santa Cruz de La Palma
922 426 500
www.bajadadelavirgen.es