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Actividad acreditada
por la Comisión de
Formación Continuada
con 8,3 créditos
UNA PRODUCCIÓN DE MARTORI & GIBERT PRODUCCIONS, S.L.
Curso acreditado por la
S.E.F.H.
FORMACIÓN CONTINUADA PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL IV
PORTADA VOLUMEN 4 • LIBRO 1
FORMACIÓN CONTINUADA
PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL IV
Fármacos que afectan
los niveles plasmáticos
de glucosa
Nuevas tendencias
en terapia
anticoagulante
Fármacos contraindicados
por su excreción
a través de la leche materna
Fármacos no
recomendados
en geriatría
Dirección
Dr. Xavier Bonafont
Dr. Josep Ribas
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Curso acreditado por la
S.E.F.H.
Actividad acreditada
por la Comisión de
Formación Continuada
con 8,3 créditos
Dirección
Dr. Xavier Bonafont Pujol
Dr. Josep Ribas Sala
Los módulos completos del 1er, 2º y 3er Curso de Formación Continuada
para FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL, están disponibles en:
http://www.fundacionpromedic.org
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FORMACIÓN CONTINUADA
PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL IV
Diseño gráfico
Estudi de Publicitat LP
Impresión
Gráficas Rotativas
Fármacos que afectan los niveles
plasmáticos de glucosa
Ernesto Sánchez Gómez, Raimundo Rivas Rodríguez,
María Mercedes Romero Alonso, Maite Barrera Ledesma,
Vanessa Dominguez Leñero, Casimiro Bocanegra Martín
Hospital Juan Ramón Jiménez (Huelva)
Edición llevada a cabo
gracias a la colaboración de
Nuevas tendencias en terapia anticoagulante
Francisco Casals, Santiago Maragall, Nuria Corominas, Ginés Escolar
Hospital Clínico (Barcelona)
Fármacos contraindicados por su excreción
a través de la leche materna
José Maria Recalde Manrique, José Antonio Matas
Centro Andaluz de Información de medicamentos (Granada)
© Fundación PROMEDIC
Reservado todos los derechos. No puede reproducirse,
almacenarse en un sistema de recuperación o transmitirse
en forma alguna por medio de cualquier procedimiento
sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación
o cualquier otro, sin previo permiso escrito del editor
ISBN 978-84-88904-18-8 (Obra completa 3 libros)
ISBN 978-84-88904-19-5 (libro nº 1)
Deposito legal: B-35.568-2007
Fármacos no recomendados en geriatría
Carlos Pardo
Hospital General de Granollers (Barcelona)
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FORMACIÓN CONTINUADA
PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL IV
1.1
Fármacos que afectan
los niveles plasmáticos
de glucosa
Ernesto Sánchez Gómez
Raimundo Rivas Rodríguez
María Mercedes Romero Alonso
Maite Barrera Ledesma
Vanessa Dominguez Leñero
Casimiro Bocanegra Martín.
Hospital Juan Ramón Jiménez
Servicio de Farmacia Hospitalaria
Huelva
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SUMARIO 1.1
1.
INTRODUCCIÓN
2.
TIPOS DE RECEPTORES DE LA GLUCOSA
3.
HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA PLASMÁTICA
4.
HIPOGLUCEMIA INDUCIDA POR FÁRMACOS
5.
4.1.
ETIOLOGÍA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y TRATAMIENTO
DE LA HIPOGLUCEMIA INDUCIDA POR FÁRMACOS
4.2.
FACTORES DE RIESGO DE HIPOGLUCEMIAS. PACIENTES DIABÉTICOS
4.3.
HIPOGLUCEMIANTES HORMONALES
4.4.
HIPOGLUCEMIANTES FARMACOLÓGICOS
HIPERGLUCEMIA INDUCIDA POR FÁRMACOS
5.1.
ETIOLOGÍA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y TRATAMIENTO DE LAS
HIPERGLUCEMIAS INDUCIDA POR FÁRMACOS
5.1.1.-CETOACIDOSIS DIABÉTICAS
5.1.2.-COMA HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO
5.1.3.-HIPERGLUCEMIAS SECUNDARIAS
5.2.
HIPERGLUCEMIANTES FARMACOLÓGICOS
6.
ACIDOSIS LÁCTICA
7.
ANEXOS:
ANEXO I. FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES
ANEXO II. FÁRMACOS HIPERGLUCEMIANTES
8.
BIBLIOGRAFÍA
7
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1. INTRODUCCIÓN
La homeostasis de la glucosa es un
proceso complejo, donde los efectos de
algunos fármacos en el metabolismo de
la glucosa pueden ser muy variados.
Algunos de éstos o situaciones clínicas
concretas pueden precipitar la diabetes
mellitus en sujetos predispuestos (historia
de diabetes gestacional), o alterar el control glucémico en pacientes diabéticos.
Los cambios en la glucemia ocasionados
por fármacos puede considerarse un
efecto nocivo o contraproducente, como
el efecto hipoglucemiante de los betabloqueantes, o ser considerado como un
efecto de interés terapéutico, como en el
caso de los inhibidores de la ECA o hipolipemiantes. La diabetes inducida o precipitada por fármacos puede manifestarse
clínicamente de la forma clásica, pero
muchos pacientes con intolerancia a la
glucosa son asintomáticos, por lo que es
importante detectar la hiperglucemia
cuando se utilizan productos potencialmente diabetogénicos.
Fármacos como diuréticos, betabloqueantes, simpaticomiméticos, corticoides y hormonas sexuales, son bien
conocidos a la hora de presentar efectos
adversos en el metabolismo de los carbohidratos. Otros muchos se relacionan
anecdóticamente con este tipo de alteraciones, participando mecanismos idiosincráticos o tratándose de casos puramente casuales.
En este capítulo se comenta no sólo
la homeostasis de la glucosa, las posibles patologías y las complicaciones
derivadas de su incorrecta regulación,
sino que se ha realizado una profunda
revisión de los medicamentos que tienden a alterar los niveles de glucosa en
sangre.
2. TIPOS DE RECEPTORES DE LA
GLUCOSA.
La glucosa es la principal fuente de
energía directa para el cuerpo humano y
las células corporales. Éstas la ingresan
mediante una serie de transportadores
o isoformas denominados glut, esenciales para que la célula pueda introducir la
glucosa que circula en la sangre a su
interior. Los diversos tipos de receptores
son:
GLUT 1 y 3
Presentes en casi todas las células
de mamíferos, son los responsables de
la captación basal de glucosa.
GLUT 2
Presente en el hígado y en las células
beta pancreáticas, es especial porque
tiene una KM (constante de MichaelisMenden) para la glucosa muy elevada
(de 15 a 20 mM.) Por tanto, la velocidad
de entrada de la glucosa en estos tejidos
es proporcional a los niveles de la glucosa
sanguínea. El páncreas puede así percibir el nivel de glucosa y ajustar adecuadamente la tasa de secreción de insulina. La elevada KM de glut 2 asegura
también que la glucosa entre rápida9
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mente en las células hepáticas sólo
cuando es abundante. Si el nivel de glucosa en sangre fuese insuficiente, ésta
entraría preferentemente en el cerebro y
otros tejidos pues sus sistemas de
transporte tienen una KM menor que la
del hígado.
GLUT 4
Es mediador de la entrada de glucosa en el músculo y en las células grasas, mediada por la insulina.
GLUT 5
Presente en el intestino delgado liberan glucosa al torrente sanguíneo.
3. HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA
PLASMÁTICA
El nivel plasmático de la glucosa es
uno de los parámetros más estrechamente regulados. Su homeostasis se basa,
desde el punto de vista hormonal, en el
mantenimiento de un balance entre la
liberación y acción de la insulina, por un
lado, y las respuestas opuestas mediadas
por el glucagón, catecolaminas, hormona
del crecimiento (GH) y cortisol.
La insulina reduce los niveles de glucosa al suprimir la producción hepática
y la lipólisis y potencia la captación de
glucosa para su utilización como fuente
de energía o almacenamiento como glucógeno o triglicéridos en el hígado, músculos o tejidos adiposos.
El principal estimulo fisiológico para la
secreción de insulina es el aumento del
nivel sérico de glucosa. También actúan
como secretagogos los ácidos grasos
libres, cuerpos cetónicos y aminoácidos.
Una disminución en la acción de la insulina (resistencia a la insulina) puede producirse como consecuencia de una alteración a nivel de receptores, o postreceptor, disminución del flujo sanguíneo
tisular, alteración del transporte celular
de glucosa o defectos intracelulares del
metabolismo (principalmente en músculo esquelético). La toxicidad de la glucosa en la hiperglucemia crónica puede
alterar la secreción de insulina e inducir
la resistencia a ésta. Por eso, una vez
que se ha establecido la hiperglucemia,
el papel relativo de la resistencia a ésta
y de la deficiencia de insulina en la perpetuación de la hiperglucemia, puede
ser difícil de diferenciar.
la concentración de péptido C, pro-insulina y
hasta las pérdidas renales de glucosa cuando
sobrepasan su umbral de reabsorción. Se ha
creado una prueba formal para determinar el
grado de sensibilidad periférica a la insulina y
la capacidad de funcionalismo de la célula
beta pancreática mediante la determinación
de la concentración de glucosa e insulina
plasmática en ayuno.
El HOMA en realidad es un modelo
donde al analizar los diferentes elementos
que intervienen en la homeostasis de la glucosa (y que a la vez influyen en la secreción
de insulina) se genera un gráfico (gráfico 1).
De esta manera se puede estimar la resistencia a la insulina y la función de la célula
beta que se debería esperar para cualquier
paciente diabético conociendo la glucemia e
insulina en ayuno.
El modelo matemático de HOMA
El HOMA representa un modelo
matemático de las interacciones entre la
glucosa y la insulina, el cual se ha usado
para calcular las diferentes combinaciones de hiperglucemia versus insulina
plasmática normal, baja o elevada. El
HOMA incorpora funciones matemáticas separadas que describen las respuestas fisiológicas a la insulina y a la
glucosa de los diferentes órganos implicados en la homeostasis de la glucosa
tales como el músculo, hígado, tejido
adiposo, páncreas, tejidos periféricos
relativamente insensibles a la insulina
para el transporte de glucosa e incluso,
Figura 1. Representación gráfica del Homeostasis Model
Assesstment (HOMA)
Extraido de: Bermudez V, Cano C, Medina M. Utilidad y ventajas del uso de modelos matemáticos en el estudio de la
Insulinoresistencia y función de la célula Beta Pancreática.
Homeostasis Model Assesstment (Homa): Fundamento y
bases para su implementación en la práctica Clínica. AVFT,
2001; 20 (1): p.43-51
10
La disminución del nivel plasmático de glucosa en rangos fisiológicos, conlleva la disminución de la secreción de insulina. Si se producen disminuciones adicionales de la glucemia, se incrementa la secreción de las hormonas contrarreguladoras: glucagón, adrenalina, cortisol y hormona del crecimiento,
éstas tienen efectos antagónicos a la insulina
en hígado y tejidos periféricos. Estos efectos
son de comienzo rápido en el caso del glucagón y adrenalina pero más retrasado si se
trata de cortisol y hormona del crecimiento.
El glucagón, secretado por las células alfa
del páncreas, es la hormona más importante
en la contrarregulación aguda. Si su liberación
es deficiente, como en pacientes con diabetes
mellitus secundaria a pancreatopatía, la adrenalina se convierte en la hormona más importante para la recuperación de la glucosa
durante la hipoglucemia. El cortisol y hormona del crecimiento contribuyen durante la
hipoglucemia prolongada, pero la adrenalina
tiene la máxima importancia en esta condición.
El glucagón tiene un potente efecto estimulante en la gluconeogénesis y glucogenolisis
hepáticas. Las catecolaminas, especialmente
la adrenalina, potencian la secreción de glucagón, inhiben la actividad de la glucógenosintetasa y estimulan la lipólisis, glucogenolisis y gluconeogénesis. También tienen una
acción dual en las células beta pancreáticas:
fisiológicamente, el efecto alfa-adrenérgico de
las catecolaminas, mediado principalmente
por la noradrenalina, limita la secreción de
insulina y predomina sobre el efecto beta-adre11
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nérgico (liberador de insulina), mediado
principalmente por la adrenalina.
Juntos, las catecolaminas y el glucagón, movilizan las reservas energéticas
en hígado, grasa y músculo esquelético
para producir substratos como glucosa y
ácidos grasos libres, para el metabolismo
celular durante la hipoglucemia o el
estrés. El cortisol estimula la lipogénesis,
la degradación proteica y la gluconeogénesis y aumenta la síntesis y liberación
de adrenalina por la médula adrenal.
La hormona del crecimiento tiene
unos efectos sinérgicos y otros antagónicos con la insulina. El efecto "crecimiento" está mediado principalmente
por la somatomedina C con efectos proinsulínicos, aunque el papel último en el
metabolismo de carbohidratos no está
claro. Por otra parte, inhibe el transporte
y utilización de la glucosa en los tejidos
periféricos e incrementa la lipólisis con
elevación de los ácidos grasos libres.
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus se caracteriza
por un trastorno en el metabolismo de
los hidratos de carbono, en el cual la glucosa no puede entrar en las células del
organismo para ser utilizada, y por lo
tanto permanece en la sangre, en elevadas concentraciones. En la diabetes
mellitus el exceso de azúcar en sangre
(hiperglucemia) conduce a la excreción
de azúcar en la orina (glucosuria), y ésta
provoca la aparición de grandes volúme-
nes de orina (poliuria); también se manifiesta por deshidratación e intensa sed.
Actualmente se divide en tipo 1, insulinopriva, y tipo 2, suma de insulinresistencia y fallo secretor de insulina, aunque esta categorización aún está lejos
de ser precisa. Esta clasificación se
basa principalmente en fundamentos
etiológicos, aunque no despeja las
dudas en todos los casos.
datos en nuestro país parecen ser porcentualmente similares.
La glucosa es un combustible metabólico
imprescindible para el encéfalo, lo que lo hace
especialmente vulnerable a la hipoglucemia,
la cual no es una enfermedad, sino un síndrome clínico caracterizado por niveles bajos de
glucemia en plasma, que se acompaña de
manifestaciones clínicas secundarias a la estimulación neurógena y a la neuroglucopenia.
Las respuestas de contrarregulación a la hipoglucemia comprenden la supresión de la insulina y la liberación de catecolaminas, glucagón, hormona del crecimiento y cortisol.
A modo de comentario, la diabetes
insípida es una afectación poco común
que se presenta cuando los riñones
son incapaces de conservar el agua a
medida que filtran la sangre. En condiciones normales la cantidad de agua
conservada lo es gracias a la hormona
antidiurética o vasopresina, producida
por el hipotálamo y liberada por la hipófisis. Cualquier alteración en dicha hormona puede ocasionar una diabetes
insípida.
El diagnóstico de hipoglucemia suele definirse por un nivel de glucosa plasmática inferior a 45-50 mg/dL (2.5-2.8 mmol/L), aunque
el nivel absoluto de glucemia en el que suelen aparecer los síntomas varía según los
individuos. Por esta razón debería estar presente la triada de Whipple:
1. Síntomas compatibles
con hipoglucemia.
2. Concentración baja de
glucosa plasmática.
3. Alivio de los síntomas
tras la elevación
de la glucosa plasmática.
Hipoglucemia de ayuno
Alteraciones endocrinas
•
•
•
•
•
•
•
•
Exceso de insulina o factores insulina-like
Insulinoma
Tumores extrapancreáticos
Anticuerpos antirreceptor de insulina
Anticuerpos antiidiotípicos frente a anticuerpos antiinsulina
Defecto de hormonas contrarreguladoras
Hipopituitarismo
Enfermedad de Addison
Alteraciones sistémicas
4. HIPOGLUCEMIA INDUCIDA POR
FÁRMACOS
•
•
•
•
•
•
•
•
4.1.-Etiología, manifestaciones clínicas y tratamiento de la hipoglucemia inducida por fármacos
Necrosis hepática aguda
Toxinas
Hepatitis viral
Shock séptico
Insuficiencia cardíaca congestiva
Defectos de sustratos para la gluconeogénesis
Insuficiencia renal crónica.
Malnutrición grave
Hipoglucemia postpandrial
La hipoglucemia es una urgencia
médica que, en el caso de los menores
de edad, y según los datos disponibles
en Bandolier, producen unos 10.800
ingresos hospitalarios en Francia, con
una media de ingreso de 6.5 días y un
coste de 2.100 dólares de media. Los
•
•
•
•
Postcirugía gástrica.
Hipoglucemia reactiva.
Disfunción hepática difusa por ingestión de hipoglicina
Ciertos defectos infrecuentes enzimáticos en niños.
Hipoglucemia inducida
• Secundaria a insulina o sulfonilureas (diabéticos).
• Facticia: inducida por alcohol o por otros fármacos (salicilatos, pentamidina, beta bloqueantes, etc).
Tabla 1. Tipos de hipoglucemias
12
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Etiología
La causa más frecuente es el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus. Sin embargo, otros trastornos se
acompañan de hipoglucemias, y resulta
útil dividirlos en hipoglucemias de ayuno,
pospandriales o inducidas, como se
detallan en la siguiente tabla. (tabla 1).
Manifestaciones clínicas
La clínica depende de la intensidad y
la duración de la hipoglucemia, de la
rapidez de instauración y de los niveles
previos de glucosa. Las manifestaciones
clínicas pueden ser por:
1. Estimulación neurógena, con estimulación del sistema nervioso autónomo a partir de un umbral de glucemia aproximado de 60mg/dL, que
produce palpitaciones, temblor,
ansiedad (respuesta adrenégica),
sudoración, hambre, parestesia y
debilidad (respuesta colinérgica).
2. Neuroglucopenia, produce disfunción del sistema nervioso central a
partir de glucemia de 50 mg/dL, con
irritabilidad, somnolencia, cefalea,
incapacidad para concentrarse, fatiga, pudiendo llegar a perdida de la
conciencia, déficit neurológicos
focales e incluso convulsiones y
coma, y si la hipoglucemia es intensa y prolongada, la muerte. En la
exploración física puede haber
taquicardia, hipertensión sistólica,
palidez y sudor.
En pacientes diabéticos con neuropatía autonómica y en pacientes en tratamiento con beta bloqueantes, la fase
neurógena puede pasar desapercibida y
presentarse desde el principio con síntomas neuroglucopénicos. Ante todo
paciente con deterioro neurológico
grave, coma o convulsiones, se debe
realizar una determinación de la glucemia capilar. El diagnóstico bioquímico de
confirmación se debe realizar en plasma
venoso. Tanto las tiras reactivas en sangre capilar como los análisis de sangre
venosos total ofrecen valores aproximadamente un 15% inferiores. Deben descartarse reacciones leucemoides, policitemia vera y crisis hemofílicas como causas de falsas hipoglucemias.
utilizándose inicialmente preparados con
alta concentración de glucosa, puede tratarse con 25g de una solución intravenosa
de glucosa al 50%, seguido de una perfusión constante de glucosa al 5% o al 10%.
En el medio extrahospitalario una alternativa frecuente es la administración de 1mg
de glucagon i.m. o s.c., quien actúa en
pocos minutos y sus efectos cesan en una
hora, especialmente útil en las hipoglucemias de los diabéticos pero inefectivo en
las hipoglucemias por depleción de glucógeno como la inducida por el alcohol, en
las que se administrará primero 100 mg de
tiamina para prevenir una posible encefalopatía de Wernicke, y posteriomente se
administrará glucosa intravenosa.
En caso de hipoglucemias muy profundas
o que no se recupere con facilidad se
puede administrar 100mg de hidrocortisona intravenosa cada 6 horas. Si la clínica
neurológica persiste a los 30 minutos de
normalizarse la glucemia, debe pensarse
en otras alteraciones metabólicas o lesiones cerebrales, como el coma posthipoglucemia por edema cerebral, que precisa
tratamiento con manitol y dexametasona.
Tratamiento de la hipoglucemia
Ante la sospecha clínica o detección
de hipoglucemia en sangre capilar está
indicado iniciar tratamiento por el riesgo
que supone para la vida del paciente,
incluso si existen dudas ante la imposibilidad de realizar una glucemia capilar.
1. Tratamiento inmediato: cuando el
estado de conciencia permita al
paciente ingerir alimentos, y si la hipoglucemia no es muy intensa, pueden
emplearse por vía oral alimentos ricos
en hidratos de carbono de rápida
absorción, como zumos o galletas.
2. Tratamiento etiológico: Tras el tratamiento
sintomático y si se llega al diagnóstico
exacto, el tratamiento consistirá en la
corrección del proceso, en el caso particular que nos ocupa, la eliminación del fármaco causante. En la hipoglucemia del
diabético, el mejor tratamiento es prevenirla asegurando siempre una ingesta adecuada y evitando el exceso de dosificación.
Si la hipoglucemia es grave o existe
deterioro del nivel de conciencia
debe emplearse la vía intravenosa,
14
4.2.-Factores de riesgo de hipoglucemias.
Pacientes diabéticos.
Generalmente las hipoglucemias se producen en pacientes diabéticos, entre los cuales existen diversos factores de riesgos que
deben ser conocidos para evitar en la medida
de lo posible los acontecimientos de hipoglucemias, destacando:
• Historia anterior de hipoglucemia.
• Alteración en los mecanismos de contrarregulación, especialmente en casos de
diabetes tipo 1 de larga duración.
• Hipoglucemias inadvertidas.
• Terapia intensiva con insulina
• Errores de dosificación y de regulación del
tiempo de insulina e hipoglucemiantes orales.
• Edad avanzada.
• Olvido de comidas.
• Ejercicio.
• Enfermedades concomitantes: hepatopatía, nefropatía.
• Ingesta calórica reducida.
• Pérdida de peso reciente.
• Interacciones farmacológicas.
• Sensibilidad aumentada a la insulina: hipoadrenalismo, hipopituitarismo, estado
post-parto.
• Cambios en la preparación de insulina.
• Problemas psicológicos (por ejemplo:
sobredosis deliberada).
En el caso de niños se han observado como
factores de riesgo de importancia: niveles más
bajos de hemoglobina glicosilada, menor edad
del paciente, duración de la diabetes, dosis de
insulina, múltiples inyecciones diarias de ésta y
cuadros previos de hipoglucemia.
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4.3.-Hipoglucemiantes hormonales
Insulina
La insulina es la única hormona conocida que disminuye directamente la glucemia, favoreciendo la captación de la glucosa y su utilización, bien por glucólisis o
por estimulación de la glucogenosíntesis.
Inhibe la gluconeogénesis hepática.
El tratamiento con insulina es la
causa más frecuente de hipoglucemia
en la práctica clínica. Los desajustes en
la ingesta alimenticia, ejercicio e inyección de insulina, el aumento de la sensibilidad a ésta, (como en hipopituitarismo
e hipoadrenalismo), la ingesta de alcohol y la reducción del aclaramiento de
insulina por una insuficiencia renal progresiva, explican la mayoría de los episodios de hipoglucemia grave. Por otra
parte, una historia de hipoglucemia
intensa y diabetes mellitus tipo 1 de
larga evolución, son factores de riesgo
de hipoglucemia grave.
La hipoglucemia “yatrógena” en la
diabetes mellitus tipo 1 es el resultado
de un desequilibrio entre un exceso de
insulina terapéutica, y los mecanismos
contrarreguladores, como puede ser
una alteración de la respuesta al glucagón así como una reducción en la
advertencia de la hipoglucemia, debida
a una disminución en el nivel de glucemia capaz de activar la respuesta simpático-adrenal a la hipoglucemia.
En pacientes con hipoglucemias “inad-
vertidas”, las respuestas contrarreguladoras aparecen a glucemias significativamente inferiores que en pacientes que
advierten la hipoglucemia, y con un predominio de los síntomas neuroglucopénicos.
Por otra parte, la mejoría en la percepción
de la hipoglucemia no siempre se acompaña de una recuperación de las respuestas contrarreguladoras, lo que sugiere que
estos procesos están disociados.
glucosa. Los fármacos hepatotóxicos pueden
producir hipoglucemia a través de toxicidad
directa, aunque hay una pobre correlación
entre el grado de afectación del hígado y la
susceptibilidad a la hipoglucemia. Los
pacientes con fallo renal están predispuestos
a padecer hipoglucemia por varios mecanismos: nutrición pobre y baja en calorías, glucólisis y gluconeogénesis dañada, producción reducida de precursores de substratos
gluconeogénicos (por ejemplo la alanina),
defecto en la secreción hormonal reguladora,
y un aclaramiento reducido de la insulina
también pueden implicar un mayor riesgo de
hipoglucemia. Los pacientes con alteraciones
en el aclaramiento de los fármacos, alteración de la farmacocinética y en la unión a proteínas plasmáticas también tienen un mayor
riesgo de padecer hipoglucemia.
Las hipoglucemias inadvertidas también se asocian con la terapia intensiva
con insulina. En estos pacientes los
mecanismos contrarreguladores pueden
ponerse en marcha a glucemias inferiores
a 2,5 mmol/L (45 mg/L), siendo la recuperación inadecuada debido a una respuesta insuficiente del glucagón, liberación de
adrenalina retrasada y gluconeogénesis
suprimida, así como un predominio de los
síntomas neuroglucopénicos.
La insulina, las sulfonilureas y el alcohol
son los causantes de la mayoría de los casos
de hipoglucemia inducida por fármacos. La
combinación de un antidiabético oral o insulina, y alcohol explica la mayoría de las
muertes debidas a una hipoglucemia. El
envenenamiento con salicilatos es la causa
más importante de hipoglucemia en los primeros dos años de vida, mientras que el
alcohol sólo predomina en los siguientes
ocho años. Entre los once años y los cincuenta, la insulina y los antidiabéticos orales
solos o mezclados con alcohol son la causa
mayoritaria de hipoglucemia, alguna de las
cuales puede ser debida a una sobredosis
intencionada. A partir de los sesenta años la
terapia con sulfonilureas es la causa más
importante de hipoglucemia.
4.4.- Hipoglucemiantes farmacológicos
La hipoglucemia inducida por fármacos puede deberse a la farmacoterapia
usada en pacientes diabéticos, sobredosis deliberada o accidental, interacciones farmacológicas, uso inadecuado o
incorrecta dispensación, y hepatotoxicidad o nefrotoxicidad inducida por fármacos. El hígado y los riñones son órganos
importantes tanto para el metabolismo
de la glucosa como para el metabolismo
y eliminación del fármaco. En el hígado
se realiza los procesos de glucogénesis,
glucogenólisis, y la gluconeogénesis,
importantes para la homeostasis de la
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Antidiabéticos orales
Hipoglucemiantes (sulfonilureas y meglitinidas)
Estimulan el cierre de los canales de potasio ATP dependientes de las células beta
pancreáticas produciendo liberación de insulina. Pueden inhibir la producción de glucosa
hepática al producirse liberación incontrolada
de insulina a glucemias bajas.
La hipoglucemia es el efecto adverso más
común y peligroso asociado a la terapia con
sulfonilureas. La incidencia de hipoglucemias
graves es de 1,9-2,5 episodios por 100
pacientes-año en diabéticos tipo 1. El número de diabéticos tipo 2 es mucho mayor que
el de tipo 1, por lo que el impacto de hipoglucemia yatrogénica, en aquellos casos, es
enorme. En un estudio, el 20% de los pacientes tratados con sulfonilureas presentó al
menos un episodio de hipoglucemia en los 6
meses anteriores al mismo y un 6% presentaba episodios mensuales. Los pacientes
generalmente eran ancianos con percepción
alterada y desconocimiento de los efectos
producidos por la hipoglucemia.
Estos casos de hipoglucemia se asocian
con una alta morbilidad, con daños neurológicos permanentes que aparecen en el 5%
de los casos y una mortalidad del 10%.
Todas las sulfonilureas pueden producir
hipoglucemia, pero es más frecuente con
clorpropamida y glibenclamida. Los índices
de hospitalización tras hipoglucemia son de
5,8 por 1000 personas/año con clorpropamida, 16 por 1000 personas/año para glibencla17
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mida frente al 9,1 personas/año con
insulina. Los efectos hipoglucémicos de
la glibenclamida, incluso a dosis bajas,
podrían deberse a la acción de un metabolito activo o a la acumulación del fármaco en los islotes pancreáticos.
Las sulfonilureas de acción corta, gliclazida y glipizida, parecen tener un
menor riesgo.
Asimismo, las sulfonilureas son las
responsables de la mayoría de los casos
de hipoglucemias en pacientes no diabéticos, generalmente por errores de
prescripción o dispensación.
La repaglinida, del grupo de las meglitinidas, al igual que las sulfonilureas, incrementa la liberación de insulina. Puede producir hipoglucemia, aunque con menor
incidencia que las sulfonilureas.
Antihiperglucémicos (biguanidas,
inhibidor de la alfa glucosidasa)
Reducen los niveles de glucemia
durante las fases de hiperglucemia pero
no lo hacen en euglucemia, e inhiben la
producción hepática de glucosa.
Pertenecen a este grupo las biguanidas:
buformina, metformina y fenformina, aunque solamente la metformina se encuentra comercializada en nuestro país.
Otros fármacos encuadrados en este
grupo son los inhibidores de la alfa-glucosidasa intestinal, representados en
nuestro país por la acarbosa y miglitol,
que reducen la formación de glucosa a
partir de la sacarosa y de los oligosacáridos que se producen en la hidrólisis
digestiva del almidón.
Analgésicos y antipiréticos
El mecanismo del efecto hipoglucemiante
del ácido acetil salicílico permanece incierto,
aunque parece debido al aumento de secreción de insulina con una reducción de la gluconeogénesis, relacionándolo con el efecto
de este grupo de fármacos sobre las prostaglandinas. Otros investigadores sugieren que
la hiperinsulinemia se debe a una resistencia
a la insulina y un aclaramiento disminuido de
ésta, o a la falta de cambios en la concentración plasmática de péptido C.
Los antihiperglucémicos en monoterapia raramente producen hipoglucemia
y neuroglucopenia, pero cuando se utilizan asociados a insulina o sulfonilureas
pueden aumentar los efectos hipoglucemiantes de éstos.
Tiazolidindionas
A este grupo pertenecen la rosiglitazona y pioglitazona. Su efecto farmacológico se debe a su actividad como agonista
selectivo de los receptores nucleares
PPAR-gamma (receptor gamma activado
por el proliferador de peroxisomas). La
unión a estos receptores produce la
expresión de genes que codifican proteínas que intervienen en la regulación del
metabolismo de la glucosa y de los lípidos, como los transportadores glut1 y
glut2, la lipoproteín-lipasa y otras.
Mejoran la sensibilidad de la insulina en
tejidos insulinodependientes, sin aumentar sus niveles, por lo que necesitan de la
presencia de la insulina para ser activa.
Raramente producen hipoglucemia en
monoterapia en adultos sanos, pero puede
potenciarse el efecto de los hipoglucemiantes en pacientes con diabetes mellitus,
especialmente en presencia de afectación
renal o hepática.
Efectos similares a los del ácido acetil
salicílico se han notificado con otros antiinflamatorios no esteroideos como indometacina (se cree que bloquea la producción de
glucosa en respuesta al glucagón), piroxicam e ibuprofeno.
Ejercen un efecto sinérgico con las
sulfonilureas y con las biguanidas.
Se notificó el caso de un anciano que
desarrolló una intoxicación grave de salicilatos debido a la absorción a través de piel
dañada de una preparación tópica de ácido
salicílico al 10%.
En monoterapia es infrecuente que
provoquen hipoglucemias, aunque
podría aparecer con mayor frecuencia
combinada con otros fármacos como
sulfonilureas o biguanidas.
La ingesta de una sobredosis de paracetamol puede producir tanto hiper como
hipoglucemia. Estos efectos podrían ser
debidos al daño hepático inducido por el
paracetamol.
18
Fármacos cardiovasculares
En la diabetes mellitas, resistencia a la insulina e hipertensión están estrechamente asociados. Varios fármacos utilizados en la terapia
cardiovascular como los betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), alfabloqueantes, algunos antiarrítmicos y algunos hipolipemiantes, tienen efectos en el metabolismo intermediario y su uso
puede producir tanto diabetes mellitus como
hipoglucemia en individuos susceptibles.
Beta bloqueantes
Debido a la complejidad de la acción de
los betabloqueantes en el metabolismo de los
carbohidratos, dependiendo de las circunstancias, pueden aparecer tanto hiperglucemia como hipoglucemia. Además, el bloqueo
beta puede retrasar la recuperación de la
hipoglucemia y enmascarar los síntomas
adrenérgicos propios de la misma.
La hipoglucemia se produce por potenciación de la acción de la insulina, incluyendo la
inhibición de la lipólisis periférica, inhibición
de la fosforilación hepática y el aumento de la
captación periférica de glucosa. Este efecto
puede potenciarse en presencia de enfermedad hepática o en situaciones donde hay
depleción de glucógeno o un aumento a la
sensibilidad a la insulina, tal como ejercicio o
ayuno. Los síntomas de hipoglucemia centinela como la taquicardia pueden afectarse por la
reducción de la actividad beta-simpática. Esto
es de gran importancia en pacientes con diabetes tipo 1 en los que los efectos hipoglucémicos producidos por el bloqueo beta pueden
ocurrir más frecuentemente.
19
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Los cardioselectivos o los que poseen
una actividad simpaticomimética intrínseca parecen tener menos problemas.
El uso de una dosis única de 30 mg
intravenosa de labetalol, veinte minutos
antes de una intervención de cesárea
en una embarazada de 35 semanas de
gestación con hipertensión severa en el
embarazo, se asoció con hipotensión,
hipoglucemia y bradicardia en gemelos
prematuros.
Inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA) y alfa bloqueantes
Los IECA mejoran la resistencia a la
insulina y el control de la glucemia en
pacientes afectados, o no, de diabetes
mellitus, y pueden producir episodios de
hipoglucemia. Entre los pacientes tratados con un IECA existe un riesgo incrementado de admisión hospitalaria por
hipoglucemia con un odds ratio de 2,8
para pacientes que también recibían insulina, y del 4,1 para los que además del
IECA tomaban hipoglucemiantes orales.
El mecanismo por el cual los IECA
afectan el metabolismo de la glucosa es
incierto. Parece ser que la angiotensina
II tiene efectos diabetógenos. Sin
embargo se ha mostrado en estudios
recientes el incremento de insulina en
pacientes sanos y diabéticos tipo 2 debido a la angiotensina II. Por otro lado se
ha demostrado la acción metabólica de
este grupo farmacológico que al permitir
la acumulación de bradiquinina, se asocia a un aumento en la sensibilidad periférica a la insulina y una reducción en la
producción hepática de glucosa.
sibilidad a la insulina. La relevancia de estos
hallazgos todavía es desconocida. Existe un
caso publicado de hipoglucemia en relación
con la asociación de gemfibrozilo y glibenclamida.
Se conocen las interacciones entre el
sistema renina-angiotensina y el sistema
simpático-adrenal, y es posible que el
efecto de la inhibición de la ECA en el
metabolismo de la glucosa pueda ser
mediado por cambios en otras hormonas. Se ha visto que el uso de IECA
puede atenuar el efecto de la adrenalina.
Inhibidores del parto: simpaticomiméticos
La utilización de simpaticomiméticos como
la ritodrina para detener el parto prematuro se
asocia con un aumento en la incidencia de
hipoglucemia hiperinsulinémica neonatal por el
efecto estimulante beta. También hay un caso
descrito en una madre con triple embarazo.
El efecto metabólico de las catecolaminas se ve también afectado por el
efecto beneficioso de los alfa-bloqueantes en cuanto a la sensibilidad a la insulina, el control de la glucemia y el metabolismo de los lípidos
Antiasmáticos: simpaticomimético
Se ha notificado un caso de hipoglucemia
en un niño 16 horas después de una sobredosis de salbutamol. Posiblemente por un
aumento en la secreción de insulina.
Inhibidores de la hormona del crecimiento
El octreótido es un análogo de la somatostatina de mayor vida media capaz de suprimir
la secreción de glucagón y GH durante hipoglucemias inducidas por insulina. Se han
descrito reacciones hipoglucémicas cuando
ha sido utilizado en el tratamiento del insulinoma, acromegalia y tumores carcinoides
metastásicos. Esto puede deberse a los efectos inhibitorios de la somatostatina en la liberación de hormonas contrarreguladoras y
sobre los polipéptidos intestinales, con la
consecuente reducción en la absorción de
glucosa. En el tratamiento de la acromegalia
se observó la supresión de la secreción de
insulina, lo que podía conducir a la hiperglucemia. Octreótido ha sido utilizado, con éxito,
en el tratamiento de la hipoglucemia hiperin-
Antiarrítmicos
La disopiramida, cibenzolina, antiarrítmicos de clase Ia, pueden producir
hipoglucemia sin supresión de la secreción de insulina y con respuestas contrarreguladoras inadecuadas. Esto
puede producirse en monoterapia o en
combinación con otros hipoglucemiantes. La alteración de la función renal,
edad avanzada y malnutrición son factores de riesgo añadidos.
Hipolipemiantes
En estudios experimentales los hipolipemiantes y fármacos que inhiben la formación de ácidos grasos libres, como el
acipimox, han demostrado mejorar la sen20
sulinémica que sigue a la sobredosis masiva
con sulfonilureas y durante el tratamiento de
la malaria con quinidina.
Muchos de los efectos de la GH son
mediados por la somatomedina C (IGF-I) que
también posee afinidad por los receptores de
insulina. La IGF-I recombinante humana ha
mostrado que reduce los niveles de glucosa
en plasma y la concentración de insulina en
individuos normales causando hipoglucemia.
Antipalúdicos
En la infección por Plasmodium falciparum
puede presentarse hipoglucemia por:
- La propia infestación inhibe la gluconeogénesis hepática.
- Consumo de glucosa por los parásitos.
- Efecto hiperinsulinémico de la quinina al
estimular las células beta pancreáticas.
Es más común en niños y mujeres embarazadas. También se han descrito casos con
el uso de cloroquina.
Leishmanicidas y tripanosomicidas
La pentamidina se utiliza en el tratamiento de la leishmaniasis, tripanosomiasis
y neumonía por Pneumocystis jiroveci. Es
tóxico para las células beta pancreáticas,
pudiendo causar pancreatitis hemorrágica
y un efecto bifásico en los niveles de glucemia: hipoglucemia grave por la liberación
aguda de insulina y la consiguiente hiperinsulinemia, seguida por hiperglucemia persistente debido a la destrucción de los islotes pancreáticos.
21
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La hipoglucemia es de presentación
súbita, en las primeras fases del tratamiento y puede ser recurrente y grave.
Ocurre en la mitad de los pacientes con
SIDA tratados por neumonía ocasionada por P. jiroveci. Es más probable que
ocurra cuando se produce acumulación
del fármaco por dosis altas y/o repetidas, en insuficiencia renal así como en
estados de shock e hipoxia.
Antibacterianos
El trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) puede producir hipoglucemia
en monoterapia a altas dosis como la
usada para el tratamiento de la neumonía por P. jiroveci o potenciando los efectos de las sulfonilureas. Parece tener un
efecto similar a las sulfonilureas estimulando la secreción de insulina.
Antipsicóticos
En los pocos casos descritos se especula que el efecto inhibitorio del litio sobre la
adenilciclasa (mimetiza la acción de la insulina) podría producir disminución de la producción de AMPc que media en las acciones de varias hormonas contrarreguladoras, produciéndose además hipoglucemia
por aumento de la captación de glucosa en
tejidos periféricos, disminución de la lipólisis
y de la producción de glucosa por el hígado.
Antidepresivos
Las fenotiazinas han causado hipoglucemia al combinarse con orfenadrina. También hay notificaciones de bromperidol, así como de algunos antidepre-
sivos tricíclicos (p.e. imipramina) que
incrementan la sensibilidad a la insulina.
Inhibidores de la monoaminooxidasa
(pueden estimular la liberación de insulina), inhibidores de la recaptación de
serotonina y fenilpiperazinas pueden
disminuir los niveles de glucemia.
Otros fármaco
• Selegilina: produjo hipoglucemia
acompañada de hiperinsulinemia en
una mujer de edad avanzada con
enfermedad de parkinson. Se cree
que fue debido a que la glucosa y la
selegilina son estereoquímicamente
complementarias.
• Halotano, enfluorano: hipoglucemia
asociada a daños hepáticos.
• Carbimazol: está implicado en la síntesis de autoanticuerpos antiinsulina,
causando hipoglucemia en pacientes
con síndrome de Hirata.
• Propoxifeno: produce hipoglucemia en
presencia de fallo renal.
• Estreptozocina: puede causar hipoglucemia severa como resultado de su
acción citolítica sobre las células del
páncreas.
5. - HIPERGLUCEMIA INDUCIDA POR
FÁRMACOS
5.1.-Etiología, manifestaciones clínicas y tratamiento de la hiperglucemia
inducida por fármacos.
Como ya se ha comentado anteriormente la hiperglucemia puede ser un
problema primario, como las urgencias
diabéticas, o secundaria. Unas glucemias superiores a 126 mg/dL en una muestra tomada en
ayuna y/o un valor de 200 mg/dL en una muestra tomada al son diagnósticos de diabetes.
El diagnóstico pasa por la hiperglucemia,
acidemia y cetonemia junto con un cuadro
compatible. La glucemia suele estar entre
400-800 mg/dL.
5.1.1.-Cetoacidosis diabéticas (CAD).
Es la causa más frecuente de urgencia diabética, presentándose de forma típica en
pacientes con diabetes mellitus tipo I. Se debe a
un déficit de insulina y un exceso de glucagón.
De persistir esta situación las hormonas contrarreguladoras se liberan, acelerando el catabolismo y, en particular la lipólisis, dando lugar a la
liberación plasmática de ácidos grasos libres,
que son metabolizados a cetonas en el hígado.
Cuando esto ocurre, se produce cetoacidosis.
Tratamiento
Las causas más frecuentes son un error de
administración de insulina o la aparición de una
infección intercurrente. Entre otros posibles
factores predisponentes está el tratamiento
con ciertos fármacos, entre los que destacan:
glucocorticoides, diazóxido, fenitoína, litio, diuréticos tiazídicos, clozapina y terbutalina.
La reposición de líquido será siempre con
suero salino isotónico, teniendo en consideración que la media de agua perdida puede
oscilar entre 5 y 10 litros. La administración
de insulina será tras instaurar la fluidoterapia
y la reposición de electrolítos, y se mantendrá
hasta el comienzo de la dieta oral.
La clínica muestra que sólo el 10% de los
pacientes con CAD están en coma con una
puntuación en la escala Glasgow de 9, pero
muchos de ellos están letárgicos. Algunos
pacientes pueden presentar alteraciones
neurológicas previas o de aparición simultanea a la cetoacidosis, como el ictus. La
taquipnea y la respiración de Kussmaul son
características, junto con el olor del aliento
debido a la acidosis y los cuerpos cetónicos.
5.1.2.-Coma hiperosmolar no cetósico
Constituye entre el 5-20% de todas las
urgencias endocrinológicas. Suele presentarse en personas de más de 50 años y, hasta
en un 50% de ellos, no se conocía previamente la diabetes. Es una entidad grave con
una mortalidad entre el 12-42%, condicionada más a las patologías asociadas que a la
propia situación metabólica.
Todos los pacientes presentan deshidratación e hipovolemia en un estado variable.
22
1.- Mantener la vía aérea, la respiración y la
circulación, y no preocuparse por administrar insulina.
2.- Reponer la volemia, reducir lentamente la
hiperglucemia y reemplazar las pérdidas
de agua.
3.- Medir frecuentemente el potasio, fosfato y
magnesio plasmáticos y corregir sus alteraciones.
Esta forma de coma hiperglucémico se
caracteriza por hiperglucemia grave, hiperosmolalidad y deshidratación en ausencia de
23
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cetosis de importancia. El letargo y confusión se desarrollan conforme la osmolalidad sérica excede 300 mosm/kg,
apareciendo el coma si la osmolalidad
excede 330 mosm/kg. La insuficiencia
renal o insuficiencia cardiaca congestiva
subyacente son comunes y la presencia
de cualquiera de éstas empeora el pronóstico. A menudo puede identificarse
un evento precipitante como neumonía,
enfermedad cerebrovascular, infarto
miocárdico, quemaduras o intervenciones quirúrgicas recientes. Ciertos fármacos como la fenitoína, diazóxido, glucocorticoides y diuréticos tiazídicos se
han implicado en su aparición, al igual
que procedimientos relacionados con la
administración de cargas de glucosa,
por ejemplo, la diálisis peritoneal.
En el caso particular de los diuréticos
el mecanismo es desconocido, aunque
el deterioro de la tolerancia a la glucosa
por hipopotasemia, con una deficiencia
relativa de insulina, son efectos adversos bien conocidos. Entre los diuréticos
implicados se encuentran los tiazídicos
como indapamida, metozalona y clortalidona, y también otros diuréticos del
asa como bumetanida y furosemida. El
vasodilatador diazóxido inhibe la secreción de insulina produciendo también
coma hiperosmolar no cetósico. Otros
fármacos relacionados son: fenitoína,
corticoides (dexametasona), ciclosporina, clordiazepóxido, olanzapina, clozapina, mianserina, quetiapina, metadona
y risperidona. Los betabloqueantes, en
uso concomitante con los diuréticos,
pueden llevar a una estimulación alfa,
sin oposición, sobre la gluconeogénesis
e inhibición de la insulina, que se traduce en hiperglucemia grave que podría
progresar a coma. También el glicerol
utilizado en el tratamiento del edema
cerebral y del glaucoma neovascular
agudo, se ha asociado a la patogénesis
de coma hiperosmolar no cetósico,
siempre en pacientes diabéticos y en
sobredosis.
hiperosmolaridad: disminución del estado de
conciencia en más del 50% de los pacientes,
variando el grado de afectación desde la bradipsiquia al coma. Los pacientes pueden
estar letárgicos, confusos o comatosos.
Tratamiento
Hay algunas diferencias en la administración de líquidos, insulina y electrólitos en este
trastorno, si se compara con la cetoacidosis
diabética. Es esencial la vigilancia cuidadosa
de la respuesta clínica y de los parámetros
de laboratorio del paciente.
El inicio del estado hiperglucémico,
hiperosmolar no cetósico, puede ser
insidioso, precedido en días o semanas
de síntomas de debilidad, poliuria y polidipsia. Es común el antecedente de
reducción en el consumo de líquidos. La
ausencia de las características tóxicas
de la cetoacidosis puede retardar la
identificación de este síndrome y, así,
retrasar el inicio del tratamiento hasta
que la deshidratación sea grave. Por el
retraso en el diagnóstico, el coma hiperglucémico, hiperosmolar no cetósico
causa hiperglucemia, hiperosmolalidad
y deshidratación más grave que en
pacientes con cetoacidosis diabética.
1.- Reposición de líquidos
Si hay colapso circulatorio, debe iniciarse el
tratamiento con líquidos con solución salina
isotónica. En todos los demás casos, es
preferible el tratamiento inicial con solución
salina hipotónica, porque estos pacientes
se encuentran en estado hiperosmolar, con
pérdida considerable de agua corporal y
exceso de solutos en el compartimento vascular. Pueden necesitarse hasta 4 o 6 L en
las primeras 8-10 h. Como el tratamiento
con insulina reducirá la glucosa plasmática
y, por tanto, la osmolalidad sérica, podría
ser necesario un cambio a solución salina
isotónica en algún momento durante el tratamiento, a fin de mantener una presión
sanguínea adecuada y una diuresis de, al
menos, 50 mL/h. Una vez que la glucosa
sanguínea alcanza cifras de 250 mg/dL,
deben cambiarse las soluciones sin glucosa por solución glucosada al 5% y cloruro
de sodio al 0.45% o al 0.9%. Cuando se
recupere el estado de alerta debe alentarse
al enfermo a beber líquidos.
La exploración física mostrará, entre
otros síntomas, nauseas, vómitos, distensión gástrica, poliuria, nicturia, polidípsia, pérdida de peso, debilidad, alteraciones visuales, calambres en las
extremidades inferiores. Las alteraciones neurológicas están en relación con
el grado y rapidez de instauración de la
24
2.-Sustitución de electrolitos
La hiperkalemia es mucho menos marcada y se pierde menor cantidad de potasio
durante la diuresis osmótica del coma
hiperglucémico hiperosmolar no cetósico
que en la cetoacidosis diabética. Sin
embargo, como el potasio sérico inicial por
lo general no está elevado, y debido a que
se reduce con rapidez conforme el tratamiento con insulina permite que la glucosa
y potasio entren a las células, se recomienda iniciar la sustitución de potasio de
manera más temprana que en los pacientes cetósicos: empezando por 10 mEq de
cloruro potásico con la reposición de líquidos si la concentración sérica inicial de
potasio no está elevada y el paciente está
orinando. En general se requiere la administración de un total de 300 mEq de potasio en las primeras 24-48 h y después continuar su administración por vía oral.
Puede administrarse fosfato intravenoso si
durante el tratamiento con insulina su nivel
en sangre se reduce por debajo de 1
mg/dL. Si el paciente está consciente y es
cooperador, la reposición de potasio y fosfato pueden administrarse por vía oral.
3.-Tratamiento con insulina
Se ha recomendado su aplicación en
bajas dosis, con el objetivo de lograr disminuir la glucemia de forma lenta y con
ello evitar la presentación de graves complicaciones.
5.1.3.-Hiperglucemias secundarias
En el paciente crítico la causa más frecuente de hiperglucemia es la respuesta hor25
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monal al estrés, aunque algunos fármacos han sido descritos: salicilatos, diuréticos, corticoides y catecolaminas, además de la nutrición parenteral.
Ante estas urgencias en pacientes
críticos la primera medida debe ser el
tratamiento con insulina y la supresión
del fármaco potencialmente hiperglucemiante. Los antidiabéticos orales no
deben emplearse. La insulina se administrará en un regimen de infusión continua y con determinaciones frecuentes de la glucemia para ajustar la velocidad de infusión. El uso de bolos
intermitentes mediante pautas deslizantes no se recomienda, por el comportamiento errático de la glucemia, y
pueden originarse alteraciones del
volumen extracelular y de los electrolitos. La insulina se mantendrá hasta
que la hiperglucemia quede totalmente
controlada.
5.2.-Hiperglucemiantes farmacológicos
Antiulcerosos
Con cimetidina se ha descrito deterioro en los niveles de glucosa y coma
hiperosmolar no cetósico después de la
administración intravenosa.
Antiagregantes plaquetarios
Epoprostenol es un antiagregante
plaquetario cuya incidencia de hiperglucemia como efecto adverso es del 1-9%.
El mecanismo de acción es desconocido.
Fármacos cardiovasculares
Varios estudios a gran escala han
demostrado que el tratamiento con
agentes antihipertensivos está asociado
a un incremento del riesgo de la intolerancia a la glucosa. Esto puede ser en
parte debido a la estrecha asociación
entre la intolerancia a la glucosa y la
hipertensión. Por lo tanto, el uso de
agentes antihipertensivos, tales como
diuréticos y beta bloqueantes, puede
desenmascarar diabetes en sujetos predispuestos o empeorar el control de la
glucemia en pacientes diabéticos. Con
la excepción de los diuréticos tipo tiazidas, el riesgo de alterar la glucemia está
relacionado con el número de agentes
antihipertensivos usados y con la dosis
más que con cada agente por separado.
reversible y no tiene una aparición inmediata.
De los tiazídicos, clortalidona es el que con
más probabilidad produce hipokalemia e indapamida es el que menos induce anormalidades en el metabolismo de la glucosa. La intolerancia a la glucosa es más infrecuente con
diuréticos del asa, aunque se ha descrito que
la furosemida puede causar intolerancia a la
glucosa en algún pacientes por disminución
de la secreción de insulina, posiblemente por
incrementar la síntesis de prostaglandina E.
Los diuréticos ahorradores de potasio,
tales como la espironolactona o triamtereno,
tienen un efecto mínimo sobre la tolerancia a
la glucosa.
Beta bloqueantes
La tolerancia a la glucosa normalmente no
se ve afectada por los beta bloqueantes en
sujetos normales, aunque si se ha observado
en pacientes con diabetes tipo 2 debido a la
inhibición de la liberación de insulina. El efecto adverso tiene más probabilidad de producirse cuando se combina en tratamiento con
diuréticos, pudiendo llegar a ser ocasionalmente grave. Estos medicamentos deberían
ser usados con precaución en pacientes diabéticos o en sujetos con riesgo de desarrollar
intolerancia a la glucosa como los pacientes
obesos. Es importante también hacer constar
que los beta bloqueantes también pueden
producir hipoglucemia, sugiriéndose que los
beta bloqueantes tienen efectos variables
respecto a la sensibilidad a la insulina. Así,
carvedilol, con actividad alfa y beta bloqueante puede tener efectos favorables en cuanto a
Diuréticos
El efecto adverso de los diuréticos
sobre el metabolismo de la glucosa ha
sido vinculado a la reducción de los
niveles de potasio, lo que se correlaciona con la reducción de la secreción de
insulina y con el consiguiente aumento
de la producción de glucosa por parte
del hígado. La hipokalemia se da en el
30%, y la intolerancia a la glucosa se
desarrolla en el 3% de los pacientes tratados con diuréticos. Este efecto adverso en el metabolismo de la glucosa es
dosis dependiente y puede ser evitado
con dosis más baja, con un tratamiento
concomitante con antikaliuréticos (ahorradores de potasio) o aportando suplementos de este ión. Es normalmente
26
la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la
insulina, si se compara con el metoprolol, o
atenolol, posiblemente se puede explicar porque el efecto alfa bloqueante hace que se
aumente el flujo de sangre periférica y eso
facilita el consumo de glucosa por el músculo esquelético.
Bloqueantes de los canales de calcio
El metabolismo del calcio intracelular está
implicado en la regulación de la secreción de
insulina. De hecho los bloqueantes de canales de calcio se han usado como tratamiento
para el insulinoma. El efecto de los bloqueantes de calcio sobre la regulación de glucosa
es controvertido y varía según el fármaco.
El efecto es dosis dependiente, tal que a
dosis estándares se asocian con efectos neutros sobre el metabolismo de la glucosa tanto
en sujetos normales como en diabéticos. Es
de interés resaltar que se han informado
casos de hiperglucemia intensa en sobredosis con nicardipino, nifedipino y verapamilo.
Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina
Se han descrito casos tanto de hiperglucemia como de hipoglucemia como reacción
adversa raramente frecuentes, aunque tiene
más incidencia la hipoglucemia. Se desconoce el mecanismo.
Diazóxido
El uso de este fármaco en periodos de tratamiento corto para la hipertensión grave ha sido
asociado con hiperglucemia y coma hiperosmolar no cetósico. La inhibición directa de la
27
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secreción de insulina puede ser el primer
mecanismo responsable de este efecto,
de hecho, pacientes con insulinoma han
sido tratados previamente con este fármaco. Otros mecanismos implicados incluyen
la estimulación directa de la producción de
glucosa a nivel hepático, incremento de la
secreción de epinefrina, la reducción de la
sensibilidad a la insulina, y el aumento en
el aclaramiento de insulina.
Minoxidilo
Antihipertensivo y vasodilatador periférico que ha mostrado aumentar los
valores de la glucosa en pacientes diabéticos.
Amiodarona
Aunque se ha informado de un caso
de hiperglucemia e hipertrigliceridemia
consecuente al uso de amiodarona, no
se observó efecto adverso en el metabolismo hidrocarbonado en 10 pacientes no diabéticos tratados con amiodarona durante 10 meses.
glucosa en sangre con una incidencia
menor del 0,01%. No se conoce el
mecanismo.
dratos son controvertidos y complejos. Las
variaciones que se producen durante el ciclo
menstrual y el embarazo pueden modificar la
tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la
insulina. Los estrógenos naturales pueden
mejorar la tolerancia a la glucosa y aumentar
los lugares de unión de la insulina en los adipocitos y hepatocitos. La progesterona produce efectos similares en ausencia de estrógenos, pero presenta efectos antagonistas a
los anteriores cuando se dan en combinación
con ellos, ya que pueden reducir el número y
la afinidad de la unión de la insulina a la
superficie de los receptores de las membranas celulares. El efecto es dosis dependiente
y contribuyen las dosis y el tipo de esteroide
que sea. El grupo de los progestágenos es el
que con más frecuencia produce problemas
en el metabolismo de los carbohidratos, y
dentro de él, norgestrel es el más hiperglucemiante y noretidrona el que menos.
Corticoesteroides sistémicos
Los problemas en el metabolismo de
los carbohidratos se observan rápidamente en pacientes que toman altas
dosis de esteroides, o en pacientes con
daño hepático por el retardo en el metabolismo del esteroide a glucurónido. Los
efectos de los glucocorticoides en el
metabolismo de la glucosa son dosis
dependiente y con más frecuencia aparecen en tratamientos sistémicos. Los
glucocorticoides inducen hiperglucemia
por estimular las células alfa del páncreas, lo que conduce a una hiperglucagonemia. La tercera generación de glucocorticoides tales como el deflazacort,
parecen tener menos efectos adversos
sobre el metabolismo. Los mineralocorticoides no influyen directamente sobre
el metabolismo de la glucosa, pero la
hipokalemia a ellos asociada reduce la
secreción de insulina.
Doconexento/ icosapento
Los ácidos grasos omega 3 a dosis
altas pueden aumentar discretamente la
glucemia en pacientes diabéticos, aunque no tiene ningún efecto sobre la
hemoglobina glucosilada, lo que indica
que dosis altas de omega 3 no empeoran el control metabólico de la diabetes.
Hormonas y derivados: progestágenos.
El acetato de megestrol posee propiedades de tipo glucocorticoide que
pueden dar lugar a hiperglucemia o diabetes en pacientes con VIH tratados por
caquexia.
Antiacnéicos sistémicos
Isotretinoina
Se han descrito casos de aumento de
Anticonceptivos orales
Los efectos de las hormonas sexuales sobre el metabolismo de los carbohi-
Somatotropina
En niños tratados con somatotropina se ha
puesto de manifiesto la mayor incidencia de
diabetes mellitus tipo 2, comparado con lo
observado con niños no tratados. Se ha
especulado que el tratamiento con somatotropina podría desencadenar el inicio de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes predispuestos. En algunos casos la intolerancia a la
glucosa y la diabetes mellitus no revierten al
retirar la somatotropina.
Inhibidores de la hormona del crecimiento
Somatostatina
Es preciso monitorizar la glucemia a los
tratados con este fármaco, puesto que puede
28
interferir en la secreción de la insulina y del
glucagón. Inicialmente puede provocar hipoglucemia de forma pasajera, y al cabo de 2-3
horas hiperglucemia.
Octreótido y lanreótido
Son fármacos análogos de la hormona
inhibidora de la hormona del crecimiento o
somatostatina. Puede desarrollarse hipoglucemia especialmente en pacientes con insulinomas, pero también existe el riesgo de
hiperglucemia o deterioro de la tolerancia a la
glucosa postprandial y con menor frecuencia
hiperglucemia persistente tras la administración crónica.
Hormona adrenocorticotropa (ACTH):
análogos.
Tetracosáctido
Hormona síntetica polipeptídica, con propiedades similares a la ACTH. Por tratarse de
estructura corticoidea puede producir intolerancia a la glucosa con una frecuencia que
oscila entre un 1-9%.
Antibacterianos
Dapsona
Han mostrado poder causar hiperglucemias; su mecanismo es aún hoy día desconocido.
Isoniazida
Antituberculoso que puede producir hiperglucemia como síntoma de sobredosificación. En un grupo de 50 pacientes que lo recibían, 3 desarrollaron glucosuria, y 2 de ellos
presentaron carácterísticas clásicas de una
verdadera diabetes. La sintomatología desa29
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parecía al suprimir el fármaco. No existía diabetes anterior en ninguno de los 3
casos.
Rifampicina
Antituberculoso que puede producir
hiperglucemia como efecto adverso. Se
ha visto que hay una fase temprana de
hiperglucemia en el tratamiento con este
fármaco, asociada con incremento de la
secreción del péptido C, cuando se
administra glucosa oral. Esto desaparece completamente cuando se acaba el
tratamiento con rifampicina. En cambio
la tolerancia de la glucosa intravenosa
ha sido normal en el mismo tipo de
pacientes, lo que puede sugerir que la
rifampicina, aumenta la absorción intestinal de glucosa.
este último fármaco puede ser indicativo
de pancreatitis.
Antineoplásicos
Asparraginasa
Fármaco anticanceroso al que se le atribuyen eventos de hiperglucemia y clínica de
diabetes. Se han identificado los factores de
riesgo de hiperglucemia en niños con este
tratamiento. La historia familiar, la obesidad y
el síndrome de Down incrementan el riesgo.
Inmunosupresores selectivos.
Tacrolimus y micofenolato de mofetilo
Se considera que estos fármacos inmunodepresores tienen efecto diabetógeno, encontrándose dentro de las reacciones adversas más frecuentes de este
grupo de fármacos, entre el 8 y el 12%.
Así se deben monitorizar los niveles de
glucosa en sangre y se recomienda la
reducción paulatina de las dosis de corticosteroides.
Antivirales
Inhibidores de la proteasa
Entre el 3 y el 17% de los tratados tienen como efecto adverso la hiperglucemia con o sin diabetes mellitus. Se ha
observado hiperglucemia y comienzo o
empeoramiento de la diabetes mellitus
en pacientes tratados con estos fármacos, recomendándose controles periódicos. No se conoce el mecanismo.
Ciclosporina
Existen evidencias que indican que
a dosis elevadas este fármaco puede
producir disminución de la producción
de insulina, alteración de la tolerancia
a la glucosa y manifestación esporádica de diabetes mellitus. Se desarrolla
intolerancia a la glucosa en aproximadamente el 11% de los pacientes tratados, aunque hay que tener en cuenta
que es difícil a veces identificar si el
efecto hiperglucemiante es por este
fármaco o por el tratamiento concomitante de corticoides que suelen llevar
estos pacientes.
Inhibidores de la transcriptasa inversa
Se ha observado un aumento de los
niveles de glucosa sangre. La emtricitabina sería la que menos produciría este
efecto, mientras que la didanosina
puede ocasionar tanto hipo como hiperglucemia. El efecto hiperglucemiante de
Interferon
Peginterferón alfa 2a
Agente inmunomodulador. Está recogido que puede aparecer tanto parámetros indicativos de hipo como hiperglucemia en las analíticas de laboratorio de
los pacientes. De mecanismo incierto.
Ciclofosfamida
Antineoplásico derivado del grupo de las mostazas nitrogenadas. Se ha observado desarrollo
de diabetes mellitus en 3 mujeres que eran tratadas con este fármaco para el cáncer de mama.
Capecitabina
Antimetabolito derivado de la pirimidina
con una incidencia del 6% de hiperglucemia.
No se conoce el mecanismo.
Ibritumomab, tiuxetan y rituximab
Anticuerpos monoclonales que pueden
producir como efecto adverso hiperglucemia.
Se desconoce el mecanismo.
Pentostatina
Anticanceroso que puede producir como
reacción adversa ocasional hiperglucemia.
Trióxido arsénico
Uno de los efectos adversos más frecuentes de este fármaco es la hiperglucemia. No
se conoce el mecanismo.
Bortezomib
Citostático que puede producir tanto hiperglucemia como hipoglucemia con una frecuencia entre 1%-10%
30
Miorelajantes de acción central
Baclofeno
Es un relajante de acción central del cual
se ha descrito algún caso de cambio en la
glucemia, por lo que puede producir tanto
hiper como hipoglucemia.
Antipsicóticos
Estos fármacos tienen una diferente afinidad por los receptores de la serotonina y la
dopamina, de ahí su perfil de reacciones
adversas. Los datos indican que los pacientes diagnosticados de esquizofrenia tienen
una prevalencia mayor de tener diabetes
mellitus, si lo comparamos con la población
general. Además la ganancia de peso de
estos pacientes con la medicación hace
suponer que el incremento en el tejido adiposo hace aumentar la resistencia a la insulina.
Otro de los mecanismos es a través de una
inhibición directa de las células beta pancreáticas vía receptor 5HT1A, el cual disminuye
la secreción de insulina. Se recomiendan
controles periódicos de glucemia, considerándose que la aparición de diabetes es
mayor con clozapina y olanzapina, intermedia con risperidona y quetiapina y menor con
aripiprazol y ziprasidona.
En el caso del litio se ha observado un
aumento de la glucosa en sangre a los 30
minutos de su administración. La obesidad es
un factor contribuyente al desarrollo de diabetes mellitus en enfermos tratados con litio en
periodos prolongados. Ha sido propuesto
como posible mecanismo una deplección de
volumen extracelular con excesiva reabsorción
de glucosa por parte de los túbulos renales.
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Antiepilépticos
Fenitoína
El mecanismo de la acción hiperglucemiante de la fenitoína podría ser a través
de una acción directa sobre el hipotálamo,
estimulando así la pituitaria y la corteza
adrenal, o por producir una alteración de
la respuesta de la insulina a la glucosa,
causando una relativa hipoinsulinemia.
Puede provocar una hiperglucemia reversible a dosis tóxicas, pero no parece producir efectos a largo plazo sobre la tolerancia a la glucosa cuando se utiliza a
dosis terapéuticas. Paradójicamente se ha
descrito que la fenitoína mejora la resistencia a la insulina en algunos pacientes.
Antiparkinsonianos
L-dopa
En tratamientos cortos, se puede producir inhibición de la liberación de insulina, sin embargo, en tratamientos prolongados no se ha visto modificación.
Leishmanicidas y tripanosomicidas
Pentamidina
El mecanismo ya se comentó en el
apartado anterior. Parece ser que la pentamidina isotionato es menos tóxica para
el páncreas que la pentamidina mesilato.
Antiasmáticos
Agonistas beta adrenérgicos (simpaticomiméticos)
La estimulación beta 2 adrenérgica
puede aumentar los valores en plasma de
glucosa si se aumenta la glucogenolisis y
lipólisis, a pesar de la secreción de insuli-
na. La infusión intravenosa de salbutamol
puede provocar en sujetos diabéticos un
aumento mayor de la concentración de
glucosa en plasma, cetonas y glicerol que
en sujetos no diabéticos. Cuando se administran dosis bajas de salbutamol intravenoso a sujetos voluntarios sanos, no hay
un aumento significativo de la concentración de glucosa en plasma. Sin embargo,
con dosis altas, la acción hiperglucemiante del salbutamol predomina, dando lugar
a una relativa insulopenia e intolerancia a
la glucosa. Se ha observado un efecto
hiperglucemiante en niños asmáticos tratados con dosis altas de salbutamol en
asociación con preparados para la tos y
soluciones de anestésicos locales.
La combinación de alguno de los
agonistas beta adrenérgicos con betametasona o dexametasona produce
incremento significativo en el riesgo de
hiperglucemia y cetosis.
Inhibidores del parto: simpaticomiméticos
Ritodrina
Como cualquier agonista beta 2, la ritodrina,
puede causar hipopotasemia e hiperglucemia.
Se han dado casos de cetoacidosis en gestantes diabéticas. De hecho se ha visto que el
requerimiento diario de insulina en la mujer
embarazada, aumentó en una media del 18%
cuando se administró ritodrina, y en un 44%
cuando se administró ritodrina con un corticoide. Hay descritos 2 casos de cetoacidosis inducida por ritodrina en mujeres diabéticas para
retrasar el parto. En cuanto al feto se refiere
presenta un efecto paradójico, pudiendo producir tanto hiperglucemia como hipoglucemia.
comprobado que el antidiabético oral fenformina, fármaco fuera del mercado, causaba acidosis láctica en algunos diabéticos. En enfermos sin complicaciones, la frecuencia de acidosis láctica por fenformina es muy pequeña,
pero suele aparecer cuando hay otros trastornos predisponentes. El mecanismo de la acidosis láctica por fenformina probablemente se
relaciona con una alteración de la membrana
mitocondrial, que deteriora el transporte de los
equivalentes reductores en este sitio y en consecuencia inhibe la gluconeogénesis en el
hígado y el riñón, lo que disminuye la utilización
del lactato y causa su acumulación. La mortalidad por este trastorno es del 50 al 60 %.
Otros fármacos
Los medios de contraste paramagnéticos
(ácido gadoxetico y gadofosveset), cafeína,
cocaína, malatión y los compuestos organofosforados pueden dar lugar a reacciones de
hiperglucemia.
Otras posibles causas fármacológicas son:
grandes dosis de salicilatos, el uso de catecolaminas (la epinefrina se ha asociado a la acidosis
láctica por incrementar la glucólisis hepática),
los análogos nucleosídicos inhibidores de la
transcriptasa inversa del virus de inmunodeficiencia humana, el ácido nalidíxico, las tetraciclinas caducadas (se degrada a productos tóxicos
que pueden producir un cuadro similar al síndrome de Fanconi); nitroprusiato sódico intravenoso, lactulosa y papaverina. Casos anecdóticos de acidosis láctica han aparecido con isoniazida, propilenglicol, paracetamol y teofilina.
6.- ACIDOSIS LÁCTICA.
Es una afectación potencialmente mortal
causada por un exceso de lactato en sangre
y un pH sanguíneo demasiado bajo. Es una
alteración metabólica asociada a numerosos
fármacos que afectan a la función mitocondrial, y por tanto afectan incrementando la
glucolisis anaerobia.
Teofilina
La actividad de la teofilina está relacionada con la inhibición de la enzima fosfodiesterasa, produciendo un aumento del
AMPc. En sobredosis se produce un
aumento de la actividad adrenérgica y disminución en plasma de potasio dosis
dependiente, lo que conlleva a una tendencia a la hiperglucemia. Las alteraciones
en los niveles de glucosa y potasio van con
frecuencia paralelos a las concentraciones
de adrenalina en plasma. Se ha recomendado controlar la glucosa plasmática en
niños prematuros tratados con teofilina.
La causa más frecuente de acidosis láctica
es la hipoxia tisular, no obstante, puede aparecer como complicación de una diabetes mellitus, en enfermedades neoplásicas, o incluso
debidas a fármacos como el caso de las biguanidas, posiblemente el más conocido. Se ha
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En cuanto a la nutrición parenteral, la fructosa, el sorbitol y el xilitol en soluciones
parenterales pueden provocar acidosis láctica si se administran en grandes cantidades.
Estos compuestos no necesitan insulina para
metabolizarse y en consecuencia se administran a pacientes muy graves que pueden ser
insulinorresistentes.
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7. ANEXOS
Anexo I. Fármacos hipoglucemiantes
Fármacos
Fármacos
Mecanismo
Observaciones
Disminuye la glucemia sanguínea, favoreciendo la captación de la glucosa y su utilización, bien por glucólisis o
por estimulación de la glucogenosíntesis. Inhibe la gluconeogénesis hepática.
Tanto la insulina como las sulfonilureas y las meglitinidas son
hipoglucemiantes pudiendo producir hipoglucemias en monoterapia.
HIPOGLUCEMIANTE
HORMONAL
Insulina.
ANTIDIABÉTICOS ORALES
Sulfonilureas: clorpropamida, glibenclamida, gliclazida, glimepirida,
glipentida, glipizida, gliquidona, glisentida, tolazamida, tolbutamida.
Aumento de la secreción de insulina.
Podría aumentarse la actividad hipoglucemiante por las
siguientes interacciones:
1.-Incrementar la fracción libre de fármaco al desplazar
a éste de su unión a proteínas plasmáticas: fibratos,
salicilatos, fenilbutazona.
2.-Inhibición de su biotransfomación hepática: dicumarinas, antihistamínicos anti-H2, cimetidina, fenilbutazona.
3.-Reducción de su excreción urinaria: salicilatos, alopurinol y probenecid.
4.-Interacción farmacodinámica: etanol, salicilatos, beta
bloqueantes.
Beta antagonistas: acebutolol
atenolol, betaxolol, bisoprolol, carvedilol, labetalol, metoprolol,
oxprenolol, propranolol, sotalol,
timolol (vía tópica ocular).
Disminución de las respuestas contrarreguladoras.
También pueden producir hiperglucemia. Los cardioselectivos con ISA
alta, dan menos problemas.
IECA: benazepril, captopril, cilazapril, delapril, enalapril, espirapril,
imidapril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, trandolapril, zofenopril.
Desconocido, se cree que disminuyen las respuestas contrarreguladoras.
Hay estudios en los que se ha
registrado posible potenciación de
la acción y/o toxicidad de la insulina
con riesgo de manifestaciones de
hipoglucemia.
Antiarrítmicos clase IA:
disoporamida, cibenzolina.
Aumento de la secreción de insulina en ambos.
Pueden producirla en monoterapia o
en asociación con hipogluceminantes.
Fibrato: gemfibrozilo.
Desconocido.
Ritodrina
Su empleo se asocia con una mayor incidencia de hiperinsulinemia
con una estimulación de la secreción de insulina.
Hay algún estudio en el que se ha
registrado posible potenciación de la
acción y/o toxicidad de la insulina.
Podría aumentar la secreción de insulina.
Hipoglucemia hiperinsulinémica.
Un caso de sobredosis.
ANTIASMÁTICOS:
SIMPATICOMIMÉTICOS
Algún caso anecdótico de hiperglucemia. Los antihiperglucémicos raramente producen hipoglucemia en monoterapia. Si se asocian a insulina o sulfonilureas
pueden facilitar su efecto hipoglucemiante.
Regulación del metabolismo de la glucosa. Aumento de
la sensibilidad a la insulina.
La pioglitazona se metaboliza intensamente en el hígado
por reacciones de hidroxilación catalizadas por las isoformas CYP2C8 y CYP3A4 del citocromo P450, y en
menor medida por CYP1A1, rosiglitazona por la isoforma CYP2C8 del citocromo P450, y en menor medida
por CYP2C9. Cualquier fármaco que interaccione con
dichas isoenzimas podría modificar los niveles de las tiazolidindionas.
Raramente producen hipoglucemia en monoterapia. Pueden
potenciar los efectos de los hipoglucemiantes.
Meglitinidas: nateglinida,
repaglinida.
Aumento de la secreción de insulina.
No producen hipoglucemia en
monoterapia, pero su asociación
con otros agentes hipoglucemiantes aumenta el riesgo de que se
produzca.
Inhibidores alfa glucosidasa:
acarbosa, miglitol.
Inhiben hidrólisis digestiva de la sacarosa.
No producen hipoglucemia en
monoterapia. Su asociación con
otros antidiabéticos potencian
este riesgo.
Tiazolidindionas: pioglitazona
Rosiglitazona.
Observaciones
INHIBIDORES DEL PARTO:
SIMPATICOMIMÉTICOS
Reducen los niveles de glucemia durante las fases de
hiperglucemia.
Podría competir en su eliminación con cualquier principio activo que se excrete por secreción tubular renal. Se
recomienda controlar los niveles plasmáticos de glucosa
y reajustar su posología si fuera necesario.
Biguanidas: metformina, buformina, fenformina.
Mecanismo
FÁRMACOS
CARDIOVASCULARES
Salbutamol.
INHIBIDORES DE LA HORMONA
DEL CRECIMIENTO
Derivados de somatostatina:
lanreótido, octreótido.
Se han descrito casos de potenciación de los efectos de la insulina
debidos probablemente a la inhibición de los efectos del glucagón
y de la GH, y a la inhibición de la absorción de glúcidos.
ANTIPALÚDICOS
Quinina, quinidina, mefloquina.
Se cree que estimulan la liberación de la insulina de las células
beta pancreáticas.
Especialmente con quinina en niños
y mujeres embarazadas.
Súbitamente al comienzo del tratamiento puede liberarse masivamente la insulina ocasionando una hipoglucemia de gravedad.
Seguida de una hiperglucemia mantenida por destrucción de los
islotes pancreáticos.
Dado el conocido perfil de toxicidad,
hoy día es muy poco empleada.
Aumento de la secreción de insulina.
No a dosis terapéuticas. Infrecuente
en altas dosis. Más frecuente en
asociación con sulfonilureas.Casos
anecdóticos.
Inhibición de la adenil ciclasa.
También hiperglucemia.
LEISHMANICIDAS Y
TRIPANOSOMICIDAS
Pentamidina.
ANTIBACTERIANOS
Trimetoprim-sulfametoxazol, tetraciclina, claritromicina, levofloxacino, ofloxacino.
ANALGÉSICOS Y ANTIPIRÉTICOS
ANTIPSICÓTICOS
AINE: ácido acetil salicílico, indometacina, piroxicam, ibuprofeno,
dexketoprofeno, ketoprofeno, paracetamol.
Aumento de la secreción de insulina.
El ácido acetil salicílico puede inducir una hiperinsulinemia con reducción de la gluconeogénesis.
Raramente producen hipoglucemia en monoterapia. Pueden
potenciar los efectos de los hipoglucemiantes.
Litio, haloperidol, bromperidol,
clorprotixeno.
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ANEXOS
Anexo I. Fármacos hipoglucemiantes
Fármacos
Fármacos
Mecanismo
Fluoxetina, nefazodona, maprotilina, amitriptilina, imipramina, bupropion
Aumento sensibilidad a insulina.
Disminución de la glucemia.
IMAO.
Podrían estimular la liberación de insulina.
Observaciones
Inhibición directa de la secreción de insulina, estimulación directa de
la producción de glucosa a nivel hepático, incremento de la secreción de epinefrina, y el aumento en el aclaramiento de insulina.
Se han usado como tratamiento
para el insulinoma.
Icosapento/doconexento.
Desconocido.
Deterioro de la glucemia (hiperglucemia) en pacientes con diabetes
tipo I y II que tomaban triglicéridos
marinos omega-3 y preparados de
aceite de pescado.
Observaciones
ANTIDEPRESIVOS
Mecanismo
Diazóxido.
Casos anecdóticos.
CORTICOIDES SISTÉMICOS
VARIOS
Selegilina, cloroquinoxalina, salotano, enflurano, fosfato alumínico, Propoxifeno, sales de oro, formestano, tramadol, alprostadilo, bortezomib, dornasa alfa,
frovatriptan, ibritumomab, peginterferon alfa, voriconazol, atorvastatina, guanetidina.
Desconocido.
Corticosteroides: dexametasona,
Hidrocortisona, deflazacort.
Casos individuales cuyo mecanismo de acción no se ha comprobado.
HORMONAS Y DERIVADOS:
PROGESTÁGENOS
Acetato de megestrol
ANEXOS
Anexo II. Fármacos hiperglucemiantes
Fármacos
Mecanismo
HIPOGLUCEMIANTES
HORMONALES
Glucagón, cortisol,
adrenalina, GH.
Resistencia periférica a la insulina a causa de la acción glucocorticoide.
Propiedades de tipo glucocorticoide.
Efecto controvertido y complejo.
El grupo de los progestágenos es el
que con más frecuencia produce
problemas en el metabolismo de los
carbohidratos, y dentro de él, norgestrel es el más hiperglucemiante
y noretidrona el que menos.
Intolerancia a la glucosa.
Frecuencia de reacción adversa
cifrada en un 1-9%.
Desconocido.
Se cree que en el caso de la rifampicina aumenta la absorción intestinal de glucosa de cuando la glucosa
se administra vía oral.
Desconocido.
Entre el 3 y el 17% de los pacientes
con este tipo de terapia tienen como
efecto adverso la hiperglucemia con
o sin diabetes mellitus.
Inhibidores de la transcriptasa
Desconocido.
inversa: estavudina, tenofovir, emtricitabina, didanosina.
La emtricitabina sería la que menos
produciría este efecto. La didanosina puede producir tanto hipo como
hiperglucemia
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Anticonceptivos orales.
Observaciones
Observaciones
Efectos antagonistas a la insulina tanto en el hígado como
en los tejidos periféricos.
Efectos de glucagón y adrenalina son de rápida aparición
en cambio cortisol y GH se observan a más largo plazo.
HORMONA ADRENOCORTICOTROPA: ANÁLAGOS
Tetracosáctido
ANTIDIABÉTICOS ORALES
Sulfonilureas.
Inducen hiperglucemia por estimular las celulas alfa del páncreas,
lo que conduce a una hiperglucagonemia.
Interacciones farmacológicas con antagonismo mediante:
a.-Supresión de la secreción insulínica por las células pancreáticas: tiazidas, furosemida, fenitoína y diazóxido.
c.-Interferencia con la insulina liberada: corticoides, estrógenos, simpaticomiméticos.
d.-Inducción enzimática de su metabolismo hepático: etanol, barbitúricos, rifampicina.
Es importante recordar que en
la insuficiencia renal o en casos
de disfunción hepática puede
aumentar la actividad hipoglucemiante de las sulfonilureas, lo
que obliga a reducir las dosis.
ANTIBACTERIANOS
Dapsona, isoniazida,
ácido nalidíxico, rifampicina.
ANTIVIRALES
FÁRMACOS CARDIOVASCULARES
Diuréticos tiazídicos.
Debido probablemente a una menor liberación de la insulina por el efecto hipokalemiante.
Multitud de casos. Se recomienda administrar suplementos de
potasio si fuera necesario y vigilar periódicamente la glucemia.
Diuréticos del asa: furosemida,
bumetanida, piretanida.
Reducción de los niveles de potasio, lo que se correlaciona
con la reducción de la secreción de insulina y con el consiguiente aumento de la producción de glucosa por parte del
hígado.
Espironolactona y triamtereno
tienen un mínimo efecto sobre la
tolerancia a la glucosa.
Beta bloqueantes: acebutolol,
metoprolol, oxprenolol, propranolol,
timolol.
El efecto podría deberse a la interferencia con el mecanismo
regulador de la glucemia mediado por catecolaminas y por la
inhibición de la glucogenolisis estimulada por la hipoglucemia.
Se han descrito casos clínicos
de posible pérdida del control de
la glucemia, bien con hipoglucemia o con hiperglucemia.
Antagonistas del calcio:
diltiazem, nifedipino.
Podría deberse a una menor liberación de la insulina al dis- Se han descrito casos de pacientes
minuir la entrada intracitoplasmática de calcio.
diabéticos en tratamiento con antagonistas de calcio que requerían dosis
de insulina hasta un 25% superiores.
IECA: enalaprilo, cilazaprilo,
perindoprilo, captoprilo.
Se han dado casos tanto de hiperglucemia como de hipoglucemia.
Inhibidores de la proteasa: saquinavir, tipranavir, ritonavir, indinavir,
nelfinavir.
INMUNOSUPRESORES SELECTIVOS
Tacrolimus, micofenolato
de mofetilo.
Tienen efecto diabetógeno.
Ciclosporina.
Disminución de la producción de insulina y alteración de la tolerancia a la glucosa
Una de las reacciónes adversas
más frecuente de este grupo de fármacos, entre el 8 y el 12%.
Se desarrolla intolerancia a la glucosa en aproximadamente el 11% de
los pacientes tratados.
INMUNOMODULADOR
Peginterferón alfa 2a.
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Desconocido.
Puede producir tanto hipo como
hiperglucemia.
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ANEXOS
Anexo II. Fármacos hiperglucemiantes
Fármacos
Mecanismo
Zhou S, Chan E, Lim LY, Boelsterli UA, Li SC, Wang J, et al.
Therapeutic drugs that behave as mechanism-based
inhibitors of cytochrome P450 3A4. Curr Drug Metab
2004;5(5):415-42.
Observaciones
ANTINEOPLÁSICOS
Asparraginasa, ciclofosfamida, capecitabina, ibritumomab, rituximab, pentostatina, trióxido de arsénico, bortezomib.
Desconocido.
Rodríguez C, Sardia D, Ramos A. Diabetes Mellitus.
Hipoglucemia. En: Blanco A, Cea L, Garcia ME, Menasa
A, Moreno VJ, Muñoz G, Olalla J, Varona JF editores.
Manual de diagnóstico y terapéutica médica. 5º edición.
Madrid. 2005. p759-781.
En el caso de la asparraginasa
se ha observado que la historia
familiar, la obesidad y el síndrome de Down incrementan el
riesgo. En el caso de bortezomib
se ha observado tanto hipo
como hiperglucemia.
Lorenzo P, Moreno A, Leza JC, Lizasoain I, Moro MA.
Velásquez: Farmacología Básica y Clínica.17 ed. Editorial
Médica Panamericana.2004. Madrid.
ANTIPSICÓTICOS
Clozapina, olanzapina, risperidona,
quetiapina, aripiprazol, ziprasidona.
Diferente afinidad por los receptores de la serotonina y la
dopamina de ahí su diferente perfil de reacciones adversas e inhibición directa de las células beta pancreáticas
vía receptor 5HT1A, el cual disminuye la secreción de
insulina.
Los pacientes con esquizofrenia
tienen una prevalencia mayor de
tener diabetes.
Litio.
Deplección de volumen extracelular con excesiva reabsorción de glucosa por parte de los túbulos renales.
La obesidad es un factor contribuyente.
El efecto podría deberse a la disminución de los niveles
intracelulares de sodio al estimular la bomba sodio-potasio, lo que produciría una disminución de la secreción de
insulina.
Paradójicamente se ha descrito
que la fenitoína mejora la resistencia a la insulina en algunos
pacientes.
Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D,
Jameson JL. Harrison. Manual de Medicina. 16º edición. Mc
Graw-Hill Interamericana de España,S.A.U. Madrid. 2005.
Fernández LC, Sánchez E, Giménez J, Marín I, Gabella E,
Martín N, et al. Interacciones con el sistema enzimático
p450. En: Bonafont X, Ribas J. editores. Formación
continuada para farmacéuticos de hospital III. Nº
1.Fundación Promedic. Barcelona. 2005. p61-85.
ANTIEPILEPTICOS
Fenitoína.
Stockley I. editor. Stockley. Interacciones farmacológicas.
1º edición. Pharma editores. Londres. 2004.
Boletín Informativo de Farmacovigilancia de Navarra.
Alteraciones metabólicas producidas por fármacos. Nº
18. 2000.
ANTIPARKINSONIANOS
L-dopa.
Tratamientos cortos, se puede producir inhibición de la
liberación de insulina
En tratamientos largos no se ha
visto modificación.
Griffin JP. Drug-induced disorders of carbohydrate and
fat metabolism. In: Iatrogenic Disease. 3th ed. Oxford:
Oxford University Press, 1986.321-39.
LEISHMANICIDAS Y
TRIPANOSOMICIDAS
Pentamidina.
Debido al efecto citolítico sobre el páncreas se produce
una insulinopenia con la consiguiente hiperglucemia
Parece ser que la pentamidina
isotionato es menos tóxica que
la pentamidina mesilato.
So WY, Chan JCN, Cockram CS. Disorder of metabolism 1.
In: Davies Dm. Davie´s Textbook of Adverse Drug Reaction.
5th ed. London: Chapman & Hall Medical, 1998. p 410-24
ANTIASMÁTICOS
Simpaticomiméticos:
salbutamol, formoterol, clembuterol
Teofilina.
Chan JCN, Cockram CS. Drug-induced disturbances of
carbohydrate metabolism. Adv React Tox Rv 1991; 10(1): 1-29.
Estimulación Beta 2-adrenérgica puede aumentar los valores en plasma de glucosa y lipólisis, a pesar de la secreción de insulina.
Inhibición de la enzima fosfodiesterasa, produciendo un
aumento del AMPc
Oler Morejon C. Coma hiperosmolar. Rev cubana med.
1999; 38(3): p.183-187. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003475231999000300005&lng=es&nrm=iso>. Consultado
19/02/07.
Controlar la glucosa plasmática
en niños prematuros tratados
con teofilina.
INHIBIDORES DEL PARTO:
SIMPATICOMIMÉTICOS
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Ritodrina
VARIOS
Cafeína, medios de contraste paramagnéticos (ácido gadoxetico y
gadofosveset), cocaína, malatión,
compuestos organofosforados, epoprostenol, baclofeno, minoxidilo,
amiodarona, isotretinoina, natrexona, octreótido y lanreótido.
BIBLIOGRAFIA
Desconocido.
Tiene un efecto paradójico,
pudiendo producir tanto hiperglucemia como hipoglucemia, en
cuanto al feto se refiere.
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39
VOLUMEN 4 • LIBRO 1
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16:55
Página 40
FORMACIÓN CONTINUADA
1.2
PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL IV
Nuevas tendencias en terapia
anticoagulante
Nuria Corominasa, Francisco Casalsb, Santiago
Maragallb, Ginés Escolarb,
a-Servei Farmàcia,
b-Servicio de Hemoterapia y Hemostasia,
Centre de Diagnòstic Biomèdic (CDB),
Hospital Clínic, Universidad de Barcelona
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Página 42
SUMARIO 1.2
1.
MECANISMOS DE LA COAGULACIÓN
2.
ANTICOAGULANTES CLÁSICOS: ANTIVITAMINA K Y HEPARINAS
3.
NUEVOS ANTICOAGULANTES
3.1.
INHIBRIDORES DE LA ACTIVACIÓN DE LA COAGULACIÓN
3.2.
INHIBRIDORES DE LA PROPAGACIÓN DE LA COAGULACIÓN
3.3.
INHIBIDORES DE LA GENERACIÓN DE TROMBINA
3.4.
OTROS ANTICOAGULANTES
4.
CONCLUSIONES
5.
CASO CLÍNICO: TROMBOCIPOTENIA INDUCIDA POR HEPARINA
6.
BIBLIOGRAFÍA
43
VOLUMEN 4 • LIBRO 1
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Página 44
1. M E C A N I S M O S D E L A
COAGULACIÓN
La trombosis es el resultado de estados de hipercoagulabilidad congénitos
y/o adquiridos convergiendo sobre alteraciones de la pared vascular. Las complicaciones de la trombosis son una
causa importante de mortalidad y morbilidad y representan un problema prioritario para la salud pública. De acuerdo
con los conceptos clásicos, los mecanismos de la coagulación se activaban a
través de dos vías: la extrínseca y la
intrínseca. La vía intrínseca se inicia
cuando la sangre se pone en contacto
con superficies extrañas y es responsable de la coagulación de la sangre una
vez extraída de su medio fisiológico
(vasos). La vía extrínseca se activa
cuando una lesión del árbol vascular
produce la exposición del factor tisular
(TF). En ambos casos, la activación inicial conduce a una serie de reacciones
enzimáticas en cascada en las que una
serie de factores de la coagulación inactivos (principalmente serin-proteasas)
se activan y a su vez pueden activar a
otros factores inactivos. Las dos vías de
activación convergen en la activación
del factor X a la Xa (Figura 1). El factor
Xa tiene un papel en la activación posterior del factor VII a VIIa. El factor X
activo Xa hidroliza y activa la protrombina (F II) en trombina (FIIa). La trombina
puede entonces activar a otros factores
(factores XI, VIII y V) amplificando más
aún la cascada.
Los conceptos más actuales contemplan la implicación de mecanismos celulares y enzimáticos integrados en tres
fases diferenciadas: Activación inicial,
propagación y generación de fibrina
(Figura 2). La activación inicial de la
coagulación se desencadena en el
momento en que el factor tisular se expone formando un complejo con el
FVII/FVIIa a nivel de la zona vascular
dañada. El FT expuesto puede unirse al
FVIIa que está presente en la circulación
aunque a concentraciones muy bajas. Si
la lesión vascular es suficientemente
importante, las plaquetas se depositarán
sobre los elementos del subendotelio
expuesto y se activarán. En esta situación
el FT unido al FVIIa podrá activar al FIX y
al FX. El FXa será capaz a su vez de activar pequeñas cantidades de protrombina
en trombina. Estas pequeñas cantidades
de trombina serán capaces de reactivar la
coagulación activando al FV y FVIII, en
presencia de plaquetas y de FXI. En la
fase de propagación el FIXa unido al
FVIIa en la superficie de las plaquetas
activadas forma un complejo (tenasa) que
activará al FX a FXa. El FXa activado se
une al FVa en la superficie de las plaquetas activadas para formar el complejo protrombinasa. Este complejo protrombinasa
amplificará más aún la conversión de protrombina en trombina. En la fase final de
la coagulación se produce la generación
de trombina, la trombina generada convertirá el fibrinógeno en fibrina. La trombina presente en el entorno activa a su vez
el FXIII que estabiliza la malla de fibrina.
45
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La activación de la coagulación pone en
marcha también mecanismos encaminados a
controlar y corregir la formación de fibrina. El
plasminógeno se convierte en plasmina y
esta inicia la fibrinolisis. Los mecanismos de
la coagulación y fibrinolisis están a su vez
regulados por sistemas inhibidores, que evitan desequilibrios importantes. Así el inibidor
de la vía del factor tisular (TFPI) inactiva los
complejos FT-FVIIa. La antitrombina III (ATIII)
neutraliza serín proteasas (FIIa, FXa). La proteína C conjuntamente con la proteína S,
neutralizan los factores Va y VIIIa controlando la coagulación excesiva. La alfa2-antiplasmina neutraliza la plasmina e impide la fibrinolisis excesiva.
Figura 1. De acuerdo con los conceptos más clásicos, la coagulación se activa a través de los factores de contacto (vía intrínseca) cuando la sangre se extrae de su medio natural o a través del complejo factor tisular-Factor
VII. Las dos vas convergen en la activación del Factor Xa (FXa). El FXa cataliza la conversión de protrombina en
trombina y esta última convierte el fibrinógeno en trombina. Los anticoagulantes orales modulan la coagulación
reduciendo los niveles de factores circulantes. Las estrategias anticoagulantes más específicas intentan inhibir la
reactividad del Factor Tisular (A), la acción del factor Xa (B) o bloquear directamente a la trombina generada (C).
Las estrategias anticoagulantes tratan en
general de: a) evitar la activación de factores,
b) bloquear los factores activados; o c) potenciar el efecto de los inhibidores naturales de la
coagulación. Las indicaciones principales de
los anticoagulantes son: 1) la prevención y tratamiento de la trombosis venosa y del tromboembolismo pulmonar; 2) la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con
fibrilación auricular; y 3) como coadyuvantes a
la terapia antiagregante en la prevención de
trombosis y reestenosis en intervenciones de
bypass coronario o cateterismo cardíaco.
2. ANTICOAGULANTES CLÁSICOS: ANTIVITAMINA K Y HEPARINAS
Las terapéutica anticoagulante convencional se centra en dos tipos de fármacos, las
heparinas y los fármacos con acción anti vitamina-K. Las heparinas no fraccionadas
(HNF) clásicas y las más recientemente
Figura 2. Los conceptos más actuales contemplan la implicación de elementos celulares conjuntamente con las
reacciones enzimáticas produciéndose a nivel de una zona vascular lesionada. El factor tisular (FT) expuesto al
FVII/FVIIa produce la activación inicial de la coagulación. Las plaquetas por su parte, reaccionan con las proteínas expuestas en el subendotelio y se activan. Los fosfolípidos expuestos en la superficie de las plaquetas activadas catalizan las reacciones enzimáticas y facilita la propagación de la coagulación. El FIXa unido al FVIIa en
la superficie de las plaquetas activadas forma un complejo que activa al FX a FXa. En la fase final de la coagulación se produce la generación de trombina, la trombina generada convertirá el fibrinógeno en fibrina.
46
desarrolladas heparinas de bajo peso molecular (HBPM) ejercen su acción farmacológica por la inhibición indirecta de la formación
de trombina [1].
Desafortunadamente, las estrategias convencionales con los anticoagulantes clásicos
pueden tener desventajas, limitaciones y
efectos secundarios. La anticoagulación oral
con fármacos anti-vitamina K, requiere repetición de controles y está sujeta a numerosas
interacciones con otras medicaciones. Las
heparinas (HNF o HBPM) deben ser administradas por vía parenteral y requieren la presencia de antitrombina III, para ejercer su
acción anticoagulante. Los pacientes expuestos a las heparinas pueden desarrollar anticuerpos que complican el curso y manejo
terapéutico de la patología trombótica subyacente (14.15.16). Una proporción relativamente elevada de los pacientes expuestos a
las heparinas desarrollará anticuerpos que
simplemente reducirán el número de plaquetas circulantes. Un porcentaje reducido de
estos últimos podrá desarrollar complicaciones trombóticas que dificultarán el tratamiento del estado de hipercoagulabilidad que
había requerido la terapéutica anticoagulante. Esta última situación conlleva un riesgo
elevado para el paciente, debe interrumpirse
el tratamiento con heparina y substituirse por
otros anticoagulantes.
En los últimos años se están desarrollando
de forma intensiva nuevos anticoagulantes
[2-4] con mecanismos de acción más específicos, más eficaces, con mayor margen terapéutico, menores efectos secundarios y que pudie47
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sen ser administrados por vía oral. Sería
exigible que estos nuevos anticoagulantes
aportaran mayor eficacia, facilidad de uso
e idealmente, capacidad para cubrir tanto
la profilaxis como el tratamiento de la trombosis ya establecida. Los nuevos anticoagulantes se están produciendo por tecnología molecular y son diseñados de forma
selectiva para interferir con dianas que
afectan algunos mecanismos específicos
en la cascada de la coagulación. Esta revisión se concentrará en la descripción de
estas nuevas aportaciones a la terapéutica
anticoagulante. De acuerdo con su acción a
nivel de los mecanismos de la coagulación,
Generación
de Trombina
Propagación
Activación
Clásicos
Fármaco
Mecanismo
Vía
Heparina no
Fraccionada
HNF
Heparina de Bajo
Peso Molecular
HBPM
Incrementa actividad
ATIII - FIIa
i.v
Incrementa actividad
ATIII - FXa
s.c
Anti Vit.K
↓ niveles FII, FVII, FIX, FX
oral
TFP
Inhibe FT
i.v
NAPc2
Inhibe FX, FXa
i.v
parenteral
FVIIai
Bloquea FT
i.v local
Fondaparinux
Inhibe FXa (vía ATIII)
s.c
Idroparinux
Inhibe FXa (vía ATIII)
s.c
Rivaroxoban
Inhibición directa FXa
oral
DX-9065a
Inhibición FXa
i.v
DPC-906
Inhibición FXa
oral
Hirudina
IDT
i.v
Bivalirudina
IDT
i.v
Argatroban
IDT
i.v
Ximelagatran
IDT
oral
Dabigatran
IDT
oral
clasificaremos los nuevos anticoagulantes
en tres grupos: Inhibidores de la activación
de la coagulación, inhibidores de la propagación de la coagulación, e inhibidores de la
generación de trombina (Tabla 1).
dos a cirugía programada de rodilla, el NAPc2,
comparado con controles históricos, mostró una
eficacia y seguridad similares a las obtenidas
con heparina de bajo peso molecular3. Sin
embargo son necesarios estudios prospectivos y
aleatorizados que corroboren estos resultados.
Actualmente, la investigación con NAPc2 se centra en el campo de la trombosis arterial, en
pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST y en aquellos sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP)[2].
3. NUEVOS ANTICOAGULANTES
3.1.- Inhibidores de la activación de la
coagulación
TFPI
El inhibidor de la vía del factor (TFPI)
es un poderoso anticoagulante fisiológico
que ejerce su acción formando un complejo cuaternario con el FT, el FX y el FVII.
La forma recombinante del TFPI, tifacogina, ha sido evaluada, frente a placebo, en
pacientes con sepsis. Los esperanzadores resultados en cuanto a disminución
de la mortalidad, obtenidos en los estudios de fase II, no han podido ser confirmados en los posteriores de fase III [5].
FVIIai
Esta forma inactivada del FVIIa, compite con
el FVIIa por la fijación al FT atenuando así el inicio de la coagulación. Los resultados prometedores obtenidos con FVIIai en modelos animales condujeron a la experiencia en humanos.
Este fármaco, con o sin heparina como coadyuvante, fue comparado con heparina sola en
un estudio fase II en pacientes sometidos a
ICP4. No hubo diferencias significativas en
cuanto al objetivo principal compuesto del estudio (muerte, infarto de miocardio, necesidad de
revascularización urgente, obstrucción súbita
de los vasos o el uso de los antagonistas
GPIIb/IIIa o heparina como terapia de rescate)
al séptimo día o al alta hospitalaria. Tras estos
delusorios resultados, se han interrumpido los
estudios con FVIIai en la trombosis arterial.
NAPc2
Se trata de un polipéptido que ha sido
aislado de la saliva de un anquilostoma
canino. Actualmente se produce por tecnología DNA recombinante. El NAPc2 se une
al sitio no catalítico del FX o del FXa formando un complejo que inhibe al FVIIa
dentro del complejo. Posee una semivida
de eliminación de casi 50 horas lo cual permite su administración, por vía subcutánea,
a días alternos [6].
Inicialmente, los estudios clínicos con
este fármaco se centraron en la prevención
de la enfermedad tromboembólica venosa.
En un estudio fase II, en pacientes someti-
3.2.-Inhibidores de la propagación de la
coagulación
Fondaparinux
Es un análogo sintético que contiene la
secuencia de pentasacáridos presente en la
heparina que se une a la antitrombina III e
incrementa su reactividad para inactivar al
FXa [7,8]. La vida media de fondaparinux, tras
administración subcutánea es de unas 17
horas, característica que permite mantener
eficacia antitrombótica con una única inyección subcutánea . La eficacia clínica de fondaparinux, está avalada por numerosos ensayos clínicos. Fondaparinux ha demostrado ser
tan eficaz como enoxaparina o dalteparina en
la profilaxis de la trombosis en pacientes
sometidos a cirugía ortopédica, cirugía tras
fractura de cadera o en grupos de pacientes
con riesgo elevado de trombosis[9]. En general la administración de fondaparinux se asoció con una mayor frecuencia de episodios de
sangrado, aunque la incidencia de muertes
por hemorragia o necesidad de reintervención
fue similar para fondaparinux o la heparina
usada en la comparativa [4].
Fondaparinux es eficaz en el tratamiento
del accidentes tromboembólicos y se ha
investigado su eficacia como coadyuvante en
el tratamiento de síndromes coronarios [10].
No parece que fondaparinux pueda causar la
aparición de anticuerpos contra la heparina y
la trombocitopeniapenia consiguiente.
Idraparinux
Idraparinux es un derivado sulfatado de
fondaparinux que se une con una extrema
afinidad a la antitrombina y con una semivida
en plasma de casi 130 h. Debido a sus propiedades farmacocinéticas idraparinux consigue efectos anticoagulantes duraderos de
hasta una semana con una inyección subcutánea única [11]. Idraparinux ha sido comparado con anticoagulantes orales en ensayos
TABLA 1. Anticoagulantes clásicos, nuevos anticoagulantes,
mecanismos de acción y vía de administración
48
49
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clínicos en el tratamiento de la trombosis
venosa profunda proximal. En general se
observó una tendencia a presentar mayores complicaciones hemorrágicas en los
pacientes que recibían idraparinux. Sin
embargo los pacientes que recibían dosis
de idraparinux de 2.5 mg/semana presentaban menores índices de sangrado que
aquellos que eran tratados con anticoagulante oral (warfarina). Estas dosis más elevadas están siendo utilizadas en ensayos
clínicos en fase 3.
Rivaroxaban (Bay-59-7939)
Se trata de una molécula de pequeño
tamaño que actúa por inhibición directa
FXa y que es activa por vía oral.
Rivaroxaban se absorbe rápidamente y
alcanza concentraciones máximas en
plasma a los 30 min. Las concentraciones
en plasma disminuyen en las 3 –4 horas
que siguen a su administración. La actividad inhibitoria máxima sobre el FXa se
observa a las 3 horas de su administración. Los efectos anticoagulantes de rivaroxaban corresponden de forma dosis
dependiente con los niveles plasmáticos y
pueden ser monitorizados con pruebas de
coagulación rutinarias (tiempo de protrombina). Dos grandes estudios clínicos han
evaluado la eficacia y seguridad de ribaroxaban en la profilaxis de complicaciones
tromboembólicas en pacientes expuestos
a cirugía ortopédica, prótesis total de rodilla y fractura de cadera. En estos estudios,
rivaroxaban mostró niveles de eficacia
comparables a los alcanzados con enoxaparina. Las complicaciones hemorrágicas
Hirudina
La hirudina es un polipéptido de 65 aminoácidos aislado de las glándulas salivales a la
sanguijuela (Hirudo medicinalis). En la actualidad la hirudina se produce por tecnología
recombinante, la hirudina inhibe específicamente el sitio activo de la trombina.
fueron similares con ambos tratamientos
aunque ligeramente inferiores en los grupos que tomaban dosis más bajas de rivaroxaban. El rivaroxaban está siendo valorado en el tratamiento agudo y de mantenimiento de la TVP. Existen ensayos clínicos en fase III para evaluar la eficacia de
rivaroxaban en la prevención de accidentes tromboembólicos en pacientes con
fibrilación auricular.
El complejo hirudina/trombina es prácticamente irreversible hecho que representa un
problema cuando se producen hemorragias.
La vida de la hirudina es de 60 minutos administración i.v. y de un par de horas tras administración subcutánea. La hirudina se elimina
por vía renal. El efecto de la hirudina puede
ser controlado mediante el tiempo de tromboplastina activado (APTT).
DX-9065a
DX-9065a es un derivado nopeptídico
de la arginina que se une reversiblemente al sitio activo del F Xa, que ha mostrado eficaz como anticoagulante en administración i.v. Se está investigando su utilidad en combinación con heparina en la
prevención de reestenosis tras intervenciones coronarias percutáneas[12].
Lepirudina
Es un inhibidor directo de trombina derivado de hirudina obtenido por técnica recombinante y comparte acciones y efectos secundarios con el anticoagulante natural. La lepirudina está indicada como anticoagulante en
pacientes adultos con trombocitopenia inducida por heparina (TIH) de tipo II y enfermedad trombo embólica que necesita obligatoriamente tratamiento antitrombótico parenteral. La lepirudina puede producir reacciones
alérgicas ocasionalmente graves en los
pacientes por reexposición al fármaco.
Razaxaban (DPC 906)
Es un derivado del aminobencisoxazol,
activo por vía oral que se une e inhibe al FXa.
Puede conseguirse eficacia terapéutica con
dos administraciones al día [13,14]. Se ha
comparado con enoxaparina en la profilaxis
de accidentes trombóticos. Aunque la eficacia antitrombótica es buena se observaron
complicaciones hemorrágicas con dosis elevadas. Se están desarrollando estudios adicionales para determinar pautas terapéuticas
con máxima relación beneficio riesgo.
Bivalirudina
Bivalirudina (Angiox®) está indicada como
anticoagulante en pacientes sometidos a
intervención coronaria percutánea (ICP)1
3.3.-Inhibidores de la generación de
trombina
Son también conocidos como inhibidores directos de la trombina (IDT)
Bivalirudina es un anticoagulante específi50
co de la trombina directo y reversible, capaz
de inhibir tanto la trombina circulante como la
que se une a los coágulos.
Bivalirudina se une específicamente de
forma bivalente al centro catalítico activo y al
exositio 1 de la trombina. Este mecanismo de
acción implica que bivalirudina no requiere la
presencia de la antitrombina para producir un
efecto anticoagulante, lo cual tiene como
resultado una acción anticoagulante constante, sin dependencia de las variaciones en los
niveles de antitrombina.
Además, Bivalirudina evita la activación
plaquetaria mediada por trombina.
La unión de Bivalirudina a trombina es
reversible, dado que la propia trombina parte
lentamente el enlace Angiox®-Arg3-Pro4. El
resultado es la recuperación de las funciones
del centro activo de trombina y de su función
hemostática2
Por lo tanto Bivalirudina actúa inicialmente
como inhibidor completo y no competitivo de
la trombina, pero sufre cambios y se convierte en un inhibidor competitivo, permitiendo
que las moléculas de trombina inicialmente
inhibidas interactúen con otros sustratos y
contribuyan a la coagulación si es necesario,3
Bivalirudina ha demostrado ser equivalente a heparina más inhibidores de GP llb/llla
en la protección contra los acontecimientos
isquémicos, mientras que reduce las hemorragias mayores en un 41% respecto a heparina más inhibidores de GP Ilb/111a.5
51
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También ha demostrado que reduce
simultáneamente la incidencia de acontecimientos isquémicos en un 22% y de
complicaciones hemorrágicas en un
62% en comparación con heparina en
monoterapia.5,7,8
El efecto anticoagulante inmediato y
fiable de bivalirudina evita la necesidad
de determinación rutinaria del TCA y
permite una sencilla dosificación según
el peso del paciente,9.
Argatroban
Es un inhibidor competitivo de la
trombina que se une de forma covalente
al sitio activo de la trombina y forma un
complejo reversible. La vida media del
Argatroban es de unos 40 minutos.
El Argatroban es una molécula sintética de pequeño tamaño derivado de la
L-arginina con actividad anticoagulante.
Argatroban se une con gran avidez,
pero de forma reversible a la trombina
(IDT) que no requiere otros cofactores
para ejercer su acción. Este inhibidor
Ximelagatran
El Ximelagatran es el profármaco del
melagatran. El ximelagatran se absorbe en el
intestino delgado y se transforma en melagatran que es la forma activa. El melagatran es
un inhibidor del sitio activo de la trombina. El
melagatran tiene una vida media de alrededor de cuatro horas. El ximelagatran produce
una respuesta anticoagulante que se inicia a
las dos horas y se mantiene constante por lo
que no necesita monitorización. Estas propiedades dan a este fármaco un perfil favorable junto a los anticoagulantes orales [17].
directo de la trombina (IDT) ejerce una
potente acción anticoagulante tras
administración i.v. su corta vida media
(39 a 51 minutos) garantiza un rápido
restablecimiento de la hemostasia tras
la discontinuación del tratamiento.
Debido a su mecanismo de acción
específico y a su favorable perfil farmacocinético se ha sugerido que argatroban pueda ser potencialmente eficaz en
todas las indicaciones en las que se utilizan otros anticoagulantes i.v. La acción
anticoagulante del argatroban se puede
monitorizar a través de pruebas convencionales de coagulación (TPPA y TCA).
El ximelagatran tiene cierta toxicidad hepática (elevación de las transaminasas). Al igual
que la mayoría de los fármacos que ejercen
su acción por inhibición directa de la trombina,
no se dispone de fármacos que puedan reversibilizar sus efectos anticoagulantes. El ximelagatran ha demostrado ser eficaz en la profilaxis de complicaciones trombóticas en
pacientes sujetos a cirugía ortopédica, en el
tratamiento de la trombosis venosa, en la prevención de accidentes tromboembólicos en
pacientes con fibrilación auricular y en la prevención de isquemia en pacientes que han
sufrido infarto de miocardio[18]. La toxicidad
hepática del ximelagatran ha aconsejado que
cautelarmente se interrumpa y revise el proceso de registro y comercialización de este
anticoagulante [4] .
Argatroban ha mostrado eficacia y
buena tolerancia en diversos ensayos
clínicos y no induce la formación de anticuerpos [16]. La FDA americana ha
aprobado el uso de argatroban como un
tratamiento anticoagulante alternativo en
el tratamiento de pacientes que presentan trombocitopenias (TIH) inducidas por
heparina o en pacientes con riesgo de
TIH que deban ser sometidos a intervenciones coronarias percutáneas.
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Dabigatran Etexilato
Dabigatran etexilato es un profármaco que
tras administración oral se transforma en
dabigatran que es la molécula activa.
Dabigatran es un inhibidor directo de la trom52
bina. La biodisponibilidad de dabigatran es
de un 5%. Los niveles en sangre alcanzan su
máximo a las 2 horas y su vida media tras
administración única es de 8 horas, aunque
puede extenderse hasta 16 horas tras administraciones repetidas. Dabigatran ha mostrado ser eficaz en la prevención de accidentes
trombóticos en pacientes sometidos a artroplastia de cadera o rodilla [4]. Varios ensayos
clínicos en fase III se han dirigido a demostrar
la igualdad de eficacia de dabigatran frente a
enoxaparina [19]. Los objetivos de estos últimos estudios se concentraban en la prevención y tratamiento de la trombosis venosa
profunda y en la prevención de accidentes
isquémico-trombóticos a nivel cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular.
Estos estudios están avanzados y se espera
la difusión de los resultados en breve. Se
están desarrollando estudios clínicos adicionales para comparar la eficacia de dabigatran
con anticoagulantes orales para el tratamiento y prevención de recurrencias en pacientes
con accidentes tromboembólicos.
3.4.- Otros Anticoagulantes
Aunque la mayoría de los nuevos anticoagulantes se dirigen a la inhibición de los factores X o II activados, existen estrategias
antitrombóticas alternativas que se dirigen a
la potenciación de sistemas inhibidores de la
coagulación o a la compensación de mecanismos que puedan favorecer estados de
hipercoagulabilidad [1].
Proteína C activada y Trombomodulina
La proteína C junto con la proteína S neutraliza a los factores V y VIII activados. Existe
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un preparado comercial de proteína C
de origen recombinante, (drotrecogin
alfa activada) que ha mostrado eficacia
reduciendo la mortalidad en pacientes
sépticos.
La trombomodulina se une a la trombina y produce un cambio conformacional
que le permite activar a la proteína C.
Preparados recombinantes a partir de la
trombomodulina A soluble están siendo
investigados para comprobar su eficacia
en la modulación de estados de coagulación intravascular diseminada y en la profilaxis de complicaciones tromboembólicas.
Inhibidores del PAI-1 o TAFIa
El inhibidor de los activadores del plasminógeno de origen endotelial (PAI-1) es
un inhibidor fisiológico de los activadores
de la fibrinolisis. La inhibición del PAI-1
causa un incremento de la actividad fibrinolítica y en consecuencia se produce una
regulación a la baja de los estados de
hipercoagulabilidad. Se han desarrollado
algunos péptidos con capacidad de bloquear la actividad del PAI-1. Algunos de
estos péptidos están siendo investigados
en ensayos clínicos.
El inhibidor de la fibrinolisis activable
por trombina (TAFI) atenúa la fibrinolisis
reduciendo la unión del plasminógeno o
plasmina a la fibrina y causando un
retraso en el proceso global de la lisis
del coágulo. La inhibición de la activación de TAFI debería aumentar la actividad fibrinolítica. Esta posibilidad está
siendo objeto de investigación.
mostrado ser eficaces tras la administración
oral y con mecanismos inhibidores directos de
la trombina o del FXa que están probando su
eficacia en diversos ensayos clínicos en fase
II y III [19]. Algunos de estos nuevos anticoagulantes presentan perfiles farmacocinéticos
específicos que les permiten una actividad
anticoagulante en las primeras horas tras su
administración. Es posible que en un futuro
próximo, alguno de los nuevos anticoagulantes comentados en esta revisión puedan ser
utilizados por vía oral para cubrir no solo la
profilaxis de las complicaciones tromboembólicas, sino también el tratamiento agudo y crónico de los cuadros trombóticos.
Inhibición del Factor XIIIa
El factor XIII es responsable de la
estabilización de la fibrina y evita que el
coagulo formado sea fácilmente degradado por los mecanismos de la fibrinolisis. Los estudios in vitro y en modelos
animales sugieren que la inhibición del
FXIII facilita la eficacia de la fibrinolisis y
podría acelerar la resolución de fenómenos trombóticos.
Anexina V
La anexina V es una proteína presente
en la placenta que posee una gran afinidad para unirse a los fosfolípidos aniónicos que se exponen en las plaquetas activadas. La anexina V presenta un importante efecto anticoagulante in vitro debido
a su habilidad para inhibir y desplazar las
proteínas de la coagulación de la superficie de los fosfolípidos. Se ha podido obtener anexina V por tecnología recombinante. Estudios experimentales in vitro sugieren que la anexina V podría tiene una
poderosa actividad anticoagulante. [20].
5.- CASO CLÍNICO: TROMBOCITOPENIA
INDUCIDA POR HEPARINA
Paciente varón de 74 años de edad que
ingresa de forma electiva para intervención
quirúrgica (IQ) por doble lesión mitral. La IQ
consistió en la sustitución de válvula mitral
por prótesis mecánica. Entre sus antecedentes destaca la presencia de HTA en tratamiento farmacológico, fibrilación auricular
crónica en tratamiento anticoagulante oral
(TAO) con acenocumarol. Ha requerido
varios ingresos por ICC en contexto de
AcxFA y un ingreso por neumonía de la
comunidad. El recuento preoperatorio de plaquetas era de 305.000/mm3 hallándose el
resto de parámetros analíticos y hematológicos dentro de la normalidad.
4.- CONCLUSIONES
Existe necesidad de nuevos anticoagulantes que idealmente deberían poseer un amplio margen terapéutico, facilidad de uso y mínimos efectos secundarios. Los desarrollos de nuevos anticoagulantes intentan mejorar las opciones
clásicas (heparinas y anti-vitaminas K).
De los nuevos anticoagulantes en desarrollo existen algunos fármacos que han
¿Cómo debe controlarse el TAO de este
paciente en el período preoperatorio?
Con el objetivo de reducir las posibilidades
54
de sangrado en el momento de la intervención y, al mismo tiempo, minimizar el riesgo
de tromboembolismo, es necesario transferir
el efecto anticoagulante de acenocumarol al
producido por heparina. Para realizar la transición de uno a otro anticoagulante, conviene
interrumpir el TAO (acenocumarol) durante
48 horas e iniciar la administración de heparina, cuando se observe una tendencia a la
normalización del tiempo de protrombina. El
tiempo de protrombina es la prueba de coagulación que mejor refleja la acción de los
anticoagulantes orales con acción anti-vitamina K y de el se deriva el INR.
En los días siguientes a la intervención, se
mantuvo anticoagulación con heparina sódica no fraccionada endovenosa. En el octavo
día postoperatorio, coincidiendo con la reinstauración del tratamiento anticoagulante oral,
el paciente presentó cuadro de hemoptisis
ligera. Los datos de laboratorio revelaron una
disminución del recuento de plaquetas con
una cifra de 35000/mm3. Un análisis más
detallado revelaba que la disminución en el
número de plaquetas había sido progresiva.
No se observaron manifestaciones isquémicas o trombóticas.
¿Cómo podríamos explicar esta plaquetopenia? ¿Cuál es su mecanismo patogénico?
No es infrecuente que se observe trombocitopenia en los pacientes sometidos a
tratamiento con heparinas. Existen dos
variantes clínicas de trombocitopenia
inducida por heparina (TIH).
La TIH de
Tipo I es secundaria al efecto directo del
fármaco, que se une a las plaquetas de
55
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manera reversible y saturable, causando agregación y secuestro plaquetario. Esta forma de trombocitopenia,
de inicio precoz, tiene un curso benigno y produce una disminución leve,
aguda y reversible del número de plaquetas que raramente disminuyen por
debajo de 100000/mm3. Cuando la
reducción del recuento de plaquetas
está notablemente por debajo de
100000/mm3, como se observa en
nuestro caso, puede sospecharse la
aparición de un segundo tipo de TIH,
la de Tipo II. Esta segunda variante,
tiene un curso más grave, se caracteriza por una aparición más tardía (de 6
a 14 días tras el inicio de heparina) a
no ser que se haya producido una
exposición previa a heparina, lo cual
precipita su aparición. La TIH-II causa
una trombocitopenia grave y persistente que puede asociarse a complicaciones trombóticas y/o hemorrágicas.
El mecanismo patogénico de la TIH-II
es de origen inmunológico estando
mediada por anticuerpos producidos en
presencia de heparina y dirigidos contra
la superficie de la plaqueta. En primer
lugar, la heparina se une al factor plaquetario 4 (PF4) formando un complejo
inmunogénico (H-PF4), en la superficie
de la plaqueta, que desencadena la producción de anticuerpos, en especial de
tipo IgG. Seguidamente, estos anticuerpos identifican al complejo H-PF4 uniéndose a él, depositándose sobre los
receptores FcIIa en la superficie plaque-
taria. Este complejo macromolecular de
H-PF4 y IgG desencadena el proceso
de activación y agregación plaquetaria y
conduce a la liberación de micromoléculas con acción procoagulante. Los agregados plaquetarios formados son destruidos por el retículo endotelial causando trombocitopenia. Así pues, en la TIHII, coexiste un estado procoagulante,
determinante de fenómenos trombóticos, con una disminución severa del
recuento plaquetario.
en el tratamiento de la TIH mientras que bivalirudina tiene su indicación en la anticoagulación de pacientes sometidos a intervención
coronaria percutánea.
La lepirudina es un anticoagulante de administración parenteral análogo de la hirudina
obtenido por DNA recombinante. Presenta
una corta semivida de eliminación (1,3
horas), se metaboliza por vía renal y es
excretada por la orina en un 35% en forma
inalterada. Precisa ajuste de dosis en insuficiencia renal. La actividad anticoagulante de
lepirudina se monitoriza mediante el aPTT
que se incrementa de forma dosis-dependiente. A dosis es de 0.4 mg/kg en bolo intravenoso seguido de una perfusión de 0.15
mg/kg/h, lepirudina ha mostrado ser eficaz
con una recuperación rápida y sostenida del
número de plaquetas.
Como se debe actuar cuando existe
sospecha de TIH y el paciente precisa
tratamiento anticoagulante. ¿De que
opciones disponemos? ¿Podemos
utilizar HBPM?
Ante una reducción persistente del
recuento de plaquetas en pacientes
sometidos a tratamiento con heparinas,
debe sospecharse la TIH. Si la cifra de
plaquetas disminuye por debajo de
100000/mm3, o se comprueba una fluctuación de entre un 30-50% del nivel
previo a la exposición con heparina,
debe sospecharse TIH-II. En cualquier
caso, ante la sospecha de TIH debe
suspenderse el tratamiento con heparina e iniciar el tratamiento con otros fármacos anticoagulantes.
En el caso descrito existe la sospecha de que
el paciente estaba desarrollando una TIH,
que reunía condiciones de TIH-II, aunque no
se llegaron a observar complicaciones trombóticas. Afortunadamente la sospecha de
TIH se produjo en el momento de la transición de tratamiento con heparina parenteral a
anticoagulación oral con acenocumarol. La
cifra de plaquetas aumentó progresivamente
rebasando las 100,000/mm3 tres días después de la interrupción de la heparina.
Aunque el cuadro se resolvió con éxito,
este caso clínico ilustra las complicaciones
inherentes a los tratamientos anticoagulantes
clásicos y justifica la necesidad de disponer
de nuevos anticoagulantes. En el caso descrito el tratamiento de sustitución de la heparina por lepirudina debería haber sido la
opción, de haberse necesitado la prolongación de la anticoagulación oral.
Aunque bivalirudina podría seria útil en la
TIH, actualmente existe poca evidencia que
avale su uso en esta indicación. La opción de
utilizar HBPM debe desecharse en la TIH,
puesto que las HBPM presentan una elevada
tasa de reactividad cruzada con la heparina
no fraccionada. De hecho, ambos tipos de
heparina se relacionan con la aparición de
trombocitopenia aunque la heparina no fraccionada la presenta con mayor frecuencia
(5%) que la HBPM (1%). En cuando a fondaparinux, podría ser una opción razonable
aunque en ocasiones se ha observado reactividad cruzada con anticuerpos heparinaPF4 en estudios in vitro. No obstante, no se
dispone, actualmente, de datos clínicos que
avalen su seguridad y efectividad en la TIH.
Actualmente se recomiendan los inhibidores directos de la trombina: lepirudina, bivalirudina y argatroban. Si bien los
dos primeros se encuentran comercializadas en nuestro país, solamente lepirudina dispone de la autorización de uso
56
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Página 60
FORMACIÓN CONTINUADA
1.3
PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL IV
Medicamentos excretados
por la leche materna
José Mª Recalde Manrique.
Medico. Coordinador CADIME.
José Antonio Matas Hoces.
Farmacéutico. Técnico CADIME
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SUMARIO 1.3
1. INTRODUCCION
2. CARACTERÍSTICAS DE LOS MEDICAMENTOS:
GENERALIDADES Y PASO A LECHE MATERNA
3. CONSIDERACIONES GENERALES PARA MINIMIZAR EL RIESGO
4. USO DE MEDICAMENTOS DURANTE LA LACTANCIA
5. BIBLIOGRAFÍA
6. USO DE PLANTAS MEDICINALES
7. BIBLIOGRAFÍA
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1. INTRODUCCION
La lactancia materna se considera la mejor
forma de alimentación exclusiva para los
recién nacidos durante los primeros seis
meses de vida. Según la OMS, a partir de
esta edad, sigue siendo la alimentación idónea, junto con el inicio de la nutrición complementaria, aconsejando que se debería mantener la lactancia hasta los 2 años, o hasta
que madre y/o hijo lo deseen (OMS 1989).
Por ello se realizan campañas encaminadas a
fomentar su implantación, como base de una
buena práctica alimentaria. No sólo supone
un buen método de nutrición, sino que parece
ser el más específico para las necesidades
del lactante; adicionalmente, constituye un
importante factor de protección celular y
humoral, y de fortalecimiento de la relación
materno-filial (Lawrence 1999, Gómez 2001).
Las investigaciones realizadas han puesto de manifiesto las ventajas de la lactancia
materna tanto para los lactantes, como para
las madres, las familias y la sociedad en
general, considerando no sólo aspectos
como la salud y el estado nutricional e
inmunológico, sino también el desarrollo
psicológico, social, económico y ambiental
(Lawrence 1997). La lactancia materna se
ha asociado con una reducción en la tasa
de mortalidad infantil así como de la morbilidad de enfermedades infecciosas. Así
mismo, mejora el desarrollo cognitivo y disminuye el riesgo de aparición de alteraciones mediadas inmunológicamente, tales
como la enfermedad de Crohn o la diabetes
mellitus tipo 1 (Ito 2000).
Se considera demostrado que la lactancia
materna proporciona una protección notablemente superior a la artificial frente a las enfermedades
diarreicas y las infecciones respiratorias del niño,
principales causas de mortalidad en las poblaciones con escasos recursos económicos. En 1993,
la OMS estimó que cada año podrían evitarse 1,5
millones de muertes de niños, mediante una lactancia materna eficaz. Adicionalmente, la leche
artificial no sólo es costosa, sino que puede suponer un factor de riesgo de malnutrición, debido a
que algunas madres pueden verse tentadas a
diluirla o pasar prematuramente a otras formas de
alimentación (La Revue Prescrire 1998).
Las estrategias de fomento de la lactancia
natural, pueden aumentar la preocupación en
cuanto a posibles riesgos derivados de la exposición indirecta de los lactantes, a sustancias químicas –terapéuticas o de otra procedencia- ingeridas por la madre, que puede recibir a través de
la leche (Buttar 1994, Briggs 1998). El aumento
de la lactancia natural conduce a una considerable demanda de información a farmacéuticos y
otros profesionales de la salud (CADIME 2001).
El principal objetivo de este capítulo es
aportar información sobre los posibles riesgos de los medicamentos utilizados durante
el periodo de lactancia para el lactante y/o
la propia lactancia, con la intención de que
sea de utilidad práctica para la toma de
decisiones. También es nuestro objetivo
apoyar las estrategias de promoción de la
lactancia materna en nuestro medio,
mediante la difusión de información de interés farmacoterapéutico y clínico, que puedan contribuir a su fomento.
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2. CARACTERÍSTICAS DE LOS MEDICAMENTOS: GENERALIDADES Y
PASO A LECHE MATERNA
Los medicamentos u otros compuestos químicos presentes en la leche
materna, podrían afectar al lactante. Se
estima que entre el 90 y 99% de las
madres utilizan algún medicamento
durante la primera semana después del
parto, por tanto es importante considerar los riesgos que puede representar
para el niño lactante (Bahal 1995).
Como norma general, no hay que recomendar la interrupción de la lactancia
antes de asegurarnos de que esta medida es absolutamente imprescindible
puesto que, excepto algunos medicamentos concretos, la mayoría no suponen ningún problema para la salud del
niño. Adicionalmente, que un medicamento se excrete en la leche materna
no implica necesariamente toxicidad
para el lactante, ya que tendría que
alcanzar determinadas concentraciones
para originar efectos adversos en el lactante; y en la mayoría de los casos los
niveles plasmáticos alcanzados son de
escasa relevancia clínica (Ilett 1997).
Se considera que la cantidad de
leche que ingiere un niño que se alimenta exclusivamente mediante lactancia materna es de aproximadamente
150 ml/Kg/día; a medida que el niño
crece, y empieza a recibir otros aportes
alimenticios, lógicamente disminuye el
riesgo de exposición a medicamentos
por esta vía. No obstante, la absorción
de un medicamento por medio de la lactancia, en pequeñas cantidades pero
repetidas, podría dar lugar a su acumulación, debido a la inmadurez del metabolismo hepático (especialmente en
cuanto a los procesos de acetilación,
oxidación y glucuronidación) y de la
excreción renal (Bahal 1995).
PASO DE MEDICAMENTOS A LA LECHE
MATERNA
La excreción de los medicamentos a través de la leche de la madre se realiza tanto
por difusión pasiva como por medio de sustancias transportadoras; aunque la mayoría
de los medicamentos pasan a la leche desde
el plasma por difusión pasiva (Ito 2000). La
cantidad de medicamento que se excreta a
través de la leche depende de factores de la
madre, del niño y del propio medicamento
(tabla 3) (Bejarano 2001). Entre los factores
relacionados con el fármaco se encuentran
su peso molecular, el grado de unión a prote-
Los medicamentos pasan desde el
plasma materno, a través de los capilares sanguíneos, prefundiendo en el tejido mamario, después a través de la
membrana basal de los alvéolos, y finalmente a través o entre las células epiteliales alveolares (lactocitos). De esta
forma los medicamentos alcanzan un
cierto equilibrio entre el plasma materno y la leche, que depende ampliamente de la concentración plasmática.
Cuando ésta es máxima, el gradiente
de concentración también lo es, forzando el paso a la leche materna. El grado
de equilibrio asimismo depende de factores del medicamento como su liposolubilidad, peso molecular, unión a proteínas y constante de disociación. El paso
de medicamentos a la leche materna es
un proceso dinámico. Los medicamentos mantienen un equilibrio dinámico
entre plasma y leche materna, por lo
que a veces no es necesario extraer la
leche y desecharla, sino que es igualmente eficaz esperar unas pocas horas
hasta para que disminuyan los niveles
plasmáticos maternos del medicamento
(Hale 2000).
ínas plasmáticas, pH, grado de ionización y
liposolubilidad. De forma general, los medicamentos de elevado peso molecular y aquellos
que se inactivan o alteran en medio ácido
(heparina, epinefrina, ciertas penicilinas, y
cefalosporinas) suelen ser escasamente
absorbidos en el tracto gastrointestinal, lo
que probablemente hace que la cantidad que
llegue al lactante sea muy escasa. Del mismo
modo, en general los medicamentos que presentan una escasa unión a proteínas, un
peso molecular bajo, una liposolubilidad elevada y los catiónicos tienen favorecida su
excreción en la leche materna (Ito 2003).
FACTORES QUE DETERMINAN LA EXCRECCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS EN LA LECHE MATERNA
FACTORES MATERNOS
- Composición de la leche: Los medicamentos más lipófilos se excretan en mayor concentración
en la leche madura que en el calostro.
- Fisiología de la glándula mamaria: Cantidad de leche producida, etc.
- Farmacocinética: Una insuficiencia hepática y/o renal de la madre podría determinar que
aumentase la concentración de un medicamento, con mayor riesgo de paso a leche.
- Intervalo de administración.
FACTORES DEL NIÑO
- Capacidad de succión del niño y frecuencia de las tomas.
- Tiempo transcurrido desde la administración del medicamento a la madre.
- Biotransformación del fármaco: Existen diferencias respecto a los adultos.
FACTORES RELACIONADOS CON EL MEDICAMENTO
- Propiedades fisicoquímicas:
- Ionización: Al ser la leche más ácida que el plasma, los medicamentos ligeramente básicos
difunden mejor en la leche respecto a los que son ligeramente ácidos .
- Liposolubilidad: Los fármacos más liposolubles pasan mejor a la leche materna
- Peso molecular: A mayor peso molecular del fármaco, más dificultad para penetrar en la leche.
- Propiedades farmacocinéticas: Absorción gastrointestinal, unión a proteínas plasmáticas, etc.
Tabla 3 (Fuente: Bejarano 2001)
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3. CONSIDERACIONES GENERALES
PARA MINIMIZAR EL RIESGO
La lactancia puede ser afectada por
los medicamentos de diferentes formas.
Los medicamentos pueden excretarse
en la leche de la madre, o bien la lactancia puede ser inhibida o estimulada.
Antes de administrar un medicamento a
una madre que da el pecho, deberían
considerarse las siguientes cuestiones
generales (Rudolph 1996):
En la madre
¿Es necesario el medicamento?
-Algunas situaciones clínicas son
autolimitadas y/o relativamente
leves.
-Investigar si existe una terapia alternativa que no requiera medicamentos.
Del medicamento
-Seleccionar un medicamento para
el que se haya establecido la inocuidad durante la lactancia o que está
indicado en uso pediátrico.
-Seleccionar un medicamento que
no se excrete en la leche materna.
-Utilizar la mínima dosis eficaz
durante el menor tiempo posible.
-Utilizar la vía tópica como alternativa a la oral o parenteral, cuando sea
factible.
-Utilizar agentes de acción corta, evitando los de liberación sostenida.
-Utilizar fármacos que no tengan
metabolitos activos.
En el niño
dentro de los cuales se relacionan alfabéticamente los principios activos comprendidos en
cada caso. Junto a cada medicamento, aparecen las referencias numéricas que reflejan
las fuentes que tratan la utilización durante la
lactancia del medicamento en cuestión. Junto
a ésta figura una columna que contiene la
categoría de riesgo; y, a continuación, el
apartado de observaciones, refleja los
comentarios más relevantes en relación con
su uso durante la lactancia.
-A menor edad gestacional, mayor
inmadurez en el metabolismo y función renal. Los recién nacidos pretérminos presentan menor capacidad
de tolerar medicamentos respecto a
los niños nacidos a términos y a los
lactantes.
-La situación clínica individual del
niño, podría contraindicar la utilización de ciertos medicamentos.
Se utilizan las mismas categorías de riesgo seguidas por algunas publicaciones de
nuestro medio específicamente dedicadas al
tema (CADIME 2001) por razones de utilidad
y homogeneidad:
Estrategias de lactancia
-Evitar dar el pecho cuando la concentración del medicamento es
máxima: administrar el medicamento
antes del periodo mas largo de
sueño del niño o inmediatamente
después de darle el pecho.
-Retirar la lactancia momentáneamente. Retirando periódicamente la
leche si la medicación se administra
durante un tiempo corto.
-Interrumpir la lactancia si el medicamento es demasiado tóxico para el
niño y es necesario para la salud de
la madre.
A- Compatible con la lactancia: medicamentos que no han mostrado riesgos para el
lactante, por lo que en principio podrían
administrarse a la madre durante la lactancia.
B- Precaución: medicamentos que podrían utilizarse con precaución durante la
lactancia, vigilando la posible aparición de
efectos adversos en el lactante. Se trataría de medicamentos relativamente contraindicados por existir un riesgo teórico
de toxicidad o efectos adversos leves en
el lactante, medicamentos contraindicados en ciertas condiciones clínicas determinadas del lactante; o, determinadas
dosis o vía de administración.
4. USO DE MEDICAMENTOS DURANTE LA LACTANCIA: RECOMENDACIONES.
La información que se presenta a
continuación se ha ordenado por órganos y aparatos (gastrointestinal, respiratorio, etc.), y por grupos de medicamentos (antiinfecciosos, antineoplásicos),
B*- Precaución por no disponerse de
datos sobre su excreción en leche
68
materna: Se recomienda utilizar un medicamento alternativo más seguro durante
la lactancia. En ocasiones, aunque no se
disponga de datos sobre la excreción en
leche materna, la consideración teórica
de sus características fisicoquímicas o farmacocinéticas, pueden hacer que no se
recomiende la utilización del fármaco, por
existir un riesgo de toxicidad potencial significativa.
C- Contraindicado: medicamentos contraindicados por haberse descrito efectos
adversos graves o porque se considere
elevada la probabilidad de que ocurran.
Como puede observarse en la tabla, algunos medicamentos se han clasificado con
dos categorías a la vez, debido a que la
información disponible no permite establecer
definitivamente su pertenencia a una sola o
bien porque existen divergencias o discrepancias entre opiniones de distintos autores.
En el apartado de observaciones, se presenta un breve comentario elaborado a partir
de la información disponible sobre cada medicamento en las fuentes cuya referencia numérica aparece junto al medicamento. En todos
los casos, las observaciones completan y
complementan la clasificación, que como ya
se ha dicho es sólo orientativa. Como puede
observarse, en algunos casos el comentario
es el mismo para distintos medicamentos.
Esto se debe a que se han seguido criterios
homogéneos, así como a la similitud de la
información presentada por las fuentes que
tratan sobre medicamentos y lactancia.
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En cuanto a las fuentes consultadas,
se han revisado diversos textos especializados en la utilización de medicamentos durante la lactancia, así como otros
más generales que dedican algún apartado sobre el tema. Así mismo se han
incluido otras revisiones más específicas sobre la utilización de determinados
grupos de medicamentos durante la lactancia. Como ya se ha comentado, la
clasificación y observaciones de los
medicamentos incluidos en la tabla se
ha elaborado de acuerdo a la información que aparece en las fuentes que tratan cada medicamento. No obstante la
circunstancia de que un medicamento
aparezca en la mayoría o varias de
Aparato / Medicamentos
Categoría
estas fuentes no siempre debe interpretarse como que las observaciones tengan un mayor respaldo bibliográfico, ya
que en diversos casos los trabajos originales utilizados por las distintas fuentes,
son los mismos.
Por último, conviene recordar que la
información disponible sobre la utilización de medicamentos durante la lactancia es limitada, ya que por razones
éticas no se dispone de ensayos clínicos, siendo la mayoría de la información
sobre este tema proveniente de casos
clínicos y/o notificaciones de efectos
adversos, recogidas por los sistemas de
farmacovigilancia.
B*
A
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Escasa absorción por la madre.
Su uso se considera compatible con la lactancia.
ANTIEMÉTICOS
Cisaprida (3-9)
Domperidona (2,4-7,9,10)
A
A
Metoclopramida (2-6, 8-10)
B
Granisetron (3)
Ondansetron (3,5)
ANTIESPASMÓDICOS
Atropina (2-7,9)
C
C
Se excreta en leche materna, en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante.
Se suele considerar compatible con la lactancia.
Parece no representar riesgo para el lactante siempre que
la dosis de la madre no supere los 45 mg/día; no obstante
se recomienda precaución, por sus efectos adversos
potenciales sobre el SNC. Cuando se administra en dosis
única se puede interrumpir la lactancia durante 12-24 horas,
para conseguir la excreción del medicamento.
Se excreta en leche materna. Los datos disponibles
son muy escasos.
Categoría
Observaciones
Escopolamina (2-7,9)
A
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna, aunque se
considera poco probable por su escasa biodisponibilidad oral. Este
hecho junto a la ausencia de notificaciones de efectos adversos en
lactantes, hace que se considere compatible con la lactancia.
Se excreta en leche materna en escasa proporción. No se dispone de
notificaciones de efectos adversos por excreción en leche materna.
Ver atropina (la atropina es la mezcla racémica de dextro
y levo hiosciamina).
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Hiosciamina (3,5)
B
Propantelina (3)
B*
ANTIDIARREICOS
Bismuto subsalicilato (3,5)
B
El bismuto resulta muy escasamente absorbido en el tracto gastrointestinal.
Loperamida (2-7)
B
Su uso está contraindicado en niños menores de 2 años. No obstante,
algunos autores consideran su uso compatible con la lactancia al
resultar escasamente absorbida en el tracto gastrointestinal, y no
conocerse notificaciones de efectos adversos en lactantes.
ANTIFLATULENTOS
Dimeticona (3,11)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna. Por su
escasa absorción, algunos autores la consideran compatible con
la lactancia.
Mesalazina (3,5,6,12)
B
Se absorbe escasamente desde el tracto gastrointestinal.
Se ha notificado un caso de diarrea acuosa en un lactante cuya
madre estaba con este tratamiento.
Metotrexato (3,5)
C
Apenas se excreta en leche materna en escasa proporción. No obstante,
se considera contraindicado, dada la gravedad de los potenciales efectos
adversos: inmunosupresión, neutropenia, alteraciones del crecimiento
y carcinogénesis.
Olsalazina (3,5)
B
Se recomienda precaución ya que libera mesalazina como metabolito
activo.
Sulfasalazina (3-6,8,9,12,13,14)
B
Se excreta en lecha materna en baja proporción; si bien, se recomienda
precaución por haberse notificado un caso de diarrea sanguinolenta
en un lactante cuya madre estada bajo este tratamiento.
Se metaboliza en mesalazina.
Cimetidina (2-8,10,15)
A/B
Se excreta en leche materna en concentraciones significativas.
Tradicionalmente se ha considerado contraindicada durante la lactancia
por sus potenciales efectos adversos estimulantes del sistema nervioso
central. Ante la ausencia de notificaciones, algunos autores consideran
que su uso a corto plazo resulta compatible con la lactancia.
Esomeprazol (5)
B
Isómero levógiro de omeprazol. No se dispone de datos sobre
su excreción en leche materna.
Famotidina (3,5,8,15)
A
Se excreta en leche materna, en proporción muy inferior a cimetidina
y ranitidina.
Lansoprazol (3,5)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Sin embargo, la carcinogenicidad observada en animales de
experimentación, desaconseja su uso durante la lactancia.
Omeprazol (3,5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
ANTIINFLAMATORIOS INTESTINALES
Observaciones
GASTROINTESTINAL
ANTIÁCIDOS
Aluminio, derivados (1,2)
Magnesio, derivados (3-7)
A/B
Aparato / Medicamentos
ANTIULCEROSOS
Existe cierta controversia sobre su excreción en leche
materna y sobre los posibles efectos anticolinérgicos sobre el
lactante. Sin embargo, ante la ausencia de notificaciones de
efectos adversos, algunos autores la consideran compatible
con la lactancia, mientras que otros aunque no la
contraindican, recomiendan evitar su uso en lo posible.
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Aparato / Medicamentos
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Categoría
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Aparato / Medicamentos
Observaciones
Categoría
Observaciones
Pantoprazol (5)
B
Se excreta en leche materna en muy baja proporción; en
caso de llegar al estómago del lactante, sería rápidamente
degradado por el medio ácido. No obstante, la información
disponible es muy escasa.
SISTEMA
MUSCULOESQUELÉTICO
Misoprostol (3,5)
C
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna; sin embargo, se desaconseja su uso durante la
lactancia, por la posibilidad de causar diarrea grave
en el lactante.
Acetilsalicílico, ácido (2,3,5,7,9,12)
A/B
Se excreta en leche en una proporción que no parece representar riesgo
para el lactante. No obstante, administrado a dosis muy elevadas, podría
afectar la agregación plaquetaria del lactante.
Celecoxib (5,16)
B*
Nizatidina (3,5)
A/B
Se excreta en leche materna. En la escasa experiencia
disponible, referida a cinco lactantes, no se observaron
problemas.
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
En animales se excreta en proporción similar a la plasmática.
Diclofenaco (2,3,5)
A
Se excreta en leche materna, en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante.
Fenilbutazona (2,3,4,6,7)
A
Se excreta en leche materna, en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante.
Ibuprofeno (2-7,10,15,16,15)
A
Se excreta en leche materna, en una proporción que
no parece representar riesgo para el lactante.
Indometacina (2-7,12,17)
A
Se excreta en leche materna, en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante. Se ha notificado un caso
de convulsiones en un lactante cuya madre estaba en tratamiento
con indometacina a dosis elevadas.
Se suele considerar compatible con la lactancia.
Ketoprofeno (3,16)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
En animales se ha observado una excreción del 4-5% de las
concentraciones séricas maternas.
Rabeprazol (5)
B
ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS (AINES)
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna; si bein, en caso de llegar al estómago del lactante,
sería rápidamente degradado por el medio ácido.
No obstante, la información disponible es muy escasa.
Ranitidina (2,3,5,8,10)
B
Se excreta en leche materna existiendo datos variables
sobre la proporción excretada.
Sucralfato (3,5,9)
A
Se absorbe en muy escasa proporción.
Bisacodilo (2,5)
A
Se absorbe en muy escasa proporción.
Cáscara sagrada (5,6)
A
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. A pesar del riesgo potencial de diarrea, no se han
observado efectos adversos en lactantes, se suele
considerar compatible con la lactancia.
Ketorolaco (3-7,19)
A
Se excreta en leche materna, en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante.
Meclofenámico, ácido (3,16)
B
Se excreta en leche materna. Los datos disponibles son muy escasos.
Docusato (3,5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Se considera poco probable su excreción en
leche materna, dado que su absorción gastrointestinal
es mínima.
Mefenámico, ácido (2,4,6,7,10)
A
Se excreta en leche materna, en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante.
Meloxicam (5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna; si bien,
por los datos disponibles en animales y por su farmacocinética,
sería preferible usar otro AINE más seguro.
Nabumetona (3,5)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Naproxeno (2-7,10,15,17)
A
Se excreta en leche materna, en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante. Se suele considerar compatible
con la lactancia.
Piroxicam (3-7,10)
A
Se excreta en leche materna, en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante.
Rofecoxib (5,14,20)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
En animales se excreta en proporción similar a la plasmática.
Según información del laboratorio, no publicada, la excreción en
leche materna es muy baja.
LAXANTES
Fenolftaleina (3,10)
B
Se excreta en leche materna en escasa proporción.
No se han detectado efectos adversos en lactantes,
pero por el riesgo potencial de diarrea en el lactante,
no se recomienda su utilización durante la lactancia.
Lactulosa (3,11)
A/B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Su uso es generalmente aceptado.
Sen, derivados (3-6,10)
A
Los senósidos A y B no se excretan en leche,
posiblemente porque los derivados antraquinónicos
se absorben muy escasamente.
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Se ha observado hepatotoxicidad
en fetos animales.
Sulindaco (3,16)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Tolmetina (3-7)
A
Se excreta en leche materna, en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante.
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Debido a su farmacocinética, se considera
dudosa la significación clínica de su posible excreción
en leche materna.
Alendrónico, ácido (5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Por su escasa biodisponibilidad oral, se considera
extremadamente improbable su excreción en leche materna.
TERAPIA BILIAR
Quenodeoxicólico, ácido (3)
Ursodeoxicólico, ácido (3)
B
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Aparato / Medicamentos
Risedrónico, ácido (5)
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Categoría
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Aparato / Medicamentos
Observaciones
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
B
Se excreta en leche materna. Se ha notificado un caso de
edema facial transitorio en un lactante tras interrumpir
el tratamiento con aurotiomalato sódico en la madre.
Algunos autores advierten sobre su potencial toxicidad para
el lactante, mientras que otros consideran a los derivados
de oro, en general, compatibles con la lactancia.
Categoría
C
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Se considera de elevado riesgo para el lactante por su potente
acción inmunosupresora.
Rituximab (14)
C
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Acetilsalicílico ácido (2,3,5,6,13,17)
A
Se excreta en leche aunque en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante.
Alteplasa (3,16)
Aminocaproico, ácido (3,16)
Clopidogrel (5)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Dipiridamol (3,5)
B
Según los escasos datos disponibles, parece excretarse en baja
proporción en leche materna.
ANTIRREUMÁTICOS
Aurotiomalato sódico (2,3,5,13)
Glucosamina (5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Por su escasa biodisponibilidad oral,
se considera poco probable que se excrete en
leche materna en proporción significativa.
Penicilamina (3,5,13)
C
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Su potencial toxicidad para el lactante
recomienda evitar su uso.
Observaciones
Leflunomida (5,13)
CARDIOVASCULAR
ANTIAGREGANTES
/ FIBRINOLÍTICOS
/ TROMBOLÍTICOS
ANTIGOTOSOS
Alopurinol (2-7)
A
Se excreta en leche materna, en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante.
No se han notificado efectos adversos en lactantes.
Estreptoquinasa (3)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna. Debido a
las indicaciones y corta vida media del medicamento, el riesgo
de exposición para los lactantes se considera mínimo.
Colchicina (2-8)
A
Se excreta en leche materna, en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante. No se han
notificado efectos adversos en lactantes.
Fitomenadiona (3,5)
A
Se excreta en leche materna, pudiendo compensar en parte el bajo
contenido de ésta en vitamina K. Se considera compatible con la lactancia.
Ticlopidina (5,16)
B*
B
Por su biodisponibilidad y concentración en plasma,
se considera muy poco probable que se excrete en
leche materna en proporción significativa.
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Se excreta en leche de animales. Por su riesgo potencial
para el lactante, se recomienda precaución.
Tranexanico, ácido (3)
B
Se excreta en leche materna en baja proporción, aproximadamente el 1%
de la concentración sérica máxima.
Uroquinasa (3,16)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Debido a las indicaciones y corta vida media del medicamento,
el riesgo de exposición para los lactantes se considera mínimo.
Amiodarona (3,5,6,7,10,21)
C
Se excreta en leche materna, pudiendo la dosis que recibe el lactante
producir efectos tóxicos. Su contenido en iodo, podría representar
riesgo de hipotiroidismo para el lactante.
Disopiramida (2-7,10,22)
Flecainida (3-7,22)
Lidocaina (2-5,7,22)
Mexiletina (2-7,10,22)
A
Se excreta en leche aunque en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante.
Procainamida (2-7,9,22)
A
Se excreta en leche aunque en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante. No se han notificado efectos
adversos en lactantes.
Propafenona (3,14,22)
B
Se excreta en leche materna; si bien los datos son muy escasos.
Por el riesgo potencial para el lactante, se recomienda precaución.
Quinidina (3-9,22)
A/B
Se excreta en leche aunque en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante. Aunque se considera compatible
con la lactancia, puede suprimir la secreción de prolactina.
B
No se ha detectado su excreción en leche materna, ni se han notificado
efectos adversos en lactantes, si bien, los estudios disponibles
son escasos y antiguos.
OTROS
Alendrónico ácido (5)
Anakinra (14)
C
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Etanercept (5,13,14,16)
C
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Debido a su elevado peso molecular y su
biodisponibilidad oral se considera muy poco probable
su paso a leche materna; no obstante, su acción
inmunosupresora podría representar un elevado
riesgo para el lactante.
Etidrónico, ácido (2,5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Aunque presenta un peso molecular bajo,
su absorción oral es muy baja, por lo que se considera
muy poco probable que se excrete en leche materna
en proporción significativa.
Hidroxicloroquina (3-6,10,13,14)
A/B
Se excreta en leche materna, en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante. Por
la posibilidad de que se acumule en los tejidos del lactante,
algunos autores recomiendan evitar la exposición
a hidroxicloroquina en regímenes de dosificación
diaria durante la lactancia, siendo aceptable en los
tratamientos de dosificación semanal. Otros,
la consideran compatible con la lactancia.
Infliximab (14)
C
ANTIARRÍTMICOS
ANTICOAGULANTES
No se ha estudiado su influencia sobre la lactancia
y los datos disponibles sobre su excreción en leche
materna son muy escasos y contradictorios.
Acenocumarol (2,10)
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Aparato / Medicamentos
Categoría
Página 76
Aparato / Medicamentos
Observaciones
Categoría
B
Parece excretarse en baja proporción en leche materna; si bien,
los datos disponibles al respecto son escasos. Se excreta en
escasa proporción en leche de animales.
Carvedilol (5)
B*
Aunque la excreción en leche materna es variable,
parece no representar riesgo para el lactante.
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna. Debido a
su elevado volumen de distribución y su liposolubilidad, es probable su
excreción en leche materna. Existe riesgo potencial de bloqueo beta
adrenérgico para el lactante.
Celiprolol (3)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna. Existe
riesgo potencial de bloqueo beta adrenérgico para el lactante.
A/B
Se excreta en leche materna. Algunos autores lo consideran compatible
con la lactancia, mientras que otros recomiendan precaución.
A/B
Se excreta en leche, aunque los datos disponibles son escasos y
variables. No se han notificado efectos adversos en lactantes.
Algunos autores lo consideran compatible con la lactancia,
mientras que otros recomiendan precaución.
Amlodipino (3,5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna. Por su
elevada biodisponibilidad, acción prolongada y por similitud con otros
antagonistas del calcio, se considera probable su excreción
en leche materna.
Felodipino (3,5)
Isradipino (3,5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Por similitud estructural con otros antagonistas del calcio, se considera
probable su excreción en leche materna.
Nicardipino (3,5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna. Se ha
observado su excreción en leche en animales. Por su elevada similitud
con otros antagonistas del calcio, se considera probable su excreción
en leche materna.
Nifedipino (3-7,20,21)
A
Se excreta en leche aunque en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante.
Nimodipino (3,5)
B
Aunque se excreta en leche materna, la proporción no parece
representar riesgo para el lactante; los datos disponibles al respecto
son escasos.
Nisoldipino (3,5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Por su escasa biodisponibilidad y baja liposolubilidad se considera poco
probable su excreción en leche materna.
Nitrendipino (5)
B
Aunque se excreta en leche materna, la proporción no parece
representar riesgo para el lactante; los datos disponibles al respecto
son escasos.
Verapamilo (3,5-7,10,20,21)
A
Se excreta en leche materna en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante. Se suele considerar compatible
con la lactancia.
B
Aunque se excreta en leche materna, la proporción no parece representar
riesgo para el lactante; los datos disponibles al respecto son escasos.
A
Por su elevado peso molecular, no se excreta en leche materna.
Heparinas de bajo peso molecular:
Dalteparina (3,5)
Enoxaparina (3,5)
Nadroparina (3)
Tinzaparina (3,5)
A/B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Su elevado peso molecular y su escasa
biodisponibilidad oral hacen que sea muy poco
probable que se excrete en una proporción significativa.
Warfarina (2-10,15)
A
ESTIMULANTES CARDÍACOS
Amrinona (3,16)
Dobutamina (3,16)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Diltiazem (3-7,10,22)
Dopamina (3,5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Puede producir inhibición de la lactancia.
Efedrina (3,5)
B
La información disponible sobre su excreción en
leche materna es muy escasa, no pudiendo establecerse
recomendación. Parece poco probable que cause efectos
adversos al lactante cuando se administra a la madre
de forma discontinua.
Labetalol (2-8,10,15,18,20,21)
Metoprolol (2-7,10,18,20-22)
Nadolol (2-7,10,18)
Oxprenolol (3,4,6,7,10)
Propranolol (2-6,10,15, 21,22)
Sotalol (2-7,10,15,18,22)
Epinefrina (2,3,5,9)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna; si bien parece que es rápidamente hidrolizado
por vía oral.
Metoxamina (3,16)
Milrinona (3)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
ANTIHIPERTENSIVOS
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
ANTIHIPERTENSIVOS
ANTAGONISTAS DE
ANGIOTENSINA II (ARA II)
Candesartan (5)
Irbesartan (5)
Losartan (5)
Telmisartan (5)
Valsartan (5)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Se excreta en leche de roedores.
ANTIHIPERTENSIVOS
BETABLOQUEANTES
ADRENÉRGICOS
Acebutolol (2-8)
Atenolol (2-5,7,12,15,18,20,22)
Bisoprolol (3,5)
B
B
B*
Observaciones
Carteolol (3,5)
Heparina (2,3,5,9,15)
Se excreta en leche materna, sobre todo cuando se utilizan
dosis mayores a 400 mg/día o en presencia de insuficiencia
renal. Se han descrito síntomas de bloqueo betaadrenérgico
en algunos lactantes: hipotensión, taquicardia y taquipnea.
Algunos autores lo consideran compatible con la lactancia;
si bien, parece más razonable recomendar precaución
o utilizar una alternativa más segura.
Se excreta en leche materna. Se ha descrito un caso de
síntomas de bloqueo betaadrenérgico. Se ha notificado
cianosis y bradicardia. Algunos autores lo consideran
compatible con la lactancia; si bien, parece más razonable
recomendar precaución o utilizar una alternativa más segura.
ANTIHIPERTENSIVOS,
INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA
DE ANGIOTENSINA (IECA)
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Se excreta en escasa proporción en leche
de animales.
Benazepril (5)
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Aparato / Medicamentos
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Categoría
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Aparato / Medicamentos
Observaciones
Captopril (2-7,10,21)
A
Aunque se excreta en leche materna, la proporción no
parece representar riesgo para el lactante.
Se suele considerar compatible con la lactancia.
Enalapril (3-5,7,21)
A/B
Aunque se excreta en leche materna, la proporción no
parece representar riesgo para el lactante; los datos
disponibles al respecto son escasos. Algunos autores lo
consideran compatible con la lactancia, otros
recomiendan precaución, especialmente en neonatos.
Categoría
Observaciones
GLUCÓSIDOS CARDIOTÓNICOS
Digoxina (2-8,14,22)
A
Se excreta en leche aunque en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante.
Atorvastatina (5,16)
B
No se dispone de datos sobre sus excreción en leche materna; si bien
se considera probable para las estatinas. Podría afectar a la síntesis
del colesterol del lactante.
HIPOLIPEMIANTES
Fosinopril (5)
B
Aunque se excreta en leche materna, la proporción no
parece representar riesgo para el lactante; los datos
disponibles al respecto son escasos.
Colestiramina (2,3,5)
A/B
No se absorbe en el tracto gastrointestinal. No se excreta en leche
materna. Su uso prolongado podría provocar déficit de vitaminas
hidrosolubles.
Lisinopril (3,5)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Clofibrato (3,8,16)
B
Quinapril (3,5)
Ramipril (3,5)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Se excreta en leche en animales.
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna; si bien se
excreta su metabolito activo, ácido clofíbrico. El clofibrato se utiliza en
neonatos para tratar la ictericia.
Colestipol (3,16)
A/B
Clonidina (2,3,5)
B
Se excreta en leche materna y se ha detectado en el plasma
de lactantes. Podría reducir la lactancia por inhibición
de la prolactina.
No se absorbe en el tracto gastrointestinal. No se excreta en leche
materna. Su uso prolongado podría provocar déficit de vitaminas
hidrosolubles.
Fluvastatina (3,5)
C
Se concentra en leche materna. Podría afectar a la biosíntesis
del colesterol del lactante.
Diazoxido (2,3)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Gemfibrozilo (3,5,16)
B
Doxazosina (3,5)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Estudios en animales sugieren que se podría
concentrarse en leche materna.
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Ha mostrado toxicidad fetal en animales. Podría ser potencialmente
tóxico para el lactante.
Lovastatina (3,5)
C
Hidralazina (3-7,10,20,21)
Metildopa (2-7,9,10,20,21)
Minoxidilo (3-7,10)
A
Se excreta en leche materna en una proporción
que no parece representar riesgo para el lactante.
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna, ni sobre la
significación clínica de la misma en humanos; si bien podría afectar a la
biosíntesis del colesterol del lactante.
Pravastatina (3,5)
C
Prazosina (3,5,8)
B
Se excreta en leche materna en baja proporción.
Se excreta en leche materna, al parecer en baja proporción.
Podría afectar a la biosíntesis del colesterol del lactante.
Terazosina (5)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Probucol (2,3)
Simvastatina (3,5)
C
Amilorida (3,16)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Se ha observado su excreción en leche,
en animales.
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna, ni sobre la
significación clínica de la misma en humanos; si bien podría afectar a la
biosíntesis del colesterol del lactante.
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Bumetanida (3,5)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Podría reducir la producción de leche.
Clortalidona (3-6)
Espironolactona (2-7,10)
A
Se excreta en leche materna, en una proporción que
no parece representar riesgo para el lactante.
Furosemida (2,3,5,9,21)
Hidroclorotiazida (2-7,10,18)
A/B
A
Se excreta en leche materna, en una proporción que
no parece representar riesgo para el lactante.
Podría reducir la producción de leche.
B
Se excreta en leche materna, en una proporción que parece no
representar riesgo para el lactante, los datos disponibles son escasos.
A/B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna;
si bien parece muy poco probable que alcance concentraciones
clínicamente significativas.
Fenoterol (3)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Formoterol (5)
A/B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Por sus bajos niveles plasmáticos se considera poco probable
su excreción significativa en leche materna.
ANTIHIPERTENSIVOS, OTROS
DIURÉTICOS
Indapamida (3,14)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Podría reducir la producción de leche.
Torasemida (5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna; si bien, se considera poco probable que se excrete
por esta vía por su elevada unión a proteínas plasmáticas.
Podría reducir la producción de leche.
Triamtereno (3,5)
B
VASODILATADORES, NITRATOS
Isosorbida dinitrato (3)
Isosorbida mononitrato (3)
Nitroglicerina (3)
VASODILATADORES
PERIFÉRICOS
Pentoxifilina (3,5,10)
SISTEMA RESPIRATORIO
ANTIALÉRGICOS
Cromoglicato, sódico (2,3,5,9)
ANTIASMÁTICOS
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Se ha observado su excreción en leche
en animales.
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Categoría
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B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna; si bien parece muy poco probable que
alcance concentraciones clínicamente significativas,
debido a la escasa absorción sistémica y distribución tisular.
Montelukast (5,15)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Se ha observado su excreción en leche
en animales.
Nedocromilo (5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna; si bien parece muy poco probable que alcance
concentraciones clínicamente significativas, debido a
la escasa absorción sistémica.
Salbutamol (2,3,5,9,14,15)
B
Se considera muy poco probable que, por vía inhalatoria,
alcance concentraciones clínicamente significativas en la
leche materna; si bien, estas son mayores cuando se
administra por vía oral. Los datos disponibles son muy
escasos, aunque se suele considerar seguro para el
lactante.
Salmeterol (5,16)
B*
Aparato / Medicamentos
Observaciones
Ipratropio, bromuro (3,5)
A/B
Se excreta en leche aunque en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante. Se ha descrito
un caso de irritabilidad en un lactante, cuya madre
estaba bajo este tratamiento.
Terbutalina (2-7,10)
A
Se excreta en leche en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante.
Zafirlukast (5,15,16)
B/C
Se excreta en leche aunque en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante; si bien los
datos disponibles son muy escasos. Algunos autores l
consideran contraindicado por su carcinogenicidad
potencial observada en animales de experimentación.
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Cetirizina (5,16)
C
Se excreta en leche materna.
Clemastina (2-6,8,17)
B
Se excreta en leche materna. Se ha descrito un caso
de somnolencia, irritabilidad, rigidez de cuello, rechazo
de la lactancia y llanto, asociado a un tratamiento con
clemastina, fenitoina y carbamazepina.
Difenhidramina (2,3,5,18)
B
Aunque se excreta en leche materna, la proporción no
parece representar riesgo para el lactante.
Podría causar sedación.
Dimenhidrinato (3,5)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Doxilamina (3,5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Al igual que otros antihistamínicos podrí producir sedación.
Fexofenadina (5,6,14,20)
B
Los datos sobre su excreción en leche materna son muy
escasos. Algunos autores lo consideran compatibl
con la lactancia.
Se excreta en leche materna en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante; los datos disponibles son escasos.
Algunos autores lo consideran compatible con la lactancia.
Prometazina (3,5,17)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna. Se suele
considerar un medicamento seguro para uso pediátrico, por lo que
probablemente no represente problemas para el lactante.
Terfenadina (3,6,7,9,17)
A/B
Aunque se excreta en leche materna en una proporción
que no parece representar riesgo para el lactante, se han
descrito manifestaciones de irritabilidad.
Codeina (2-7,9,12,20)
A
Se excreta en leche materna de forma dosis dependiente, aunque parece
muy poco probable que se alcancen concentraciones clínicamente
significativas a dosis terapéuticas. Se ha notificado un caso de apnea
y bradicardia en un lactante cuya madre estaban bajo este tratamiento.
Dextrometorfano (3,5)
A/B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna;
si bien parece muy poco probable que represente riesgo para el lactante.
Beclometasona (5)
A/B
Se excreta en leche materna aunque parece muy poco probable que
alcance concentraciones clínicamente significativas, debido a su escasa
absorción sistémica.
Budesonida (5)
Fluticasona (5,16)
Mometasona (5)
Tramcinolona (3,5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna; si bien
parece muy poco probable que alcance concentraciones clínicamente
significativa, debido a la escasa absorción sistémica.
Fenilefrina (3,5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna; si bien se
considera poco probable que se excrete en proporción significativa.
Pseudoefedrina (3-8,10,18)
A
Se excreta en leche materna en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante. Se considera compatible
con la lactancia.
Oximetazolina (3)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Guaifenesina (5)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Dornasa (5,16)
A/B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna,
pero en el caso de que se excretara, la biodisponibilidad para
el lactante se considera insignificante.
Alfentanilo (3,5)
A/B
Se excreta en leche materna en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante; si bien, los datos disponibles
son escasos.
Remifentanilo (5)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna;
si bien parece muy poco probable que alcance una proporción
clínicamente significativa, debido a su farmacocinética
y escasa biodisponibilidad oral.
CORTICOESTEROIDES
INHALADOS E INTRANASALES
DESCONGESTIONANTES
NASALES
ANTIHISTAMÍNICOS H1
Astemizol (9)
Observaciones
B
ANTITUSÍGENOS
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Mientras algunos autores consideran muy poco
probable que alcance concentraciones clínicamente
significativa, tras su administración inhalatoria a la
madre; otros, recomiendan precaución por su potencial
toxicidad para el lactante.
Teofilina (2-7,9,10,12,23)
Categoría
Loratadina (5-7,9,17)
EXPECTORANTES
Y MUCOLÍTICOS
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
ANESTÉSICOS
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Categoría
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Aparato / Medicamentos
Observaciones
ANALGÉSICOS NO OPIACEOS
Diflunisal (2,3,5)
B
Se excreta en leche materna. Los datos disponibles
son muy escasos.
Paracetamol (2-5,7,17)
A
Se excreta en leche materna en una proporción que
no parece representar riesgo para el lactante.
Se considera compatible con la lactancia.
Categoría
B
Se excreta en leche materna. Los escasos datos disponibles sobre la
proporción excretada son variables. Se han notificado dos casos de
sedación, letargia y alteración de la succión, en lactantes de madres
tratadas con diazepam. No existen evidencias sobre el riesgo que supone
para el lactante su uso puntual.
Flunitrazepam (2,3,5,10)
B
Se excreta en leche materna en escasa proporción. Se considera segura
su administración ocasional.
Flurazepam (3,5)
Hidroxizina (3,5)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Lorazepam (2-6, 10,20,24)
B
Se excreta en leche materna en baja proporción.
Los datos disponibles son escasos.
ANALGÉSICOS OPIACEOS
Buprenorfina (5,16)
B
Se excreta en leche materna en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante; si bien,
los datos disponibles son escasos.
Dihidrocodeina (3)
Droperidol (3,5)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Fentanilo (3-7)
A
Se excreta en leche materna en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante.
Se considera compatible con la lactancia.
Metadona (3,4,6-9,10,12,17)
Morfina (2-9,15,20)
Oxicodona (5)
B
B
B
Se excreta en leche materna en escasa proporción.
Se ha notificado un caso de malnutrición, y muerte
(que mostró anomalías cerebrales hepáticas y
de otros órganos en la autopsia) en un lactante
cuyas madre estaban bajo este tratamiento.
Se considera compatible con la lactancia a dosis inferiores
a 20 mg/día; dosis mayores podrían producir un síndrome
de abstinencia en el lactante, de inicio lento (2-6 semanas).
Se excreta en leche materna. Existe controversia en el
porcentaje de excreción en leche materna por lo que
algunos autores la consideran compatible con la lactancia,
mientras que otros recomiendan precaución.
Puede causar galactorrea e incremento de la prolactina.
Se excreta en leche materna, en escasa proporción
escasa.
Pentazocina (2,3,5)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Petidina (7,18,20)
B
Su metabolito –norpetidina- de vida media prolongada se
excreta en leche materna. Puede producir depresión
neurológica profunda y prolongada en el recién nacido.
Algunos autores lo consideran compatible con la lactancia
Tramadol (3,5)
B
Se excreta en leche materna. Los datos disponibles
son muy escasos.
Observaciones
Diazepam (2-6,9,12,15,20,24)
Meprobamato (3,5)
B
Se excreta en leche materna. Los datos disponibles son muy escasos.
Midazolam (3-67,10,20)
B
Se excreta en leche en baja proporción. Los datos disponibles son
escasos. Algunos autores consideran que se minimiza el riesgo cuando l
a lactancia se retrasa cuatro horas respecto a la administración del fármaco.
Nitrazepam (2,3,5)
B
Se excreta en leche en una proporción muy baja; Los datos disponibles
son escasos. Se considera seguro para la lactancia en uso a corto plazo.
Oxacepam (2,5,10)
B
Se excreta en leche en una proporción muy baja.
Los datos disponibles son escasos.
Triazolam (3,5)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Zolpidem (3-7)
A
Se excreta en leche materna en una proporción que no parece representar
riesgo para el lactante. Se considera compatible con la lactancia.
Zopiclona (5,10)
B
Se excreta en leche materna en una proporción muy baja; si bien
los escasos datos disponibles no permiten establecer el riesgo que
puede representar para el lactante.
Amitriptilina (3-8,10,15,21,24)
B
Tanto amitriptilina como su metabolito –nortriptilina- se excretan en la
leche materna en una proporción muy baja. En los escasos estudios
realizados no se ha observado sedación ni otros efectos adversos en
lactantes. Se ha asociado con la aparición de galactorrea o aumento
de la prolactina.
Amoxapina (2-6,10,24)
B
Tanto amoxapina como su metabolito –8 hidroxiamoxapina- se excretan
en la leche materna en baja proporción.
ANTIDEPRESIVOS
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
ANSIOLÍTICOS / HIPNÓTICOS
Alprazolam (3,5,6,8,12,24)
C
Se excreta en leche materna. Los datos disponibles
son muy escasos. Se ha notificado un caso de síndrome
de abstinencia en un lactante.
Clomipramina (3-6,15,24)
B
Se excreta en leche en una proporción que no parece representar riesgo
para el lactante; si bien, algunos autores recomiendan utilizarlo
con precaución.
Buspirona (5,16)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Doxepina (3-6,10,17,21,23,24)
C
Clobazam (2,5,10)
B
Se excreta en leche materna en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante; si bien los datos
disponibles son escasos.
Se excreta en leche materna. Se ha notificado un caso de sedación
y disfunción respiratoria en un lactante cuya madre estaba en
tratamiento con doxepina.
Imipramina (2-4,6,10,17,24)
B
Clorazepato dipotásico (2,3,10)
B
Se excreta en leche materna en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante; si bien los datos
disponibles se refieren a estudios realizados a dosis única.
Se excreta en leche materna en una proporción que parece no
representar riesgo para el lactante. Se ha asociado con galactorrea.
Nortriptilina (2,3,5,6,17,24)
B
Se excreta en leche materna en una proporción que parece no
representar riesgo para el lactante. No se han notificado efectos
adversos en lactantes.
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Aparato / Medicamentos
Categoría
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Aparato / Medicamentos
Observaciones
Categoría
ANTIDEPRESIVOS
HETEROCÍCLICOS
Maprotilina (3,5,8)
B
Se excreta en leche materna en baja proporción.
Mirtazapina (3,5)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
ANTIDEPRESIVOS
INHIBIDORES DE LA
RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
(ISRS)
Citalopram (5,12,15)
B
Se excreta en leche materna en una proporción que parece
no representar riesgo para el lactante. Se ha descrito un
caso de dificultad para dormir en un lactante, que revirtió
con una reducción de la dosis materna.
Fluoxetina (3-8,16,18,15,29,23,24)
B
Se excreta en leche materna. Se han notificado varios casos
de cólico e hiperactividad, en lactantes de madres en
tratamiento con fluoxetina.
Fluvoxamina (3-6,8,15)
B
Se excreta en leche materna en baja proporción. Los datos
disponibles son muy escasos.
Paroxetina (3,5-7,15,17,20,24)
B
Se excreta en leche materna en una proporción que parece
no representar riesgo para el lactante. Se ha notificado un
caso de agitación y dificultad al mamar en un lactante cuya
madre estaban bajo este tratamiento.
Sertralina (3,5,6,12,15,17,18,20,24)
B
Se excreta en leche materna en una proporción que parece
no representar riesgo para el lactante.
Se han notificado un caso neonatal de mioclonía benigna
durante el sueño; otro de agitación que se resolvió
espontáneamente; y, otro de somnolencia y bajo tono
que se resolvió al interrumpir la terapia, en lactantes
de madres con este tratamiento.
ANTIDEPRESIVOS
INHIBIDORES DE LA
MONOAMINOOXIDASA (IMAO)
Moclobemida (5,17)
B
Se excreta en leche materna en una proporción que parece
no representar riesgo para el lactante. Los datos disponibles
se refieren al uso a dosis única. No se han notificado
efectos adversos en lactantes.
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna, aunque su excreción se considera probable
por su peso molecular bajo.
Se ha notificado un caso de somnolencia, letargia
e hipotermia en un lactante (prematuro) cuya madre
estaba bajo este tratamiento.
OTROS ANTIDEPRESIVOS
Nefazodona (3,5,12)
Trazodona (3-6)
B
Se excreta en leche materna en baja proporción.
Venlafaxina (3,5)
B*
Se excreta en leche materna en una proporción que
podría representar riesgo para el lactante.
B
Se excreta en leche materna en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante. Se han notificado
tres casos de toxicidad hepática en lactantes por exposición
ANTIEPILÉPTICOS
Carbamazepina
(2-10,12,15,17,18,24,25)
Observaciones
de la madre a carbamazepina. Algunos autores lo consideran
compatible con la lactancia.
Etosuximida (2-8,10,12)
B
Se excreta en leche materna en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante. Aunque se suele considerar
compatible con la lactancia, puede provocar sedación en el lactante.
Fenitoina (3-10,17,18)
A
Se excreta en leche materna en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante. Se ha notificado un caso de
sedación y escasa ganacia de peso.
Se suele considerar compatible con la lactancia.
Gabapentina (3,5,25)
B
En un informe -no publicado- se ha detectado su excreción en leche
materna, en una proporción similar a la concentración plasmática.
Felbamato (3,5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
No obstante, los efectos teratógenos observados en roedores,
y la grave toxicidad potencial (anemia aplásica e insuficiencia
hepática aguda) se recomienda extremar las precauciones.
Fenobarbital (2-8,10,12,17,20,23)
B
Se excreta en leche materna, pudiendo acumularse en el lactante.
Se han notificado casos sedación en lactantes, que parecen asociarse
a las dosis más elevadas y son de incidencia infrecuente.
Se ha notificado un caso de metahemoglobinemia; y, dos de abstinencia,
en lactantes cuyas madre estaban bajo este tratamiento.
Se recomienda vigilar la aparición de sedación y la posible toxicidad
en el lactante.
Gabapentina (3,5,25)
B
En un informe no publicado del laboratorio fabricante, se encontró
gabapentina en leche materna, en una proporción similar a
la concentración plasmática
Lamotrigina (3,5,6,15,17,24,25)
B
Se excreta en leche materna. Los datos disponibles son muy escasos.
Algunos autores consideran que existe riesgo para el lactante.
Levetiracetam (5)
B
Se excreta en leche materna. Los datos disponibles son muy escasos.
Su farmacocinética sugiere que en su caso, lo haría en baja proporción.
Oxcarbazepina (5,24,26)
B
Se excreta en leche materna (datos escasos). Se recomienda precaución
ante la posibilidad de efectos adversos.
Primidona (3-6,8,10,12)
B
Se excreta en leche materna. Se ha notificado dos casos de sedación en
lactantes cuyas madres seguían una terapia con este y otros
medicamentos. Se recomienda precaución ante la posibilidad de efectos
adversos significativos como hipoprotrombinemia.
Tiagabina (5)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna
Topiramato (5)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Se excreta en leche de roedores.
Valproico, ácido (2-10,17,18,24,25)
B
Se excreta en leche materna en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante. Se ha notificado un caso de
trombocitopenia y anemia un lactante, cuya madre estaba bajo este
tratamiento. Se suele considerar compatible con la lactancia;
Vigabatrina (5,17)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna; si bien se
considera poco probable que alcance una proporción significativa por sus
características farmacocinéticas.
Zonisamida (5,26)
B
Se excreta en leche materna (datos escasos).
Se recomienda precaución ante la posibilidad de efectos adversos.
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
ANTIMIGRAÑOSOS
Almotriptán (5)
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Categoría
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Aparato / Medicamentos
Observaciones
Categoría
Observaciones
Naratriptán (5,11)
Rizatriptán (5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Al parecer se excreta en leche en roedores.
Algunos autores recomiendan retrasar lactancia 24 horas
de la administración.
Olanzapina (5)
Perfenazina (2,3,5,6,24)
B
Se excreta en leche materna. Los datos disponibles son muy escasos.
Sumatriptán (3-8.17)
A
Se excreta en leche materna en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante.
Pimozida (5,16)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Sus efectos adversos se consideran potencialmente graves.
Zolmitriptán (5,11)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Algunos autores recomiendan retrasar lactancia
24 horas de la administración.
Quetiapina (5,24)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Risperidona (5,24)
B
Se excreta en leche materna. Los datos disponibles son muy escasos.
Sulpirida (2,3,5,10)
A
Se excreta en leche materna. En los estudios realizados en un total de 50
lactantes, no se observaron efectos adversos.
Aumenta los niveles séricos de prolactina y se utiliza para promover
la lactancia al inicio del postparto.
Tioridazina (5,24)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna;
si bien se considera probable por su elevado volumen de distribución
y vida media prolongada.
Trifluoperazina (3,6,24)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Podría producir galactorrea en la madre y efectos adversos en el lactante.
ANTIPARKINSONIANOS
Amantadina (3,5)
B
Se excreta en leche materna en baja proporción. No se ha
establecido el riesgo que puede representar para el
lactante, ya que los datos disponibles son muy escasos.
Se suele recomendar precaución por sus efectos adversos
potenciales: retención urinaria, vómitos y erupción cutánea.
Biperideno (3)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna
Bromocriptina (3-6,8)
C
Se excreta en leche materna, aunque los datos disponibles
son escasos. Reduce significativamente la prolactina sérica
provocando la disminución parcial o el cese completo de la
lactancia y puede causar efectos adversos.
Se suele considerar contraindicada durante la lactancia.
Levodopa (2,3,5,8)
Prociclidina (3)
Trihexifenidilo (3)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Reduce significativamente la prolactina sérica
provocando la disminución parcial o el cese completo
de la lactancia.
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Clorpromazina (2-6,10,12,21,24)
B
Se excreta en leche materna. Los datos disponibles son
muy escasos. Se ha descrito un caso de somnolencia
y letargia.
Clozapina (3,5,6,12,15,24)
B
Se excreta en leche materna. Se ha notificado un caso de
somnolencia y otro de agranulocitosis en lactantes cuyas
madres estaban bajo este tratamiento.
Los datos disponibles son muy escasos.
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Podría elevar los niveles de prolactina en la madre.
Ziprasidona (24)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Zuclopentixol (3,5,10)
B
Se excreta en leche materna al parecer en escasa proporción.
Los datos disponibles son muy escasos.
A/B
Se excreta en leche materna, en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante, cuando la cafeína proviene de la
ingestión de café, té u otras bebidas que la contienen por la madre.
Se suele considerar compatible con la lactancia cuando se trata de
exposición ocasional.
Una exposición continuada y persistente, podría dar lugar a que se
alcanzaran niveles plasmáticos significativos en el lactante.
Se han notificado irritabilidad e insomnio en lactantes, con incidencia
poco frecuente.
ESTIMULANTES
Cafeína (3,5,6,7)
ANTIPSICÓTICOS
TERAPIA ANTIINFECCIOSA
AMINOGLUCÓSIDOS
Haloperidol (2-6,9,10,15,21,24)
B
Se excreta en leche materna; los datos disponibles son
escasos. En un estudio realizado en 12 lactantes, no se
observaron efectos adversos; si bien, 3 de ellos mostraron
alguna disminución en el desarrollo, a los 12-18 meses.
Amikacina (2,3,5,10)
B
Se excreta en leche materna, en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante.
Por su escasa absorción no se considera probable que produzca
ototoxicidad en el lactante; si bien podría afectar su flora intestinal.
Litio (2-10,12,15,23,25)
C
Se excreta en leche materna en proporción significativa.
Se ha notificado un caso de laxitud, cianosis, disminución
del tono muscular y alteraciones electroencefalográficas,
y otro caso de intoxicación, en lactantes cuyas
madres estaban bajo este tratamiento.
Algunos autores lo consideran contraindicado,
mientras que otros proponen su uso vigilando los
niveles plasmáticos del lactante, así como la aparición
de efectos adversos.
Estreptomicina (3-6)
B
Se excreta en leche materna, en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante. Dada la baja absorción oral
de la estreptomicina, parece poco probable que afecte al lactante.
Se suele considerar compatible con la lactancia.
Gentamicina (2,3-7)
B
Se excreta en leche materna, en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante. Algunos autores lo consideran
compatible con la lactancia.
Kanamicina (2-7,10)
B
Se excreta en leche materna, en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante. Algunos autores lo consideran
compatible con la lactancia.
Loxapina (2,3,5,24)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
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Categoría
Observaciones
Netilmicina (5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
ANTIVIRALES
Tobramicina (2,3,5,10)
B
Se excreta en leche materna, en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante. Dada la baja
absorción oral de la tobramicina, es poco probable
que afecte al lactante.
Abacavir (16)
C
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Se excreta en leche de roedores. Presenta toxicidad potencial para
el lactante. Se suele recomendar interrumpir la lactancia en mujeres
infectadas por VIH para evitar la transmisión viral postnatal.
Aciclovir (3-7,9,17,20,21)
A
Anfotericina (3,8,16)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Su absorción oral es escasa.
Se concentra en leche materna; si bien no se han notificado efectos
adversos en lactantes y el aciclovir se ha utilizado en neonatos con buena
tolerabilidad; por lo que se suele considerar compatible con la lactancia.
Fluconazol (3,5-7,18,20)
A
Se excreta en leche materna, en una proporción que
no parece representar riesgo para el lactante.
No se han notificado efectos adversos en lactantes.
Amprenavir (16)
C
Itraconazol (3,5)
B
Se excreta en leche materna. Existe la posibilidad de que se
acumule en lactantes cuyas madres estén bajo un
tratamiento continuado con itraconazol.
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna. Se excreta
en leche de roedores. Presenta toxicidad potencial para el lactante.
Se suele recomendar interrumpir la lactancia en mujeres infectadas
por VIH para evitar la transmisión viral postnatal.
Cidofovir (3)
Didanosina (3,16)
C
Ketoconazol (2,3,6,7,9)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Algunos autores lo consideran compatible
con la lactancia.
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna. Se
aconseja evitar la lactancia, durante el tratamiento, por la toxicidad
potencial asociada al medicamento. Se suele recomendar interrumpir
la lactancia en mujeres infectadas por VIH para evitar la transmisión
viral postnatal.
Efavirenz (16)
C
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna. Se excreta
en leche de roedores. Presenta toxicidad potencial para el lactante.
Se suele recomendar interrumpir la lactancia en mujeres infectadas por
VIH para evitar la transmisión viral postnatal.
Famciclovir (3,5)
C
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna
A causa de su potencial tumorogénico observado en animales,
se desaconseja durante la lactancia.
Foscarnet (3,16)
C
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
No se recomienda durante la lactancia, por la potencial toxicidad
asociada al medicamento.
Ganciclovir (3,16)
C
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna. Efectos
teratogénicos y carcinogénicos en animales recomiendan evitar la
lactancia durante el tratamiento y no reanudar hasta 72 horas después
de la administración del medicamento.
Indinavir (3,16)
Lamivudina (3)
C
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna. No se
recomienda durante la lactancia, por su potencial riesgo de efectos
adversos. Se suele recomendar interrumpir la lactancia en mujeres
infectadas por VIH para evitar la transmisión viral postnatal.
Nevirapina (3,16)
C
Se excreta en leche materna. No se recomienda durante la lactancia por
el riesgo potencial de efectos adversos en el lactante. Se suele
recomendar interrumpir la lactancia en mujeres infectadas por VIH
para evitar la transmisión viral postnatal.
Penciclovir (5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna; si bien
su farmacocinética hace muy improbable que llegara al lactante.
Ritonavir (3,16)
C
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
No se recomienda durante la lactancia, por el potencial riesgo de toxicidad
en el lactante. Se suele recomendar interrumpir la lactancia
en mujeres infectadas por VIH para evitar la transmisión viral postnatal.
Rivabirina (3,5)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna, ni sobre la
significación clínica de la misma en humanos.
Saquinavir (3,16)
C
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
No se recomienda durante la lactancia, por el potencial riesgo de toxicidad
en el lactante. Se suele recomendar interrumpir la lactancia en mujeres
ANTIFÚNGICOS
ANTILEPROSOS
Clofazimina (3,5,6)
Dapsona (3-7,10,12)
B
B
Se excreta en leche materna. Se han notificado dos casos
de pigmentación rojiza en lactantes de madres bajo este
tratamiento, que revirtieron varios meses después de
interrumpir la terapia.
Se excreta en leche materna, en proporción significativa. La
liposolubilidad y vida media prolongada favorecen la
excreción en leche materna de la dapsona. Se ha notificado
un caso de anemia hemolítica en un lactante. A pesar de
que algunos autores la consideran compatible con la
lactancia, otros consideran más razonable recomendar
precaución.
ANTITUBERCULOSOS
Etambutol (2-7,21)
A
Se excreta en leche materna, en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante.
Se suele considerar compatible con la lactancia.
Isoniazida (2-7,9,21)
A/B
Se excreta en leche materna, en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante.
No se han notificado efectos adversos en lactantes.
Se suele considerar compatible con la lactancia; no
obstante, por su toxicidad potencial se recomienda vigilar
periódicamente la aparición de posibles síntomas
neurológicos y hepáticos en el lactante.
Pirazinamida (3,5,10,21)
B
Se excreta en leche materna, al parecer en escasa
proporción. Los datos disponibles se refieren a un estudio
de un solo caso realizado a dosis única.
No se ha establecido el riesgo que puede representar
para el lactante.
Rifampicina (3-8)
A
Se excreta en leche materna, en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante.
Se suele considerar compatible con la lactancia.
Puede teñir la leche de color anaranjado.
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Categoría
Página 90
Aparato / Medicamentos
Observaciones
infectadas por VIH para evitar la transmisión viral postnatal.
Valaciclovir (3,5)
A
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Dado que es rápido y casi completamente metabolizado a
aciclovir, se considera compatible con la lactancia.
Zalcitabina (3,16)
C
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. No se recomienda durante la lactancia,
por el potencial riesgo de toxicidad en el lactante.
Se suele recomendar interrumpir la lactancia en
mujeres infectadas por VIH para evitar la transmisión
viral postnatal.
Zidovudina (3,16)
C
Se excreta en leche materna. Se suele recomendar evitar la
exposición a zidovudina durante la lactancia, por el riesgo
potencial de efectos adverso en el lactante. Se suele
recomendar interrumpir la lactancia en mujeres infectadas
por VIH para evitar la transmisión viral postnatal.
Zanamivir (5)
C
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. No se recomienda durante la lactancia,
por la potencial toxicidad asociada al medicamento.
A
Se excreta en leche materna, en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante. Se suele
considerar a las cefalosporinas en general, compatibles
con la lactancia.
Ofloxacino (3,5-7)
Azitromicina (3,5,20)
Se excreta en leche materna en proporción similar a la concentración
sérica. No se recomienda su uso pediátrico, por haberse asociado con
alteración del cartílago en crecimiento. Sin embargo, algunos autores
lo consideran compatible con la lactancia.
B
Se excreta en leche materna, en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante.
Claritromicina (3,5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Clindamicina (2-7,10,12)
B
Se excreta en leche materna, en concentraciones superiores o iguales a
las séricas que no parecen representar riesgo para el lactante. Se ha
notificado un caso de heces sanguinolentas en un lactante cuya madre
estaba bajo tratamiento con clindamicina y gentamicina.
Se suele considerar compatible con la lactancia.
Diritromicina (3,5)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
En teoría, por su farmacocinética y su amplia distribución tisular
es probable que se concentre en la leche materna.
Eritromicina (2-7,10,12,17,20)
A
Se excreta en leche materna en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante. Se ha notificado un caso
de estenosis pilórica vómitos y sedación en un lactante cuyas
madres estaba bajo este tratamiento.
Se suele considerar compatible con la lactancia.
Espiramicina (2,3,5)
B
Se excreta en leche materna en concentraciones con actividad
bacteriostática.
Lincomicina (2,3,5)
B
Se excreta en leche materna. No se han notificado efectos adversos
en lactantes.
Roxitromicina (17)
A
Se excreta en leche materna en escasa proporción.
Los datos disponibles son muy escasos, aunque se suele aceptar
su uso durante la lactancia.
Amoxicilina (2-7,10,17)
A
Se excreta en leche materna, en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante. No se han notificado efectos
adversos en lactantes. Se suele considerar compatible con la lactancia.
Amoxicilina + Clavulánico,
ácido (3,5)
A/B
Se excreta en leche materna, en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante. No se han notificado efectos
adversos en lactantes. Se suele considerar compatible con la lactancia.
Ampicilina (2,3,5,10)
B
Se excreta en leche materna, en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante. Se ha notificado candidiasis y
diarrea en un lactante.
Cloxacilina (2,3,5)
B
Se excreta en leche materna, en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante. Riesgo potencial de sensibilización,
diarrea y erupción cutánea en el lactante.
Piperacilina (2,3,5,8)
B
Se excreta en leche materna en baja proporción, debido a la escasa
absorción oral del medicamento. Riesgo potencial de efectos
adversos para el lactante.
Ticarcilina (3-7,10)
A
Debido a la escasa absorción oral del medicamento, la excreción
en leche materna es muy escasa. Se suele considerar compatible
con la lactancia.
PENICILINAS
FLUOROQUINOLONAS
Ciprofloxacino (3-7,17,20,21)
Observaciones
B
MACRÓLIDOS Y LINCOSAMIDAS
CEFALOSPORINAS
Cefaclor (2-7,10)
Cefadroxilo (2,3)
Cefamandol (2,3)
Cefazolina (2-7,10)
Cefepima (3,5)
Cefixima (3,5)
Cefonicida (3,10)
Cefoperazona (2,3,5)
Cefotaxima (2-7,10,17)
Cefoxitina (3-7,10,17)
Cefpodoxima-Proxetilo (3,5)
Cefprozilo (3-7)
Ceftazidima (3-7,10)
Ceftibuteno (3,5)
Ceftizoxima (3,16)
Ceftriaxona (3-7,17)
Cefuroxima (3,5)
Categoría
B
Se excreta en leche materna en baja proporción. Se ha
descrito un caso de heces sanguinolentas
(colitis pseudomembranosa) en un lactante cuya madre
estaba bajo este tratamiento.
Existe cierta controversia; algunos autores lo consideran
compatible con la lactancia.
Levofloxacino (3,5)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
No se recomienda su uso pediátrico, por la posibilidad
de asociarse con alteración del cartílago en crecimiento.
Moxifloxacino (5)
C
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Se excreta en leche de roedores. No se recomienda su uso
pediátrico, por la posibilidad de asociarse con alteración del
cartílago en crecimiento.
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Aparato / Medicamentos
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Categoría
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Aparato / Medicamentos
Observaciones
TETRACICLINAS
Doxiciclina (2,3,5,10,17,18)
Minociclina (2,3,5,10,18)
Oxitetraciclina (2,3)
Tetraciclina (2-6,8,10,17)
B
B
B
A/B
Se excreta en leche materna. No se han notificado efectos
adversos en lactantes. Algunos autores la consideran
compatible con la lactancia, mientras que otros recomiendan
precaución por el potencial teórico de afectar, entre otros, al
crecimiento óseo o la flora intestinal del lactante.
Se excreta en leche materna, en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante. Los escasos
datos disponibles son estudios antiguos realizados con una
sola dosis. Algunos autores la consideran compatible con la
lactancia, mientras que otros recomiendan precaución por
el potencial teórico de afectar, entre otros, al crecimiento
óseo o la flora intestinal del lactante.
Categoría
B*
Se excreta en leche materna en baja proporción. Los datos disponibles
son escasos. Puede producir hiperbilirrubinemia; está contraindicada en
lactantes con deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
Trimetoprim (3,5,7,10,17)
A
Se excreta en leche materna, en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante. Se suele considerar compatible
con la lactancia.
Vancomicina (2,3,5)
B
Se excreta en leche materna, en cantidades apreciables. Existe riesgo
de diarrea para el lactante; si bien, dada la baja absorción oral de la
vancomicina, es poco probable.
Cloroquina (2-7,10,21)
A
Se excreta en leche materna en baja proporción, lo que no parece
representar riesgo para el lactante. Se suele considerar compatible
con la lactancia.
Mebendazol (3,5,8)
B
Se excreta en leche materna, en una proporción que no parece representar
riesgo para el lactante. Se ha notificado un caso de interrupción d
la lactancia en una madre tratada con mebendazol.
Piperazina (2,3)
B
Se excreta en leche materna. Algunos autores recomiendan administrar l
dosis de piperazina justo tras amamantar, descartando la leche
de las siguientes 8 horas.
Pirimetamina (2,4,6,7,10)
A/B
Se excreta en leche materna. Los datos disponibles son escasos.
Se ha utilizado ampliamente en madres en periodo de lactancia, sin que
se hayan notificado efectos adversos en los lactantes. Algunos autores l
consideran compatible con la lactancia.
Acarbosa (3,5,18)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna. Su escasa
biodisponibilidad, hace que se considere poco probable que se excrete
en leche materna en cantidades significativas.
Clorpropamida (2,3,5)
B*
Se excreta en leche materna. Se recomienda precaución por el riesgo
de hipoglucemia.
Glimepirida (5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna. Se excreta
en leche de roedores. Se recomienda precaución por el riesgo potencial
de hipoglucemia.
ANTIPARASITARIOS
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna; si bien suelen hacerse las mismas
consideraciones que para tetraciclina.
Se excreta en leche materna, en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante. Se suele
considerar compatible con la lactancia, durante exposiciones
cortas. Algunos autores la consideran compatible con la lactancia,
mientras que otros recomiendan precaución por el potencial
teórico de afectar, entre otros, al crecimiento óseo o la flora
intestinal del lactante.
OTROS
Aztreonam (3-7)
Cloranfenicol (2-5,8,10,21)
A
B
Observaciones
Sulfametoxazol (5,8,9,10,17,18)
TERAPIA HORMONAL
Se excreta en leche materna, en baja proporción.
Su absorción oral es muy baja, por lo que parece muy poco
probable que pueda tener efecto sobre el lactante.
Se suele considerar compatible con la lactancia.
ANTIDIABÉTICOS
Se excreta en leche materna en cantidades significativas.
Se han notificado efectos adversos (rechazo a la lactancia,
somnolencia, flatulencia y vómitos)en lactantes cuyas
madres estaban bajo tratamiento con cloranfenicol.
Podría ser causa de sensibilización alérgica en
exposiciones repetidas, y existe el riesgo teórico de
depresión de médula ósea.
Espectinomicina (3)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Glipizida (3,5,18)
B
Fosfomicina (2,3,5)
B
Se excreta en leche materna. Los datos disponibles son
escasos. Su absorción oral es muy baja, por lo que parece
poco probable que pueda tener efecto sobre el lactante.
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Se recomienda precaución por el riesgo potencial de hipoglucemia.
Insulina (2,3,5,9,18,21)
A
La insulina no se excreta en la leche materna, por lo que se acepta
su uso durante la lactancia.
Imipenem + Cilastatina (3,5)
B
Se excreta en leche materna en baja proporción.
Su absorción oral es baja y se destruye en el medio ácido
gástrico, por lo que parece muy poco probable que pueda
tener efecto sobre el lactante.
Meropenem (3)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Metronidazol
(2-5,9,10,12,15,18,20,21)
B
Se excreta en leche materna, en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante. Se ha notificado
un caso de diarrea e intolerancia a la lactosa secundaria,
en un lactante cuya madres estaba bajo este tratamiento.
Cuando se emplean dosis iguales o superiores a 2g para
tratar la tricomoniasis, se suele recomendar retrasar
la lactancia de 12 a 24 horas.
92
Metformina (15,16)
B*
Se excreta en baja proporción; si bien, los datos son muy escasos.
Pioglitazona (5,18)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Repaglinida (5,16)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Se recomienda precaución por el riesgo potencial de hipoglucemia.
Rosiglitazona (5,18)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna,
si bien el riesgo teórico es bajo.
Tolbutamida (2-8,10,18,21)
B
Se excreta en leche materna en baja proporción. Algunos autore
la consideran compatible con la lactancia, aunque advierten sobre el
riesgo de aparición de ictericia en el lactante mientras que otros
recomiendan precaución por la potencial hipoglucemia.
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VOLUMEN 4 • LIBRO 1
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Aparato / Medicamentos
16:55
Categoría
Página 94
Aparato / Medicamentos
Observaciones
CALCITONINAS
Calcitonina (2,3,5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna;
no obstante, es probable que la calcitonina ingerida por el
lactante, sea destruida por el jugo gástrico. Se ha asociado
con la inhibición de la lactancia en animales; si bien no
se dispone de datos en humanos.
CORTICOESTEROIDES
SISTÉMICOS
Betametasona (3,5)
Cortisona (2,3)
Fludrocortisona (5)
B*
Dexametasona (2,3,5,8)
B*
Metilprednisolona (5)
Prednisona (2-7,10)
B*
A
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
En general se considera poco probable que los
corticoesteroides sistémicos se excreten en leche materna
en proporción significativa para el lactante, salvo que
se utilicen a dosis elevadas.
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
En algunos estudios se ha observado supresión de la
prolactina. En general se considera poco probable que los
corticoesteroides sistémicos se excreten en leche materna
en proporción significativa para el lactante, salvo que se
utilicen a dosis elevadas.
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
En general se considera poco probable que los
corticoesteroides sistémicos se excreten en leche materna
en proporción significativa para el lactante, salvo que se
utilicen a dosis elevadas.
Se excreta en leche materna en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante, siempre que la
dosis materna de prednisona no supere los 80 mg/día.
Se recomienda retrasar 4 horas la lactancia tras la
administración del medicamento, para minimizar riesgos.
La prednisona se suele considerar compatible
con la lactancia.
Prednisolona (14)
A/B
Se excreta en leche materna en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante. Cuando la dosis
materna supera los 40 mg/día, se recomienda retrasar
4 horas la lactancia tras la administración del medicamento.
Triamcinolona (3,5)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
En general se considera poco probable que los
corticoesteroides sistémicos se excreten en leche
materna en proporción significativa para el lactante,
salvo que se utilicen a dosis elevadas.
Categoría
B
Se excreta en leche materna; si bien a las dosis utilizadas como
contraceptivo, la proporción que no parece representar riesgo para
el lactante. Puede modificar la cantidad y calidad de la leche materna.
Ciproterona (10)
B
Se excreta en leche materna, en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante. No obstante, se recomienda
precaución por los potenciales efectos antiandrogénicos
del medicamento.
Clomifeno (3,5)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
El clomifeno inhibe la lactancia cuando se administra al inicio del
postparto.
Contraceptivos orales combinados
(estrógenos + progestágenos
(4,6,7,9,12,18)
B
Los contraceptivos orales combinados se han asociado con reducciones
del contenido en nitrógeno y proteínas de la leche materna, cese más
temprano de la lactancia y menor ganancia de peso en el lactante.
Se han notificado cuatro casos de aumento las mamas en lactantes
lactantes cuyas madres estaban bajo tratamiento contraceptivo.
Contraceptivos orales con
progestágenos sólos (4,6,9,18)
B
Los contraceptivos que contienen exclusivamente progestágenos no
parecen afectar la lactancia ni la composición de la leche.
Danazol (2,3,5,21)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Podría asociarse a efectos androgénicos graves en el lactante.
Levonorgestrel (4-7,10)
B
Se excreta en leche materna, en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante. Se ha notificado un caso de
crecimiento mamario en una niña lactante de 18 meses cuya madre
estaba bajo tratamiento con un contraceptivo esteroideo combinado
que contenía levonorgestrel. Algunos autores lo considera
compatible con la lactancia.
Medrogesterona (3,5)
A
Se excreta en leche materna, en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante. Se suele considerar compatible
con la lactancia. Cuando se utiliza durante el puerperio aumenta
la producción de leche y la duración de la lactancia.
Mifepristona (3)
C
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Se desaconseja su uso durante la lactancia.
Carbimazol (2-5,7,10,21)
B
Se excreta en leche materna en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante, cuando la dosis materna no supera
los 30mg/día. Se suele considerar compatible con la lactancia,
si bien se recomienda vigilar la función tiroidea del lactante.
Ioduro, potasico (3-5,7,9)
A/B
Se excreta en leche materna en concentraciones que podrían
causar depresión tiroidea en el lactante. No obstante, existen
opiniones controvertidas y mientras que algunos autores consideran
el potasio ioduro compatible con la lactancia, otros no recomiendan su
uso en esta situación.
Levotiroxina (3,5-7,9,10)
A
Se excreta en leche materna en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante. No obstante, existe cierta controversia
con la proporción en que se excreta, que parece relacionada con las
diferentes técnica de medición utilizadas.
La proporción de levotiroxina excretada en leche materna podría
interferir con las pruebas tiroideas en el neonato.
TERAPIA TIROIDEA
HORMONAS SEXUALES Y
PREPARADOS RELACIONADOS
Estradiol (2-7,10,12)
A
Observaciones
Etinilestradiol (2,8,10)
Se excreta en leche materna, en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante.
Se ha notificado un caso de escasa ganancia de peso
en un lactante cuyas madres estaban bajo este tratamiento.
Se suele considerar compatible con la lactancia.
Aunque de forma variable, los estrógenos administrados
tras el parto podrían disminuir el volumen de leche materna
y su contenido proteico, por lo que algunos autores
recomiendan esperar 6-8 semanas, antes de iniciar
un tratamiento con estos medicamentos.
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VOLUMEN 4 • LIBRO 1
8/4/08
Aparato / Medicamentos
Liotironina (2,3,5)
16:55
Categoría
Página 96
Aparato / Medicamentos
Observaciones
A
Se excreta en leche materna en bajas cantidades que
no parecen representar riesgo para el lactante.
La proporción de liotironina excretada en leche materna
podría interferir las pruebas tiroideas en el neonato.
Desmopresina (3,5)
B
Se excreta en leche materna en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante.
No se han notificado efectos adversos en lactantes
de madres tratadas con este fármaco.
Gonadorelina (5)
B
Se excreta en leche materna, en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante.
Se desconocen las consecuencias para el lactante.
Octreotido (3)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna, ni sobre la significación clínica de la misma
en humanos. Probablemente se excrete, ya que se
conoce que atraviesa la barrera placentaria.
OTRAS HORMONAS
Categoría
Observaciones
Etoposido (3,16)
C
Se excreta en leche materna. Por su potencial toxicidad para el lactante
(carcinogenicidad, depresión de la médula ósea, alopecia) se recomienda
posponer la lactancia hasta al menos 55 horas tras la administración
de etoposido en la madre.
Fluorouracilo (3,16)
Idarubicina (3)
Melfalan (3,16)
Mercaptopurina (3,5)
C
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna. De forma
potencial podría causar efectos adversos graves en el lactante.
Metotrexato (3-6,10,13,14)
C
Se excreta en leche materna en baja proporción; aunque, puede
acumularse en los tejidos del lactante (particularmente en las células
gastrointestinales y ováricas).
Mitoxantrona (3)
C
Se excreta en leche materna. De forma potencial podría causar
efectos adversos graves en el lactante.
Paclitaxol (5,16)
Procarbazina (3)
C
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
De forma potencial podría causar efectos adversos graves en el lactante.
Tamoxifeno (3,5)
C
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
El tamoxifeno inhibe la lactancia. De forma potencial podría causar
efectos adversos graves en el lactante.
Teniposido (3,16)
Tioguanina (3,16)
Tiotepa (3,16)
Vincristina (3,16)
C
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
De forma potencial podría causar efectos adversos graves en el lactante.
Azatioprina (3-5,10,13,14)
B
Se excreta en leche materna, en baja proporción. En dos estudios, que
recogen un total de tres lactantes de madres tratadas con azatioprina,
no se observaron efectos adversos. Sin embargo, algunos autores
consideran contraindicada la lactancia bajo este tratamiento.
Filgastrim (5,16)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna. Se suele
considerar potencialmente peligroso para el lactante. Por su elevado peso
molecular se considera muy poco probable su excreción en leche
materna y que alcance biodisponibilidad oral para el lactante.
Interferon alfa (5,16)
Interferon beta 1b (5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna. Algunos
interferones se excretan por esta vía; si bien los datos disponibles son
escasos. En general, existe cierta controversia sobre la absorción oral de los
interferones, que algunos autores consideran mínima; los interferones no
suelen presentar toxicidad salvo a dosis elevadas por vía parenteral.
C
Se excreta en leche materna en baja proporción. Por su potencial
toxicidad, se considera contraindicado durante la lactancia.
Oxitocina (5,16)
A/B
Se excreta en leche materna, en escasa proporción.
Somatostatina (3)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna, ni sobre la significación clínica de la misma en
humanos. Probablemente se excrete, ya que se conoce
que atraviesa la barrera placentaria.
Aminoglutetimida (5)
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. De forma potencial podría causar efectos
adversos graves en el lactante.
Busulfan (3,5)
C
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Se suele considerar potencialmente peligroso
para el lactante, por la posibilidad de producir efectos
adversos graves y su potencial tumorigénico y mielosupresor.
Ciclofosfamida (2-6,10,12,13,14)
C
Se excreta en leche materna. Se han notificado dos casos
de leucopenia y supresión de la médula ósea en lactantes
de madres con este tratamiento.
Ciclosporina (14)
B/C
Se excreta en leche materna, en baja proporción. Existen
notificaciones, en las que no se observaron problemas.
No obstante, se ha notificado un caso de un lactante
en el que se detectó un nivel sanguíneo terapéutico.
Cisplatino (3-7,10)
B*
Algunos estudios apoyan que el cisplatino no se excreta en
proporción significativa en la leche materna. Sin embargo,
los datos son limitados. De forma potencial podría
causar efectos adversos graves en el lactante.
Tacrolimus (5,16)
Galio 67 (6,8)
B
Se excreta en leche materna. La radiactividad en leche está presente
durante 2 semanas. Algunos autores consideran suficiente interrumpir
la lactancia durante 72 horas.
Indio 111 (6)
B
La proporción presente en leche materna es muy baja a las 20
horas de su administración.
Iodo (6,8)
B
El iodo se concentra en la leche materna, por lo que podría interferir con
la función tiroidea para el lactante. Cuando se utiliza para el tratamiento
del cáncer de tiroides, la radiactividad puede aumentar y prolongarse la
exposición del lactante.
ANTINEOPLÁSICOS
Citarabina (3,5)
Clorambucilo (3,5,13)
Dacarbazina (3,16)
Daunorubicina (3)
Docetaxol (8)
C
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. De forma potencial podría causar efectos
adversos graves en el lactante.
Doxorubicina (3-6,10)
C
Se excreta en leche materna, al parecer en escasa proporción.
Los datos disponibles se refieren a un estudio de un solo
caso realizado a dosis única. Por su potencial toxicidad
para el lactante (carcinogenicidad, depresión de la médula
ósea) se suele considerar contraindicado durante la lactancia.
INTERFERONES, FACTORES
ESTIMULANTES DE COLONIAS
E INMUNOMODULADORES
RADIOFÁRMACOS
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Aparato / Medicamentos
16:55
Categoría
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Aparato / Medicamentos
Observaciones
Categoría
Observaciones
Iodo 123 (4,6,8)
B
Existe controversia entre recomendar la interrupción de la
lactancia o determinar la radiactividad de la leche materna.
Algunos autores consideran que la radiactividad en la leche
está presente durante 36 horas.
Vitamina B6 (Piridoxina) (2-7,9)
A
Se excreta en leche materna de forma proporcional a la ingesta de la
madre. Solo se recomiendan los suplementos con Vitamina B6 durante la
lactancia en caso de que la dieta no provea de los requerimientos diarios
mínimos necesarios (2,1 mg).
Iodo 125 (6,8)
B
Se detecta radiactividad en leche materna durante unas 2
semanas. Se recomienda interrumpir la lactancia durante
las 3-4 semanas siguientes a su administración. Determinar
la radiactividad de la leche materna. Algunos autores
consideran que la radiactividad en la leche está
presente durante 12 días.
Vitamina B12
(Cianocobalamina) 2,3,5-7,9)
A
Se excreta en leche materna, siendo las concentraciones dependientes
de la cantidad ingerida por la madre. La carencia de esta vitamina
durante la lactancia puede tener consecuencias negativas para el
lactante; sin embargo, se ha descrito el efecto inhibidor de la lactancia,
cuando se utiliza a elevadas dosis.
La Vitamina B12 se suele considerar compatible con la lactancia.
Iodo 131 (6,8)
B
Se excreta en leche materna durante 2-14 días.
Se recomienda descartar la leche materna durante las dos
semanas siguientes a su administración en dosis
diagnóstica, o durante 36 horas en dosis de prueba.
Viamina C (Ascórbico, ácido) (2,3,9)
A
Iodohipurato 123 (8)
B
Se excreta en leche materna durante 2,2 a 5,8 horas.
Se recomienda descartar la leche materna durante
las 24 horas siguientes a su administración.
Iodohipurato 131 (8)
B
Se excreta en leche materna. Interrumpir la lactancia
durante las 24 horas siguientes a su administración.
Se excreta en leche materna, siendo las concentraciones dependientes
de la cantidad ingerida por la madre. En madres con malnutrición,
la cantidad de vitamina C excretada en la leche es proporcional a la
ingerida por la madre, mientras que las madres que reciben los
requerimientos diarios aceptados de dicha vitamina,
la suplementación de su dieta con vitamina C no aumenta
significativamente la excreción en la leche.
Sólo se considera necesario suplementar la dieta con vitamina
C durante la lactancia en madres con un estado nutricional insuficiente.
Vitamina D (colecalciferol) (2-7,9)
B
Iodo 131 macroagregado (8)
B
Se excreta en leche materna. Interrumpir la lactancia
durante los 10-12 días siguientes a su administración.
Sodio radiactivo (6)
Tecnecio 99m MMA (6,8)
B
B
Radiactividad en leche presente durante 96 horas.
Se excreta en leche materna. Se desaconseja amamantar
antes de su administración y descartar la leche materna de
las tres tomas siguientes, o interrumpir la lactancia durante
las 24 horas siguientes. Algunos autores consideran que la
radiactividad en la leche está presente entre 15 y 72 horas
Se excreta en la leche materna en baja proporción.
Cuando se administra vitamina D en dosis terapéuticas (superiores a
5000 UI/día) durante un periodo prolongado, a una madre durante la
lactancia, se recomienda vigilar la posible elevación de los niveles
plasmáticos de calcio en el lactante.
Vitamina E (Tocoferol) (2,3,5)
A
Se excreta en leche materna en cantidades significativas.
Sólo se recomiendan la administración de suplementos con Vitamina E
durante la lactancia en caso de que la dieta no provea de los
requerimientos diarios mínimos necesarios (12 mg).
Poliovirus vacuna (2,3,5,27)
B
Se excreta en leche materna de forma proporcional al título de
anticuerpos de la madre.
Se recomienda posponer la vacunación en madres lactantes al menos
hasta que el niño tenga 6 semanas, ya que por debajo de esta edad la
inmunización podría reducir la producción de anticuerpos del niño.
Difteria, toxoide (2,16)
A
No se ha aislado de la leche materna y no se dispone de evidencias de
que su administración a la madre pueda ser peligrosa para el lactante.
Fiebre amarilla, vacuna (16)
A
No se excreta en leche materna. Se considera compatible con la
lactancia. Sin embargo, no se recomienda viajar a zonas de riesgo
sustancial de contraer la fiebre amarilla a los niños menores de 9 meses,
ya que hasta dicha edad no pueden recibir la vacuna contra la enfermedad.
Gripe vacuna (16)
B
Se recomienda utilizar con precaución pero no se considera contraindicada
en madres en periodo de lactancia. No se han notificado efectos adversos
en lactantes de madres vacunadas contra la gripe. Adicionalmente, dado
a que los virus inactivados no se multiplican en el organismo, no debe
representar problemas para la madre o el lactante.
Haemophylus B,
vacuna conjugada (16)
B
Según datos de un estudio, las mujeres inmunizadas con vacuna
conjugada de Haemophylus B, entre las semanas 34-36 de la gestación,
presentaron unos niveles de anticuerpo anticapsular en la leche materna,
unas 20 veces superior al de las madres no inmunizadas antes
o después del embarazo. Usar con precaución.
MEDIOS DE CONTRASTE
Bario (2,5)
A
Prácticamente no es absorbido por vía oral.
Gadopentetico, ácido (3,5-7)
B
Se excreta en leche materna, en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante.
Algunos autores lo consideran compatible con la lactancia.
Gadoteridol (5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Debido a su escasa absorción oral y vida media corta,
algunos autores consideran excesiva la recomendación del
laboratorio de descartar la leche materna de las 12-24
horas siguientes a su administración.
Iohexol (3,5,7,10)
B
Se excreta en leche materna, en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante. Se suele
considerar compatible con la lactancia.
Iopanoico, ácido (3-7)
A
Se excreta en leche materna, en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante. No se han
notificado efectos adversos en lactantes. Se suele
considerar compatible con la lactancia.
Vitamina A (Retinol) (2,3,5,9)
B
Vitamina B1 (Tiamina) (4,6,7,9)
A
Se excreta en leche materna. Algunos autores recomiendan
que no se administren dosis superiores a 5000 U/día a las
madres durante la lactancia.
Se excreta en leche materna. Se considera compatible con
la lactancia.
VACUNAS, TOXOIDES
E INMUNOGLOBULINAS
VITAMINAS Y MINERALES
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Aparato / Medicamentos
Hepatitis A, vacuna (16)
16:55
Categoría
B
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Aparato / Medicamentos
Observaciones
Categoría
Sarampión, vacuna (16)
B
No se conoce si se excreta en leche materna. Se recomienda utilizar con
precaución pero no se considera contraindicada la vacuna del sarampión
en madres en periodo de lactancia. Aunque los virus vivos se pueden
multiplicar en el organismo y es posible su transmisión por la leche, no
existen evidencias de efectos adversos en lactantes.
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Varicela, vacuna (16)
B
No se conoce si se excreta en leche materna. Se recomienda utilizar con
precaución al tratarse de virus atenuados, pero no se considera contrain
dicada en madres en periodo de lactancia. Aunque los virus vivos se
pueden multiplicar en el organismo y es posible su transmisión por la
leche, no existen evidencias de efectos adversos en lactantes.
Adapaleno (5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna. Dada su
escasa absorción, la cantidad excretada en leche materna debería ser
mínima.
Azelaico ácido (5)
B
Se excreta en leche materna. Debido a que la absorción tópica es escasa,
no parece representar riesgo para el lactante.
Isotretinoina (3,5)
C
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
La isotretinoina es teratógena y se ha asociado con malformaciones
congénitas en fetos expuestos.
Dada la liposolubilidad de la isotretinoina, es probable su excreción en
leche materna en proporción significativa.
Tretinoina (5,16)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
La tretinoina prácticamente no se absorbe tras su administración tópica,
por lo que la cantidad excretada en leche materna debería ser mínima.
ANTIFÚNGICOS SISTÉMICOS
Griseofulvina (3,5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna,
ni se conocen las consecuencias para el lactante.
Terbinafina (5)
B
Se excreta en leche materna, en una proporción que no parece
representar riesgo para el lactante. Los datos disponibles son muy
escasos
Clorhexidina (3,5)
A
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna. Por su
escasa absorción se considera muy poco probable que afecte a la madre
o al lactante. No obstante, en el caso de que se aplique clorhexidina en la
zona del pezón, se recomienda realizar un lavado antes de amamantar.
Povidona iodada (3,5,12)
B
Existe controversia. Aunque la absorción por la piel parece insignificante,
su contenido en iodo y el consiguiente riesgo de supresión tiroidea para
el lactante. Se han notificado tres casos de alteración tiroidea
(disminución de la T4 sérica y aumento de la TSH) en lactantes a
cuyas madres se administró povidona iodada tópica, y vaginal
(en dos de los casos). Algunos autores recomiendan extrema precaución
o no utilizar la povidona iodada durante la lactancia.
B*
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna, ni sobre
sus posibles efectos sobre el lactante.
Hepatitis B
Inmunoglobulina (3,5,16)
B
Hepatitis B vacuna (16)
B
Los escasos datos disponibles, referidos a un total de 12
madres vacunadas con la vacuna de la hepatitis B
(derivada de plasma) no mostraron excreción en leche
materna. Se recomienda utilizar con precaución, aunque
no se considera contraindicada en madres en periodo de
lactancia.
Meningocócicas (polisacáridos),
vacunas (16)
B
Se desconoce si se excreta en leche materna.
Se recomienda utilizar con precaución.
Parotiditis, vacuna (16)
A/B*
No se conoce si se excreta en leche materna.
Se recomienda utilizar con precaución pero no se
considera contraindicada la vacuna del sarampión
en madres en periodo de lactancia. Aunque los virus vivos
se pueden multiplicar en el organismo y es posible su
transmisión por la leche, no existen evidencias de efectos
adversos en lactantes.
Parotiditis, vacuna (16)
A*
Poliovirus inactivado,
vacuna (Salk) (16)
B
Poliovirus vivos,
vacuna (Sabin) (16)
B
Streptoccocus pneumoniae,
vacuna polivalente (16)
B
Observaciones
se han notificado efectos adversos en lactantes de madres vacunadas
contra la rubeola.
Se desconoce si se excreta en leche materna.
Se recomienda utilizar con precaución pero no se considera
contraindicada en madres en periodo de lactancia.
Adicionalmente, debido a que se trata de una vacuna de
virus inactivados, no debería representar problemas para la
madre o el lactante.
TERAPIA DERMATOLÓGICA
ANTIACNÉICOS
No se conoce si se excreta en leche materna.
Se recomienda utilizar con precaución pero no se considera
contraindicada la vacuna de la parotiditis en madres en
periodo de lactancia.
Se desconoce si se excreta en leche materna. No se
suele considerar contraindicada en madres en periodo de
lactancia. Adicionalmente, debido a que los virus inactivados
no se multiplican en el organismo, no debería representar
un problema especial para la madre o el lactante.
Se desconoce si se excreta en leche materna.
Se recomienda utilizar con precaución. Aunque los virus
vivos podrían multiplicarse en el organismo siendo posible
su transmisión por la leche, no existen evidencias de
efectos adversos en lactantes.
ANTISÉPTICOS Y
DESINFECTANTES TÓPICOS
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
No se recomienda el uso de vacuna neumocócica
heptavalente en adultos, incluyendo mujeres durante la
lactancia; la vacuna 23 valente podría utilizarse durante
la lactancia con precaución.
Tétanos, toxoide (16)
B
No se ha aislado en la leche materna; si bien, los datos son
limitados. No se dispone de evidencias de que su administración
a la madre pueda ser peligrosa para el lactante.
Rabia, inmunoglobulina B
Rabia, vacuna (16)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche
materna. Uso aceptado durante la lactancia.
Rubeola, vacuna (3,5,27)
B
Se excreta en leche materna. Se suele recomendar la
vacunación al inicio del postparto en madres que presentan
un nivel bajo de anticuerpos frente al virus de la rubeola. No
ANTISORIÁSICOS
Metoxaleno (3,16)
100
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Aparato / Medicamentos
Página 102
Observaciones
Categoría
Dado que el metoxaleno produce fotosensibilización, se
recomienda descartar la leche materna de las 24 horas
siguientes a su administración.
CORTICOESTEROIDES TÓPICOS
Beclometasona (3,5,9)
B
Se desconoce la cantidad excretada en leche materna, pero
en general para los corticoesteroides tópicos se considera
mínima. No se han notificado efectos adversos en lactantes;
si bien los datos disponibles son muy escasos.
Betametasona (3,5)
B
No se dispone de datos sobre su excreción en leche materna.
Hidrocortisona (5)
B
Se desconoce la cantidad excretada en leche materna, pero
en general para los corticoesteroides tópicos se considera
mínima.
A
Se excreta en leche materna, en una proporción que no
parece representar riesgo para el lactante. La absorción por
la piel es muy escasa, y con ello su transferencia a leche
materna. Incluso en administración sistémica, el minoxidilo
se suele considerar compatible con la lactancia.
BIBLIOGRAFIA
Bibliografía de la Tabla 4
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6. USO DE PLANTAS MEDICINALES
Utilizadas de forma tradicional en la medicina popular, en los últimos tiempos ha
aumentado el interés de la población por la
utilización de plantas medicinales, especialmente por los interesados en la llamada alimentación natural. Como resulta conocido,
muchos medicamentos de los que disponemos provienen de las plantas medicinales, si
bien resulta difícil la estandarización de la
dosis administrada en el producto natural,
dada la variabilidad en la concentración del
principio activo entre diferentes plantas, o
partes de la misma planta. De ahí que un
aspecto de interés radica en su potencia de
acción, que dependerá de la forma de preparación. Así, no es comparable la potencia de
una infusión, un extracto seco o la de un aceite esencial. En general, no se deberían administrarse aceites esenciales por vía oral a
mujeres lactantes. Con relación a los extractos de plantas medicinales, estos deben estar
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102
estandarizados, para evitar posibles adulteraciones o variaciones en la concentración que
afecten a la posología (Vio 1991).
Dado que no existen estudios bien diseñados y controlados con plantas medicinales en
mujeres lactantes, de la mayoría de las plantas que se presentan a continuación no se
dispone de evidencias científicas, o las disponibles provienen de pequeños estudios in
vitro, en animales de experimentación o
comunicaciones aisladas de casos clínicos.
De ahí, que el criterio seguido para la elaboración de al tabla que se presenta a continuación en el caso que se desconozca las consecuencias que la utilización durante la lactancia pudiera conllevar, en muchas ocasiones se recomienda evitar su utilización.
Cuando se dispone de evidencias que confirmen la existencia de un riesgo para el lactante, el uso de la planta durante la lactancia se
considera contraindicado (Argibideak 2003).
103
VOLUMEN 4 • LIBRO 1
8/4/08
16:55
Página 104
USO DE PLANTAS MEDICINALES DURANTE LA LACTANCIA
Planta Medicinal
Comentario
Planta Medicinal
Recomendación
Comentario
Recomendación
GINSENG (2,3,4,6,7)
Panax ginseng
No se dispone de información sobre su
uso seguro.
Contiene compuestos con actividad
androgénica y estrogénica que pueden
pasar a la leche y provocar efectos
adversos en el lactante.
Los componentes, por su actividad
estrogénica, pueden provocar ginecomastia, galactorrea, mastalgia y nódulos
mamarios.
Evitar
AJO (1)
Allium sativum
Algunos componentes se excretan en la
leche materna, pudiendo alterar su
sabor. No se dispone de información
sobre efectos adversos sobre la lactancia.
Evitar la ingestión de cantidades
excesivas o de preparados que
lo contengan
ALCACHOFA (2,3)
Çynara scolymus
Puede dar sabor desagradable a la
leche.
Evitar
AMAPOLA (2)
Papaver rhieas
Los alcaloides que contiene pueden
pasar a la leche.
Evitar
ANÍS VERDE (2)
Pimpinella anisum
Posible efecto galactógeno.
Puede utilizarse a las dosis
recomendadas.
GLUCOMANANO (2)
Amorphophallus konjak
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Evitar
ARÁNDANO (8)
Vaccinium myrtillus
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Evitar
HARPAGOFITO (2)
(Harpagophytum procumbens)
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Evitar
BÁLSAMO DE PERÚ (8)
Myroxylon balsamum
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Evitar
HIERBA LUISA (2)
(Aloysia citriodora)
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Evitar uso excesivo.
HINOJO (3,4)
(Foeniculum vulgare)
La presencia de componentes con
actividad estrogénica pueden pasar a la
leche, además puede suprimir la producción de leche.
Evitar
HIPERICO,
HIERBA DE SAN JUAN (1,4)
Hypericum perforatum
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Puede disminuir la secreción de prolactina y consecuentemente la producción
de leche
Evitar
ISPAGULA (2)
Plantago ovata
Aunque no se dispone de información
sobre efectos sobre la lactancia, resulta
bastante improbable que pase a la leche
dado que no se absorbe en el tracto
gastrointestinal.
Uso aceptado
BOLDO (2,3)
Peumus boldus
Contiene un alcaloide (ascaridol) podría
excretarse en la leche materna
y ocasionar efectos adversos
Contraindicado
CÁSCARA SAGRADA (2,3,4)
Rhamnus prusiana
Puede pasar a la leche materna,
pudiendo ocasionar riesgo de diarrea
en el lactante
Evitar
CASTAÑO DE INDIAS (2,3)
Aesculus hippocastanum
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Evitar
COLA DE CABALLO (2)
Equisetum arvense
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Evitar
CURCUMA (8)
Curcuma longa
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Evitar
DIENTE DE LEON (1,2)
Taraxacum officinale
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Evitar
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Evitar
LAVANDA (2)
Lavandula angustifolia
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Evitar
DROSERA (2,3)
Drosera rotundifolia
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Evitar
LÚPULO (2,3)
Humulus lupulus
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
En la leche aparecen componentes con
actividad estrogénica.
Evitar
ELEUTEROCOCO (2)
Eleutherococcus senticosus
EQUINACEA (2)
Echinacea angustifolia
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Evitar
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Evitar
MALVAVISCO (2)
Althaea officinalis
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Parece excretarse en cantidades poco
significativas en la leche.
Usar con moderación
ESPINO ALBAR (2)
Crataegus monogyna
EUCALIPTO (2,3)
Eucaliptus globulus
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia. Podrían a
pasar a la leche componentes neurotóxicos y producir efectos adversos
Evitar
MANZANILLA (4)
Matricaria chamomilla
Matricaria recutita
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Uso aceptado
FRANGULA (8)
Rhamnus frangula
Riesgo de excreción en leche de componentes genotóxicos (antraquinionas).
Evitar
MANZANILLA AMARGA
o ROMANA (4)
Chamaemelum nobile
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Usar con moderación
FUCUS (2,4)
Fucus vesiculosus
Los yoduros que contiene se excretan
en la lecha pudiendo afectar a la
actividad tiroídea del lactante
Contraindicado
MARRUBIO (8)
Marrubius vulgare
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Se emplea como aditivo en alimentación.
Usar con moderación
GINGKO (1,2,4)
Gingko biloba
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Evitar
MELISA (3)
Melissa Officinalis
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Evitar
104
105
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Planta Medicinal
16:56
Página 106
Comentario
BIBLIOGRAFIA
Recomendación
MENTA (2)
Mentha Piperita
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Usar con moderación.
MILENRAMA (2)
Achillea milefolium
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Evitar
ONAGRA aceite (4)
Oenothera biennis
Contiene principalmente ácido linolíeco y
gamma linoléico.
No se dispone de información
sobre efectos sobre la lactancia.
ORTOSIFON (2)
Ortosiphon stamineus
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Evitar
PASIFLORA (2,3)
Pasiflora incarnata
Contiene alcaloides que pueden pasar a
la leche materna.
Evitar
PIÑA (2)
Ananas comosus
El fruto contiene bromelaína, de la que
no se dispone de información sobre su
uso seguro durante la lactancia
Evitar
Arteche A, Vanaclocha B, Güenechea JL, Martínez R,
editores. Fitoterapia. Vademécum de Prescripción,
3ª ed. Barcelona: Masson, 1998.
REGALIZ (2)
Glycyrrhiza glabra
Contiene compuestos con actividad
estrogénica.
Evitar
Hale TW. Medicamentos y lactancia maternal. Manual de
farmacología de la lactancia. Madrid: EINSA. 2004.
RUSCO (2)
Ruscus acuelatus
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Evitar
SAUCO (2,3)
Sambucus nigra
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Evitar
SEN (5)
Cassia senna
Cassia angustifolia
Contiene antraquinonas (senósidos A y
B) que se excretan en la leche materna
en cantidades muy bajas.
No se han observado efectos adversos
sobre los lactantes
Uso aceptado
SOJA (8)
Glycine max
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
TÉ VERDE (2)
Thea sinensis
Contiene xantinas con efecto estimulante
que pueden pasar a la leche materna
ocasionando insomnio en el lactante.
Usar con moderación.
TILO (8)
Tilia cordata
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Evitar
ULMARIA (4)
Filipéndula ulmaria
Contiene salicilatos que se excretan en
bajas cantidades en la leche materna.
Evitar
VALERIANA (2,4)
Valeriana officinalis
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Evitar
VARA DE ORO (2)
Solidago virgaurea
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Evitar
VID ROJA (2)
Vitis vinifera
No se dispone de información sobre
efectos sobre la lactancia.
Evitar
ZANAHORIA (2)
Daucus carota
Contiene beta carotenos que se excretan
en cantidades poco significativas en la
leche materna
Evitar los preparados que los
contengan.
Bibliografía de la Tabla 6
Forget I; Goldrosen J, Hart JA, Hyun T et al. editors. Herbal
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Evitar
Tabla 6.
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servicios de maternidad. Organización Mundial de
la Salud. Ginebra 1989.
108
109
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16:56
Página 110
FORMACIÓN CONTINUADA
1.4
PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL IV
Fármacos no recomendados
en geriatría
Carlos Pardo
Servicio de Farmacia del Hospital General de
Granollers (Barcelona)
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Página 112
SUMARIO 1.4
1. INTRODUCCION
2. PACIENTE GERIÁTRICO Y CONSUMO DE MEDICAMENTOS
3. FACTORES DE RIESGO EN LA INDUCCIÓN DE
REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS. POLIFARMACIA
4. EPIDEMIOLOGIA DE REACCIONES ADVERSAS EN PACIENTES
GERIÁTRICOS
4.1.
REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS EN ANCIANOS
INSTITUCIONALIZADOS EN RESIDENCIAS GERIATRICAS
4.1.
REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS
EN PACIENTES GERIÁTRICOS HOSPITALIZADOS
5. PREVENCION DE RAM EN PACIENTES GERIATRICOS
6. CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN EN GERIATRIA
6.1.- MÉTODOS EXPLICITOS DE ESTUDIO DE MEDICAMENTOS INAPROPIADOS
6.2.- MÉTODOS IMPLÍCITOS DE ESTUDIO DE MEDICAMENTOS INAPROPIADOS
6.3.- DISTINTAS EXPERIENCIAS EN LA MEJORA DE LA PRESCRIPCIÓN
EN EL PACIENTE GERIÁTRICO
6.4.- GRUPOS ESPECIFICOS DE ENFERMOS A MONITORIZAR
7. NUEVAS TECNOLOGÍAS Y MEDICAMENTOS INAPROPIADOS
8. BIBLIOGRAFÍA
113
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16:56
Página 114
1.- INTRODUCCIÓN
En el año 2003 había contabilizadas en
España 7.276.000 personas de 65 y más
años, representando el 17% de toda la población. Es muy probable que este porcentaje así
como las cifras absolutas no van a dejar de
crecer en los próximos años, existiendo estimaciones de que el grupo de edad geriátrico
llegará en el año 2050 a representar el 30,8%
del total de la población, todo ello a pesar de
los cambios demográficos que se observan
en la actualidad y que responden a una creciente inmigración de personas jóvenes, que
junto al actual leve repunte de la natalidad
están modificando las tendencias que hasta
ese momento se producían a finales del siglo
XX. ( Abellan, 2005). España no es un caso
único en el contexto europeo, ya que en las
sociedades occidentales alcanzar una edad
avanzada no es un acontecimiento aislado
sino una muestra más del desarrollo sanitario,
social y económico.
Una de las consecuencias directas del envejecimiento es el aumento de la prevalencia de
enfermedades crónicas, que a su vez implica
incrementos de consumo de medicamentos.
El objetivo del presente estudio es la revisión de estudios realizados a fin de mejorar la
seguridad de los tratamientos farmacológicos
en enfermos ancianos. Los esfuerzos realizados en este sentido van desde estudios epidemiológicos acerca del consumo de medicamentos a que es sometido este grupo
poblacional hasta la determinación de aquellos factores que pueden condicionar la pre-
sencia de reacciones adversas medicamentosas (RAM) y por tanto de la seguridad de los
tratamientos. En este sentido se hace indispensable el conocimiento epidemiológico de
las RAM y de aquellos medicamentos que las
inducen, asimismo de aquellos trabajos realizados para prevenir dichas RAM y que van
desde la elaboración de criterios explícitos,
implícitos y otros criterios con la finalidad de
mejorar la prescripción dirigida al enfermo
geriátrico. Finalmente se hará mención a la
aplicación de nuevas tecnologías a fin de optimizar la atención a este sector poblacional.
2.- PACIENTE GERIÁTRICO Y CONSUMO
DE MEDICAMENTOS.
Existe un gran volumen de bibliografía que
indica este alto nivel de consumo de fármacos y a pesar de que la información disponible expresa de distinta forma los datos, es
evidente que el comportamiento del colectivo
en los distintos países de nuestro entorno es
similar, observándose de una parte un alto
nivel de consumo y por otra parte un crecimiento continuado que en los últimos años se
ha hecho más incuestionable.
Según datos facilitados por el Consejo
General de Colegios de Farmacéuticos, los
beneficiarios del Sistema Nacional de Salud
pensionistas, ha pasado de generar el 56,3%
del consumo de medicamentos (PVP- IVA)
en 1986 al 72,1% en el año 2002, registrándose a lo largo del tiempo un aumento constante (Consejo General de Colegios de
Farmacéuticos, 2002). A partir de datos procedentes de las facturaciones mensuales de
115
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Página 116
recetas dispensadas en el año 2001 en
oficinas de farmacia que presentan los
Colegios Oficiales de Farmacéuticos a
las Entidades Gestoras del Sistema
Nacional de Salud, se observó que el
69,64% del total de recetas dispensadas, que suponían un gasto de 952.032
millones de pesetas (76,84 % del gasto)
eran para pensionistas. (Anónimo, 2002).
En Estados Unidos los mayores de
65 años representan el 12-13% de la
población y consumen el 32-34% de las
prescripciones de medicamentos.(Jinks
y Fuerst,1995; Mott y Schommer, 2002).
En Inglaterra el grupo de edad geriátrico
representa el 20% de la población y
recibe el 52% de las prescripciones de
medicamentos. (Anónimo, 2000).
El alto consumo de medicamentos y
como consecuencia directa la polifarmacia inducida, lleva implícito un mayor
riesgo de reacciones adversas medicamentosas (RAM). Se ha observado en
diversos estudios realizados en nuestro
país que entre el 75,6% y 96% de la
población anciana recibe uno o más
medicamentos, con una media que se
sitúa entre 2,1 y 4 fármacos por persona
y día. (Sedano y cols, 2001; Valderrama
y cols 1998). Según la Encuesta
Nacional de Salud (1993), los sectores
comprendidos entre 61 y más de 70
años consumían 2 o más medicamentos
al mismo tiempo. Sin embargo la franja
de edad que más medicamentos de
media consumía eran los mayores de 70
años, especialmente las mujeres de
este grupo etario (Del Río y cols 1995).
En estudios recientes se ha estimado
que el consumo de medicamentos por
persona y día es 4,2 a 8 medicamentos
(Blasco y cols, 2005). En Estados
Unidos, Kaufman observó que el 94%
de las mujeres mayores de 65 años y el
89% de los hombres de este mismo
grupo de edad tomaban al menos un
medicamento ya fuera por prescripción
facultativa o por automedicación. Un
57% de las mujeres y un 43% de los
hombres recibían 5 o más medicamentos, y el 12% del colectivo hombres y
mujeres utilizaban 10 o más fármacos.
(Kaufman y cols, 2002 ).
pacientes canadienses de más de 50 años.
Aquellos que tomaban uno o dos medicamentos presentaban índices del 5% pasando
al 20% en aquellos casos en que tomaban 5
o más medicamentos (Grymonpre y cols
1988). Hurwitz y Wade advirtieron que las
RAM estaban relacionadas con la edad,
especialmente en los mayores de 70 años
que tomaban más de 6 medicamentos
(Hurwitz y Wade, 1969). Leach y Roy observaron mayores índices de RAM en enfermos
mayores de 80 años que tomaban más de 4
medicamentos (Leach y Roy, 1986).
Williamson y Chopin observaron que el índice de RAM pasaba del 11% en enfermos que
tomaban 1 medicamento al 27% en aquellos
que tomaban 6 fármacos (Williamson y
Chopin, 1980). Sin embargo la responsabilidad de la inducción de las RAM no puede
decirse sea consecuencia de la polifarmacia
en si exclusivamente, sino más bien al conjunto que supone la pluripatología que obliga
a pautas terapéuticas complejas y a las pautas terapéuticas en si mismas. Debe resaltarse asimismo el aumento del riesgo que supone la polifarmacia específicamente en el
enfermo anciano dado que en este caso,
éste se incrementa de forma exponencial
debido a las modificaciones farmacocinéticas, farmacodinámicas y de respuesta homeostática asociadas al envejecimiento. Estos
factores aumentan si cabe la complejidad y
riesgo en los tratamientos farmacológicos
dado el desconocimiento del impacto real de
las combinaciones de los medicamentos. Sin
embargo tal como indica Gurwitz no se debe
caer en la simplificación de entender la polifarmacia como un paradigma de no calidad
3.- FACTORES DE RIESGO EN LA
INDUCCIÓN
DE
REACCIONES
ADVERSAS
MEDICAMENTOSAS.
POLIFARMACIA.
Se ha determinado que aquellos
enfermos que sufren reacciones adversas medicamentosas son tratados muy
probablemente con pautas farmacoterapéuticas que responden a un patrón de
polifarmacia. Numerosos autores han
constatado este hecho desde hace
mucho tiempo este hecho, Carbonin
observó en una muestra de 9000 enfermos de más de 60 años que el porcentaje de RAM pasaba del 1,2% en los que
tomaban un medicamento al 50% en
aquellos a los que se administraban
diez (Carbonin, 1991). Grymonpre y
cols estudiaron la presencia de RAM en
116
de prescripción en geriatría sin profundizar
exactamente en el conocimiento del patrón
riesgo/beneficio en la utilización de medicamentos en geriatría, debiéndose asegurar
que los enfermos ancianos se puedan beneficiar de todos y cada uno de los recursos
farmacológicos para el tratamiento de sus
enfermedades. Por tanto la actitud a seguir
deberá cumplir como mínimo dos premisas,
se deberá eliminar toda aquella polifarmacia
que no aporte ningún posible beneficio terapéutico y por otra parte seprofundizará en el
estudio de relación beneficio/riesgo de aquellas pautas terapéuticas que se consideren
de valor terapéutico para los pacientes.
(Gurwitz, 2004).
Se acepta por parte de la comunidad científica que el ensayo clínico controlado es el
instrumento que ofrece mayores posibilidades de estudio de los medicamentos, sin
embargo asistimos habitualmente a una
situación paradójica, que implica que el
colectivo con mayor consumo de fármacos
puede ser excluido de dichos ensayos.
Gurwitz y cols revisaron 214 ensayos clínicos aleatorizados en que se estudiaban tratamientos para el infarto agudo de miocardio,
en el 60% de los mismos se excluyeron
pacientes mayores de 65 años, a pesar de
que esta es una enfermedad frecuente en
este grupo de edad (Gurwitz y cols, 1992).
Un hecho similar fue observado por Rochon
y cols en ensayos clínicos para el estudio de
la artritis, a pesar de que un alto porcentaje
de pacientes geriátricos sufren alguna forma
de esta enfermedad (Rochon y cols, 1993).
Lo mismo puede decirse de ensayos de tra117
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Página 118
tamiento de diversos procesos neoplásicos en los que la representación de este
grupo etario es baja o nula al igual que
en ensayos clínicos para el tratamiento
de síndromes coronarios agudos (Lee y
cols, 2001). En este sentido Aronow instaba a la realización de un ensayo clínico dirigido a pacientes mayores de 75
años en el que se estableciera el efecto
de la terapia trombolítica sobre todas las
causas de mortalidad más hemorragia
cerebral con un periodo de seguimiento
oportuno. Esta necesidad respondía al
hecho de que los enfermos mayores de
75 años representan el 36% de los infartos de miocardio de Estados Unidos,
implicando el 60% de las muertes por
esta patología (Aronow, 2002).
La forma de presentación de las RAM
suele implicar mayores dificultades diagnósticas en el enfermo geriátrico que en
el adulto joven. Es conocido que las
RAM son simuladoras de enfermedades
que frecuentemente pueden confundir y
condicionar tratamientos farmacológicos. En el año 1991 se publicó un
“Butlletí Groc” en el que se advertía de
situaciones de este tipo y se señalaba
la necesidad de discernir especialmente
entre el deterioro natural y aquel inducido por medicamentos (Anónimo, 1991).
Por su parte Avorn consideró que ante
cualquier síntoma que se presentara en
un paciente anciano se debería considerar la posibilidad que fuera una RAM
hasta que no se probara lo contrario
(Avorn, 2001).
Existen estudios de farmacovigilancia
dirigidos especialmente a pacientes
geriátricos. Estos estudios se han realizado con la finalidad de profundizar y
conocer con mayor exactitud las causas
que justifican el hecho de que el paciente geriátrico sufra RAM en mayor proporción que el paciente adulto joven. Por
otra parte existen estudios de farmacovigilancia no orientada a grupos específicos de edad, en los que el grupo de
etario geriátrico suele ser el que presenta mayores índices de RAM. Este hecho
ha sido ampliamente estudiado por distintos autores justificándose en muchos
casos a causa de distintos factores
entre los que cabe destacar: pluripatología, polifarmacia, utilización de medicaciones inapropiadas, condicionamientos
farmacocinéticos, incapacidad en la de
manejo de envases de formas farmacéuticas, cumplimiento etc. En ningún
caso se ha podido demostrar que la
edad por si misma sea el origen del
mayor riesgo observado.
da por medicamentos en residencias geriátricas implicaba que por cada dólar gastado en
medicamentos era necesario invertir 1,33
dólares en el tratamiento de los problemas
inducidos por los medicamentos. Cifras superiores se han estimado en el tratamiento de
los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) inducidos en pacientes geriátricos hospitalizados (Bootman y cols, 1997).
4.- EPIDEMIOLOGIA DE REACCIONES
ADVERSAS EN PACIENTES GERIÁTRICOS.
4.1.- Reacciones adversas medicamentosas en ancianos institucionalizados en
residencias geriátricas.
Cooper estimó en un estudio que el 67,4%
de los ancianos residentes en dos residencias geriátricas situadas en una zona rural
habían sufrido una RAM tras un periodo de
estudio de 4 años de seguimiento. (Cooper,
1996). Gurwitz y cols observaron una incidencia de 1,89 % de ancianos / mes con un
periodo de seguimiento de un año (Gurwitz y
cols, 2000). En el año 2001 Field y cols estudiaron la presencia de acontecimientos
adversos relacionados con medicamentos en
un periodo de doce meses en 18 residencias,
advirtiendo que 14% de los ancianos las
habían sufrido (Field y cols, 2001). En nuestro medio Puche y cols realizaron un estudio
epidemiológico en cinco residencias de
Granada identificando la presencia de RAM
de carácter grave. El 6,2% de residentes presentaron RAM en el periodo de estudio que
fue de un año (Puche y cols, 2003). Por su
parte Vila y cols estudiaron la incidencia de
Los ámbitos de estudio de farmacovigilancia dirigidos a pacientes geriátricos
se han llevado a cabo en los mismos
medios de atención sanitaria que en el
paciente adulto joven y además en otras
áreas asistenciales específicamente utilizados por personas mayores como son
las residencias asistidas.
En un estudio realizado por Bootman
y cols se estimó que el coste económico de la morbilidad y mortalidad induci118
RAM en ocho unidades de convalecencia y
ocho unidades de larga estancia de
Cataluña, el 5% de residentes en unidades
de convalecencia y el 10% de ingresados en
las unidades de larga estancia presentaron
RAM (Vilà y cols, 2003).
4.2.- Reacciones adversas medicamentosas en pacientes geriátricos hospitalizados.
Son varios los aspectos susceptibles de
análisis en este apartado entre los que cabe
destacar: ingresos hospitalarios inducidos
por RAM, presencia de RAM aunque no sea
causa principal de ingreso hospitalario, RAM
como motivo principal de reingreso, RAM en
el periodo inmediato después de la hospitalización y RAM inducida en el propio periodo
de hospitalización.
Los ingresos hospitalarios inducidos por
RAM se ha observado que pueden variar
entre el 3,4% y el 27%. Según la revisión
realizada por Beijer el porcentaje de RAM
motivo de ingreso hospitalario fue cuatro
veces mayor para pacientes geriátricos
(16,6%) que para los adultos jóvenes (4,1%)
(Beijer y Blaey, 2002). En el apartado de
RAM inducidas en el propio proceso de hospitalización los porcentajes observados en la
bibliografía varían entre el 5,8% y el 60,7%.
Según la revisión publicada por Wiffen y cols
en el año 2002, el 20% de 3488 pacientes
geriátricos ingresados posteriormente al año
1985 sufrieron RAM (Wiffen y cols, 2002).
También se ha observado que cada vez en
más ocasiones, según un estudio de Min y
119
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Página 120
cols se producen RAM en enfermos
que ya previamente las habían sufrido
y han sido motivo de ingreso hospitalario. (Min y cols, 2006).
También relacionado con el proceso
de hospitalización se ha estudiado la
notificación de RAM en el periodo inmediato tras el alta hospitalaria observándose que un 20% de pacientes presentaban RAM en el periodo inmediato posterior al alta hospitalaria. Del mismo
modo Ong y col han descrito PRM en
enfermos hospitalizados por falta de
información /coordinación entre los distintos medios asistenciales (Ong y cols,
2006 ).
Bero y cols realizaron un estudio con
la finalidad de conocer el índice de reingreso hospitalario relacionado con
medicamentos, el resultado de dicha
observación fue que el 7% de los enfermos geriátricos ingresaban de nuevo en
el hospital por motivos relacionados con
su tratamiento farmacológico en un
periodo de seis meses. En este mismo
estudio los autores indicaban que la
tasa de reingresos asociados a medicamentos según muestra la bibliografía se
encuentra entre 10% y 31% de los reingresos hospitalarios (Bero y cols, 1991).
En una investigación realizada en
Francia se apreció que después de un
mes del alta hospitalaria un 0,4% de los
pacientes sufrían al menos una RAM
que era identificado en el medio asisten-
cial ambulatorio. A pesar de que el estudio no estaba dirigido especialmente a
pacientes geriátricos, se debe destacar
que la edad media de los pacientes que
presentaban RAM era de 77 años
(Letrilliart y cols, 2001).
serie de características básicas de los enfermos que con mayor probabilidad pueden
sufrir RAM. En un estudio llevado a cabo por
Harms y Garrad, se recogían una serie de
medicamentos y características de pacientes, cuya presencia condicionaba un mayor
riesgo de sufrir RAM. En la tabla 1 se muestran dichos medicamentos y características
(Harms y Garrad, 1998).
Toda esta realidad de iatrogenia
medicamentosa ha llevado a denominar
las RAM y otros problemas relacionados
con los medicamentos como “La epidemia silenciosa”. Si se tiene en cuenta el
monto económico que ello supone, se
constata que los costes relacionados
con los PRM se sitúan entre los cinco
grupos de enfermedades que mayores
cargas económicas implican, ubicándose detrás de las enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedad de
Alzheimer y diabetes (American Society
of Consultant Pharmacists, 1998).
Digoxina,
anticoagulantes orales, litio
Grupos farmacológicos
Anticonvulsivantes
Antipsicóticos
Sedantes-hipnóticos
Benzodiazepinas de larga
y media duración
Opioides
Anticolinérgicos
Predictores de RAM
> 4 Medicamentos prescritos
Estancia hospitalaria superior a 14 días
> 4 diagnósticos médicos activos
Características
de los pacientes
Todos estos datos ponen en evidencia la necesidad de mejorar los registros
clínicos de las RAM mejorando a su vez
los niveles de coordinación entre los distintos medios asistenciales tanto sanitarios como socio-sanitarios a fin de prevenir y disminuir los porcentajes de
RAM a los que asistimos en práctica clínica diaria.
5.- PREVENCIÓN DE RAM
PACIENTES GERIÁTRICOS.
Medicamentos
duración de la estancia hospitalaria, consumo de alcohol, alteraciones en la prueba
“mini-mental”, nuevos tratamientos instaurados durante periodos de hospitalización
(Fuerst, 2000). En la tabla 2 se muestran
dichos predictores de RAM.
> 6 diagnósticos médicos
activos
>12 dosis día
> 9 medicamentos prescritos
disminución de la masa corporal
( 19 Kg/m2 para mujeres
y 20 Kg/m2 para hombres)
Edad superior a 85 años
Disminución de la función renal
( Aclaramiento de creatinina
< 50 ml/min )
En este mismo sentido Fuerst revisó también las condiciones que implican mayor riesgo de RAM en pacientes geriátricos y que
difieren de las expuestas anteriormente, en
este caso se hace referencia además a la
A fin de prevenir las RAM en los
pacientes geriátricos se han realizado
diferentes estudios para establecer una
120
Prueba de Mini Mental con resultado bajo
2 – 4 nuevos medicamentos en el perfil terapéutico
en el periodo de hospitalización
Tabla 2 .- Factores de riesgo de inducción de RAM.
Tabla 1 .- Factores de riesgo de inducción de RAM.
EN
Ingreso en un servicio médico no especializado
La atención sanitaria al paciente geriátrico
implica actualmente un reto para las sociedades occidentales de nuestro entorno. Una
cuestión básica a resolver debería consistir
en conseguir que el consumo de medicamentos se llevara a cabo en condiciones de
seguridad óptimas. Es bien conocido que
esto no ocurre actualmente, observándose
que una gran proporción de enfermos de
este colectivo sufre, como se ha descrito
anteriormente RAM, cuyas características
fundamentales son ser básicamente RAM
tipo A (consecuencia del efecto farmacológico y dependientes de la dosis) y por tanto
con posibilidad de prevención. Se han realizado numerosos esfuerzos en acotar el problema incidiendo en políticas de mejora de la
121
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calidad y seguridad de la prescripción
médica basadas en muchas ocasiones
en la opinión de expertos.
6.- CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN
EN GERIATRIA.
6.1.- Métodos explícitos de estudio de
medicamentos inapropiados.
Son muy numerosos los estudios
para la mejora de la calidad de la prescripción en enfermos ancianos con objetivo prioritario de obtener mayores índices de seguridad. Este interés se ha
despertado desde diferentes ámbitos,
desde agencias reguladoras hasta
investigadores científicos particulares,
etc. El resultado de dichos estudios ha
sido la identificación de áreas susceptibles de mejora con sus consiguientes
medidas correctoras y también se han
desprendido regulaciones de prescripción, estableciéndose por ejemplo dosificaciones máximas para psicofármacos. Estas medidas en ocasiones han
sido lideradas
desde la propia
Administración, el objetivo de los mismas siempre ha sido la definición e
identificación de aquellos medicamentos y condiciones de utilización que
implican una relación beneficio-riesgo
desfavorable, dado que los riesgos de
inducción de RAM superan sus posibles
beneficios terapéuticos, existiendo en
todos los casos alternativas terapéuticas más seguras.
En nuestro medio se establecieron ya
en 1983 y a partir de los estudios de
Laporte y cols una relación de medicamentos que se consideró que no aportaban beneficios basados en criterios de
racionalidad terapéutica, dado no se había
podido demostrar su eficacia clínica
mediante ensayos clínicos o bien la formulación en la que se presentaban no era
la idónea desde el punto de vista de eficacia/seguridad. Posteriormente diferentes
grupos de trabajo han venido confeccionando lo que se ha venido en llamar
“Fármacos de valor intrínseco no elevado
“(VINE), también llamados de “Utilidad
terapéutica baja” (UTB) de la que se ha
hecho eco la Administración a fin de eliminar del arsenal terapéutico o desincentivar
su utilización (Armendáriz y cols,1999)
Estos estudios se caracterizan por la elaboración de una relación consensuada de
medicamentos, mediante consulta a expertos
en geriatría, farmacología geriátrica, psicofarmacología, farmacoepidemiología, utilizando
técnica Delphi. La metodología de trabajo
implica la revisión sistemática de literatura
científica basada en la evidencia y de todos
aquellos estudios controlados a pesar de ser
éstos poco numerosos.
El resultado de esta labor de consenso fue
la recomendación de restricción de uso de
medicamentos. Se recomendó en ocasiones
evitar por una parte el uso en si de una serie
de fármacos, por otra parte se consideró
limitar la duración del tratamiento y la dosificación empleada. Finalmente en las últimas
revisiones se consideró asimismo la patolo-
Por otra parte y dirigido al enfermo
geriátrico, diferentes investigadores han
afrontado el problema desde distintas
ópticas. De una parte cabe destacar los
trabajos iniciales de Beers (Beers y
cols,1991) y sus posteriores revisiones,
que junto con los de McLeod en
Canadá (McLeod y cols 1997), supusieron un impulso nada despreciable en el
control de calidad de la prescripción dirigida al paciente geriátrico en distintas
áreas de asistencia, habitualmente
enfermos ambulatorios y institucionalizados. Posteriormente en el año 2003
Fick publicó una nueva revisión de criterios de Beers actualizándolos a las
nuevas prácticas de prescripción (Fick y
cols, 2003).
Medicamento
A pesar de no sustituir en ningún caso evidentemente el criterio médico con todas las
consideraciones clínicas, la aplicación de los
criterios de Beers se ha utilizado en distintos
ámbitos de asistencia geriátrica. Ello ha
supuesto la posibilidad de utilización de un
instrumento de gran valor en la mejora de la
seguridad de la terapia farmacológica, permitiendo la identificación de distintos factores
de riesgo asociados con la indicación de
medicamentos inapropiados, para una posterior puesta en marcha de programas de
mejora de la seguridad de la prescripción.
En las tablas 3 y 4 se indican aquellos medicamentos no recomendados en la última revisión llevada a cabo por Fick y cols .
Justificación
Nivel de gravedad
Propoxifeno
Pocas ventajas frente a paracetamol, presentando RAM de
opioides
Bajo
Indometacina
De todos los AINE es el que induce más RAM sobre SNC
Opioide con alto riesgo de RAM sobre SNC
Alto
Alto
Trimetobenzamida
Bajo nivel de capacidad antiemética con alto riesgo de
extrapiramidalismos
Alto
Relajantes musculares
y espasmolíticos
La mayor parte de estos preparados son mal tolerados por
los ancianos por sus efectos anticolinérgicos
Alto
Flurazepan
Benzodiazepina con semi-vida de eliminación
extremadamente larga
Alto
Amitriptilina
Antidepresivo con potente acción anticolinérgica
Alto
Doxepina
Potente acción anticolinérgica y sedante
Alto
Meprobamato
Alto poder adictivo y sedante
Alto
Dosis superiores a 3 mg de
lorazepan, 60 mg de oxazepan
Dosis inferiores son igualmente efectivas y seguras
Alto
Benzodiazepinas de acción
prolongada
Con uso continuado aumenta el riesgo de somnolencia
y caidas
Alto
Disopiramida
Antiarrítmico con potente acción inotrópica negativa
Alto
Pentazocina
122
gía de base del paciente que desaconsejaba
el uso de dichos medicamentos.
123
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Medicamento
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Justificación
Nivel de gravedad
Digoxina a dosis superiores a
0,125 mg excepto en caso de
arrítmias auriculares
En caso de insuficiencia renal puede provocar
intoxicación
Bajo
Dipiridamol
Riesgo de hipotensión ortostática
Bajo
Metildopa
Riesgo de bradicardia y depresión
Alto
Reserpina a dosis superiores a
0,25 mg
Riesgo de depresión, impotencia, sedación,
hipotensión ortostática
Bajo
Clorpropamida
Semi-vida de eliminación prolongada, riesgo
de hipoglucemia
Espasmolíticos
gastrointestinales
Medicamento
Justificación
Nivel de gravedad
Nifedipina de acción
no prolongada
Riesgo de hipotensión y constipación
Alto
Clonidina
Riesgo de hipotensión ortostática y RAM sobre el SNC
Alto
Aceite mineral
Riesgo en caso de aspiración. Alternativas más seguras
Alto
Cimetidina
Riesgo de RAM sobre SNC
Bajo
Ácido etacrínico
Alternativas más seguras
Bajo
Alto
Tiroides polvo
RAM cardiacos, alternativas más seguras
Alto
Estimulación del SNC
Alto
Efectividad discutible con alto riesgo de RAM
Alto
Anfetaminas excepto
metilfenidato
Estrógenos orales
Riesgo de carcinogenesis
Bajo
Anticolinérgicos/
antihistamínicos
Potente acción anticolinérgica
Alto
Difenhidramina
Riesgo de sedación y confusión.
No se recomienda utilizar como hipnótico
Alto
Derivados ergóticos mesilados
Efectividad discutible
Bajo
Sulfato ferroso a dosis
superiores a 325 mg/ día
Dosis superiores no mejoran la absorción
incrementándose el riesgo de constipación
Bajo
Condición patológica
Medicamento
Justificación
Nivel de gravedad
Barbitúricos excepto
Fenobarbital
Riesgo de adicción mayor riesgo de RAM que
con otros hipnóticos
Alto
Fallo cardiaco
Disopiramida y medicamentos con alto
contenido en sodio
Alto
Meperidina
Riesgo de confusión
Alto
Efecto inotrópico negativo.
Riesgo de retención de
líquidos
Ticlopidina
Existen alternativas más seguras
Alto
Hipertensión
Alto riesgo de RAM
Alto
Fenilpropanolamina, pseudoefedrina, “productos adelgazantes” y anfetaminas
Aumento de la presión
arterial secundaria a la
actividad simpática
Alto
Ketorolac
AINE de semi-vida de
eliminación larga a dosis altas
en tratamientos prolongados
Riesgo de RAM
Alto
Ulcera gástrica
y duodenal
AINE y aspirina a dosis superiores
a 325 mg
Puede reactivar o inducir
procesos ulcerativos
Alto
Fluoxetina
Riesgo de excesiva estimulación del SNC
Alto
Aspirina, AINE, dipiridamol, ticlopidina, clopidogrel
Riesgo de alteraciones funcionalismo intestinal
Alto
Amiodarona
Riesgo de alteraciones del intervalo QT
Alto
Pueden prolongar el tiempo
de coagulación, elevar el
INR o inhibir la agregación
plaquetaria, aumentando el
riesgo de sangrado
Alto
Laxantes estimulantes e
tratamiento prolongado
Alteraciones de la
coagulación o
tratamientos con
anticoagulantes orales
Orfenadrina
Riesgo de sedación y efectos anticolinérgicos
Alto
Epilepsia o
enfermedad convulsiva
Clozapina, clorpromazina, tioridazina,
tiotixeno
Riesgo aumentado
de convulsiones
Alto
Guanetidina
Riesgo de hipotensión ortostática
Alto
Riesgo de hipotensión ortostática
Alto
Ciclandelato
Eficacia no demostrada
Bajo
Enfermedades
obstructivas de la
vejiga urinaria
Pueden disminuir el flujo
urinario, provocando
retención urinaria.
Isosuxprina
Eficacia no demostrada
Bajo
Anticolinérgicos, antihistamínicos, espasmolíticos intestinales, relajantes musculares, oxibutinina, flavoxato,antidepresivos
anticolinérgicos, descongestionanates
tolterodina
Alto
Guanadrel
Nitrofurantoina
Alternativas más seguras
Alto
Incontinencia de estrés
Riego de hipotensión , boca seca
y RAM urinarios
Bajo
Puede producirse poliuria y
empeorar la incontinencia
Metiltestosterona
Riesgo de hipertrofia prostática y alteraciones
cardiacas
Alto
Alfa bloqueantes adrenérgicos
( doxazosina, prazosina, terazosina), anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos (imipramina, doxepina, amitriptilina) y benzodiazepinas de larga duración
Alto
Doxazosina
Tioridazina
Riesgo de RAM sobre SNC
y extrapiramidalismos
Alto
Arrítmias
Antidepresivos tricíclicos
doxepina, amitriptilina)
Efectos proarrítmicos,
prolongación del intervalo
QT
Alto
Mesoridazina
Riesgo de RAM sobre SNC
y extrapiramidalismos
Alto
Insomnio
Descongestionantes, teofilina, metilfenidato, IMAO, anfetaminas.
Relacionado con su efecto
estimulante del SNC
Alto
Tabla 3.- Medicamentos inapropiados en geriatría.
124
(imipramina,
125
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Condición patológica
Medicamento
Justificación
Nivel de gravedad
Enfermedad de
Parkinson
Metoclopramida, antipsicóticos convencionales y tacrina
Relacionado con su
acción antidominérgica-anticolinérgica
Alto
Depresión
Uso prolongado de benzodiazepinas, simpaticolíticos: metildopa,
reserpina, guanetidina
Pueden exacerbar la
depresión
Alto
Anorexia y malnutrición Estimulantes del SNC:
dextroanfetamina, metilfenidato,
metanfetamina, pemolina, fluoxetina
Relacionado con su
acción supresora del
apetito
Alto
Benzodiazepinas de acción intermedia y prolongada, antidepresivos tricíclicos (imipramina, amitriptilina
doxepina)
Pueden producir ataxia, alteración de la
función psicomotora
síncope y caídas
Alto
Hiponatremia/
Fluoxetina, citalopram, fluvoxamina,
Síndrome de secreción paroxetina, sertralina
inapropiada de hormona antidiurética
Pueden exacerbar
SSIHA
Alto
Enfermedad convulsiva Bupropion
Mayor riesgo
Alto
Obesidad
Incremento del apetito y aumento de peso
Bajo
Inducción de
depresión respiratoria
Alto
Exacerbación del
restreñimiento
Bajo
Síncope y caídas
Olanzapina
Enfermedad obstructiva Benzodiazepinas de acción
prolongada, propranolol
respiratoria crónica
Constipación crónica
Bloqueantes del calcio,
antidresivos tricíclicos.
pacientes geriátricos ambulatorios y 58.719
institucionalizados en Ontario (Canadá)
(Lane y cols, 2004).
La proporción de enfermos ancianos a
quien se había prescrito al menos un medicamento de los considerados como inapropiados alcanzaba entre el 5 y el 40%, según
la revisión realizada por Aparasu y Mort
(Aparasu y Mort, 2000 ) , dependiendo de las
condiciones de estudio particulares de cada
trabajo. En el ámbito hospitalario en un estudio realizado sobre 973.389 enfermos dados
de alta, aproximadamente la mitad de los
enfermos recibieron medicamentos reconocidos como no apropiados según los estudios
del grupo de Beers. (Benk y cols, 2006).
Fuera del área de influencia estadounidense también se han llevado a cabo estudios
siguiendo las directrices de Beers, cabe destacar el estudio realizado por Pitkala en
Finlandia donde la proporción de pacientes
con medicamentos inapropiados alcanzaba el
12,5% (Pitkala y cols, 2002). Fialová y cols
publicó un estudio realizado en diversos países europeos en el que se estableció que un
19,8% de 2.707 enfermos que recibían atención domiciliaria eran tratados con medicamentos inapropiados. ( Fialová y cols, 2005 ).
Tabla 4 .- Condición clínica y medicamentos no apropiados en geriatría.
Los ámbitos de aplicación de los criterios de Beers han sido numerosos
abarcando todas las áreas de atención
geriátrica: atención ambulatoria, atención en residencias geriátricas, atención
hospitalaria. Los distintos resultados
obtenidos y su posterior publicación en
la mayoría de los casos se ha realizado
en Estados Unidos.
La metodología propuesta por el
grupo de Beers permite el análisis de
grandes contingentes de pacientes a
partir del estudio de registros informáticos de la dispensación de medicamentos. Por ejemplo distintas organizacio-
nes estadounidenses tales como el
“Health Care Financing Administration”
adoptó los criterios de Beers como instrumento de control de calidad de la
prescripción. En el año 2004 se publicaron los resultados de la aplicación de los
criterios de Beers a pacientes geriátricos incluidos en “National Hospital
Ambulatory Medical Care Survey” y
“National Ambulatory Medical Care
Survey” recogiéndose información de
prescripción de medicamentos realizada
entre los años 1995 y 2000 ( Goulding,
2004) . También se han publicado en el
2004 los resultados obtenidos tras la
revisión de tratamientos de 1.275.619
En el ámbito hospitalario debe destacarse el
estudio llevado a cabo e Italia por el Grupo de
farmacoepidemiología de aquel país, donde se
observó que de un total de 5734 enfermos
estudiados al 14,6% se les administraba al
menos un medicamento de los considerados
como inapropiado.(Onder y cols, 2003).
126
En nuestro medio también se han realizado
estudios siguiendo las directrices de Beers.
Garolera y colaboradores estudiaron la prescripción de medicamentos en una serie de
residencias del área de Barcelona observando niveles de prescripción de psicofármacos
no apropiados del orden del 26 %, para neurolépticos y del 12,5 % para benzodiazepinas
(Garolera y cols, 2001). Posteriormente
Sicras y cols, también en 126 residencias de
la Región Sanitaria de Barcelona, observaron
la utilización del 14,2% de psicofármacos era
inapropiada. Se debe destacar que en este
estudio se observaba un incremento interanual en la utilización de diazepam del 32,5%.
(Sicras y cols 2006).
Pardo y colaboradores, aplicando también
criterios de Beers, revisaron el uso de benzodiazepinas de larga duración tanto en medio
hospitalario como ambulatorio a partir en este
último caso de las recetas del Sistema
Nacional de Salud dispensadas para pensionistas del área de Granollers (Barcelona). El
consumo hospitalario de benzodiazepinas de
larga duración alcanzó al 17,4% del consumo
de este grupo de fármacos, siendo este porcentaje del 25,2% para aquellas dispensadas
ambulatoriamente. (Pardo y cols, 2003).
Paralelamente a la línea de trabajo del
grupo de Beers en Canadá y a partir de los
trabajos de McLeod se desarrolló el denominado “ Improving prescribing in the Elderly
Tool” (IPET). Al igual que para los medicamentos inapropiados de Beers en este caso
Naugler y cols elaboraron una relación de 14
apartados. ( Naugler y cols, 2000). (Tabla 5).
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A pesar de todas las limitaciones no se puede
negar la influencia y trascendencia que la
publicación de estos trabajos ha supuesto en
la mejora de la calidad de la prescripción
geriátrica. Sin embargo resulta en ocasiones
sorprendente observar los actuales niveles
de prescripción de medicamentos inapropiados a pesar de los esfuerzos dedicados. En
este sentido Maio en una editorial proponía
diversas líneas de trabajo para impulsar las
líneas de trabajo iniciadas por el grupo de
Beers que pasaban por la integración de
dichos criterios en la práctica clínica con los
debidos apoyos institucionales, incorporando
nuevas tecnologías y ayudas a la prescripción. (Maio, 2005).
Betabloqueantes adrenérgicos y enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Betabloqueantes adrenérgicos y enfermedad cardiaca congestiva
Bloqueadores de los canales de calcio, excepto amlodipino y felodipino
y enfermedad cardiaca congestiva
Diuréticos tiazídicos y gota
Benzodiazepinas de semivida de eliminación larga
Antidepresivos tricíclicos y glaucoma
Antidepresivos tricíclicos y bloqueo cardiaco
Antidepresivos tricíclicos con metabolitos activos
Metilfenidato para tratar depresión
AINE y aspirina a dosis superiores a 1300mg/día y úlcera péptica
AINE y hipertensión
Utilización prolongada de AINE para osteoartritis
Anticolinérgicos para el tratamiento de efectos adversos de antipsicóticos
6.2.- Métodos implícitos de estudio de
medicamentos inapropiados
En otra línea de trabajo distinta a la empleada por Beers, otros investigadores han propuesto métodos de estudio alternativos, de
ellos cabe destacar el Índice de Medicación
Apropiada (Medication Appropriateness
Index (MAI)), desarrollado por Hanlon y colaboradores (1992). Este instrumento se caracteriza por medir la magnitud de prescripción
Utilización prolongada de difenoxilato para tratar diarrea
Tabla 5.- Medicamentos inapropiados “ Improving Prescribing in the Elderly Tool” (IPET).
Se puede considerar que la normativa
estándar dado la diferente nivel de aceptación e implantación de los dos sistemas, es
la recomendada por Beers, a pesar de ello
se han publicado estudios como el de Barry
y cols en que se comparan la posible utilidad
de los métodos siendo esta favorable para el
método de Beers. (Barry y cols, 2006)
Dada la utilidad de los trabajos de
Beers y McLeod y a pesar de haber tenido tanta aceptación por parte de las distintas administraciones, agencias reguladoras y científicos en general, han sufrido
numerosas críticas. Los puntos débiles
habitualmente esgrimidos se han relacionado en el hecho de no permitir un estu-
dio lo suficientemente profundo de la calidad de prescripción dirigida a los ancianos. De una parte estas críticas han
apuntado a las limitaciones que supone el
concepto de tratamiento inapropiado sin
tener en cuenta otras consideraciones clínicas de los enfermos. Por otra parte los
patrones de prescripción han ido evolucionando respecto de los trabajos iniciales de Beers, siendo necesaria la actualización continuada de dichas propuestas.
Del mismo modo se debe destacar que
los hábitos de prescripción pueden variar
de un a país a otro induciendo a error en
caso de que el objetivo del estudio sea
una comparación estricta con otros estudios realizados en otros Estados.
Criterio
Descripción
inapropiada a partir de la revisión de los perfiles terapéuticos de los pacientes según diez
criterios de uso apropiado. En la tabla 6 se
muestran dichos criterios.
La utilización de este instrumento a pesar
de que no está tan extendido como el propuesto por Beers ha tenido una buena acogida en la comunidad científica. Diversos autores lo han aplicado a distintas muestras de
pacientes , habitualmente ambulatorios y
enfermos polimedicados, demostrándose al
mismo tiempo de su aplicación altos niveles
de reproducibilidad . Los porcentajes de
pacientes con prescripción inapropiada como
en el caso de los estudios basados en el trabajo de Beers son variables alcanzando entre
el 19,2% y el 74%.
Los resultados que se pueden obtener
aplicando la metodología MAI son muy diferentes de los que se obtendrían a partir de los
estudios de Beers, en un estudio realizado en
397 pacientes geriátricos con alto nivel de fragilidad, los apartados que principalmente fueron responsables de prescripción inapropiada
fueron: coste de los tratamientos, instruccio-
Peso relativo
1
Indicación del medicamento
1 (indicado) 3 ( no indicado)
2
Efectividad del fármaco para la indicación
1 (efectivo) 3( no efectivo)
3
Dosificación correcta
1 (correcto) 3 ( no correcto)
4
Duración de tratamiento correcta
1 ( aceptable) 3 (inaceptable)
5
Información al paciente correcta
1 (correcta) 3 ( incorrecta)
6
Información práctica al paciente correcta
1 (práctica) 3 ( no práctica)
7-8
Interacciones: medicamento-medicamento, medicamento-enfermedad. 1 (insignificante) 3 (significante)
9
Duplicidad terapéutica
1 (necesaria) 3 ( innecesaria)
10
Alternativa terapéutica coste eficiente
1 ( más barata) 3 ( más cara)
Tabla 6.- Criterios de uso apropiado. MAI y pesos relativos.
128
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nes de utilización y dosificaciones incorrectas. (Hanlon y cols, 2004). Se debe
destacar que este nivel de información
no se podía obtener mediante la aplicación de los criterios de Beers.
También se han publicado estudios
en que se combinan las dos metodologías a fin de obtener un nivel de conocimiento difícilmente alcanzable con cada
una de ellas por separado. Steinman y
cols, aplicaron las dos metodologías
simultáneamente a un colectivo de 224
pacientes, a fin de conocer al mismo
tiempo la proporción de medicamentos
inapropiados, la proporción de sub-prescripción, es decir determinar la proporción de medicamentos de los que se
hubieran podido beneficiar y que no
constaban en su pauta terapéutica.
(Steinman y cols, 2006 ).
6.3.- Distintas experiencias en la
mejora de la prescripción en el
paciente geriátrico.
Otra experiencia en el campo del
estudio de la calidad de la prescripción
geriátrica es la desarrollada por “
Assessing care of vulnerable elders”
(ACOVE). Esta experiencia se caracterizó por cuatro elementos básicos:
1.- Desarrollo de la definición de
“anciano vulnerable”. Se catalogó
como tal a aquella persona de edad
igual o superior a 65 años con alto
riesgo de muerte o declive funcional.
2.- Desarrollo de sistemas capaces de
identificarlos.
3.-Identificación de las condiciones de
atención médica que afectan a los
“ancianos vulnerables”.
4.- Métodos de prevención y gestión
de las mismas.
1. Indicación correcta de tratamiento.
2. Educación al paciente.
3. Disponibilidad de un perfil terapéutico
exhaustivo del enfermo.
4. Evaluación de objetivos terapéuticos.
5. Revisión periódica del tratamiento.
Se desarrollaron un conjunto de indicadores de calidad basados en la evidencia científica suficientemente relevantes para los “ancianos vulnerables” a
partir de la revisión sistemática de fuentes bibliográficas, opinión de expertos
etc. (Wenger y Shekelle, 2001; Shekelle
y cols, 2001).
6. Monitorización de tratamientos con
anticoagulantes orales.
siguiendo la metodología previamente descrita profundizando en los distintos aspectos a
monitorizar que los autores agrupan en cuatro grandes apartados: medicamentos con
indicación inexcusable según cuadros patológicos presentes, medicación inapropiada,
aspectos educativos, de control y documentación y por último aspectos derivados de la
monitorización de tratamientos. En total se
incluyeron 43 indicadores de calidad de prescripción.(Higashi y cols, 2004).
7. Monitorización de tratamientos diuréticos.
8. Evitar el uso de clorpropamida.
9. Evitar el uso de medicamentos con
acción anticolinérgica.
10. Evitar el uso de barbitúricos.
Del mismo modo se diseñaron una
serie de instrumentos y métodos administrativos analíticos a fin de poner en marcha un sistema de indicadores de calidad.
11. Evitar el uso de meperidina.
12. Monitorización de la función renal y
potasio en aquellos pacientes en tratamiento con inhibidores de la angiotensina (IECA).
Uno de los indicadores de calidad
publicado ha sido el correspondiente a
utilización de medicamentos en el
paciente anciano (Knight y Avorn, 2001).
En este caso se definieron 12 indicadores que se muestran en la tabla 7.
Tabla 7.- Indicadores de calidad de prescripción en el enfermo geriátrico
ge la atención a aquellos medicamentos o
grupos de medicamentos que en los estudios
de farmacovigilancia se distinguen por ser
responsables de gran número de RAM (diuréticos, anticolinérgicos), existen alternativas
más seguras (meperidina, barbitúricos), las
RAM son muy graves (anticoagulantes orales) o es imprescindible la monitorización
(función renal, control electrolítico).
Se debe destacar la novedad que
supone en la relación de los 12 indicadores, la combinación de criterios que
tienen que ver con la recomendación de
abstenerse de utilizar medicamentos de
alto nivel de riesgo de yatrogenia junto
con indicadores que versan sobre el
control y revisión de los tratamientos farmacológicos. En todos los casos se diri-
Posteriormente en el año 2004 Higashi y
cols publicaron un estudio de aplicación
130
6.4.- Grupos especificos de enfermos a
monitorizar
La metodología para monitorizar los tratamientos inapropiados en geriatría como se
ha podido observar ha variado desde la
determinación de aquellos factores que
dependen del propio paciente y que básicamente tienen que ver habitualmente con el
número de medicamentos con que es tratado, los mecanismos de eliminación de medicamentos y las variaciones de masa corporal. Asimismo se han determinado grupos de
medicamentos que por la relación
beneficio/riesgo y margen terapéutico hacen
que su utilización sea de compleja. Un grupo
de medicamentos que habitualmente se
encuentra en todas y cada una de metodologías que determinan terapia inapropiada son
los medicamentos anticolinérgicos que por su
capacidad de inducir RAM sobre el sistema
nervioso central tales como desorientación o
confusión son de alto nivel de riesgo para los
enfermos ancianos. La insistencia en la prevención de su utilización se hace más evidente en grupos determinados de enfermos
131
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que con mucha probabilidad puedan
recibir prescripciones de estos medicamentos por ejemplo aquellos ancianos
que padecen demencia y que inicialmente son tratados con inhibidores de
la colinesterasa, en este caso existe la
posibilidad de que se provoquen problemas de incontinencia urinaria, que a su
vez podría ser tratada con medicamentos anticolinérgicos, que podrían empeorar la enfermedad de base. Del mismo
modo en pacientes afectos de patología
de la vejiga urinaria y que siguen tratamientos con antimuscarínicos se podría
producir una situación similar. Se trataría pues de una posible situación en que
se utilizarían medicamentos anticolinérgicos para tratar RAM, provocando un
cuadro a evitar en geriatría y que se ha
venido a denominar “cascada terapéutica”. La actitud correcta debería ser identificar y eliminar aquellos medicamentos
que inducen la RAM, evitando tratar
exclusivamente la RAM, en este caso
con medicamentos con alto nivel de
riesgo. (Kay y cols, 2005; Gill y cols ,
2005; Carnahan y cols, 2004).
7.- NUEVAS TECNOLOGÍAS Y MEDICAMENTOS INAPROPIADOS
Probablemente la aplicación de las
nuevas tecnologías deberá dar un nuevo
impulso a distintos aspectos que mejoren la seguridad y eficiencia de la prescripción, en este caso la dirigida al
enfermo geriátrico. Las aplicaciones
informáticas con ayudas a la prescrip-
ción en las que se previene la utilización
de medicamentos inapropiados por
ejemplo benzodiazepinas de vida media
prolongada o bien en general de cualquier medicamento que por la práctica
clínica particular de una institución se
considere oportuno. La bibliografía básica utilizada para el establecimiento de la
mejora de la prescripción fundamentalmente es la constituida por el grupo de
Beers. (Simon y cols, 2006; Morris y
cols, 2006; Smith y cols, 2006)
Sin embargo no se puede fundamentar
la monitorización de los tratamientos de
enfermos geriátricos exclusivamente en
la elaboración de relaciones de medicamentos a evitar sino que los criterios de
monitorización deberían ser mucho más
amplios al igual que lo son para cualquier
tipo de enfermo independientemente de
la edad. En este sentido la aplicación de
la experiencia en Estados Unidos de la
metodología propuesta en el “Fleetwood
Model” mediante la utilización de nuevas
tecnologías para la mejora de la prescripción puede suponer un avance en los
mecanismos de identificación de áreas
conflictivas y del posible perfeccionamiento de los sistemas de comunicación. La
aplicación del modelo implica una actividad diversificada en distintos ámbitos:
Detección de enfermos de riesgo, monitorización de la indicación de los medicamentos, monitorización de la efectividad,
y seguridad así como del cumplimiento de
los tratamientos (Lapane y Hughes, 2006;
Lapane y cols, 2006).
En nuestro medio actual de actividad y
siguiendo la línea propuesta por distintos
autores (Genua y cols, 2002; Blasco y cols,
2005; De la Nogal y cols, 2006), se deberá
considerar el hecho de evitar la utilización de
medicamentos inapropiados en geriatría no
como una solución única a los problemas de
iatrogenia medicamentosa observados en el
enfermo anciano y por tanto la deberemos
contemplar dentro de un contexto mucho
más amplio a fin de mejorar la farmacoterapia, a fin de obtener mejores niveles de eficiencia y seguridad. Las posibles soluciones
pasan por distintas áreas entre las que cabe
destacar:
de los medicamentos a la situación real en
que se encuentre el enfermo.
Se valorará de forma integral a los enfermos: biomédica, funcional, mental y social.
Probablemente los mecanismos a desarrollar en los distintos medios asistenciales:
medio ambulatorio, residencias asistidas,
hospitalización serán ligeramente distintas
dadas las diferentes características y gravedad de las situaciones a ser tratadas, sin
embargo en todas y cada una de ellas, con
los medios que tenemos a nuestro alcance
se puede mejorar la asistencia al anciano. En
el caso que nos ocupa optimizando la seguridad y previniendo RAM evitando la utilización
de medicamentos de patrón beneficio/riesgo
inadecuado.
Se deberá garantizar la continuidad de los
distintos niveles asistenciales, mejorando
los sistemas de comunicación y coordinación entre los mismos.
Se asegurará una buena adherencia a los
tratamientos farmacoterapéuticos teniendo
en cuenta todos aquellos factores que pueden incidir especialmente en el enfermo
anciano: dificultades en la visión, auditivas,
de destreza etc.
Se evitará al mismo tiempo la polifarmacia
redundante y la no accesibilidad a tratamientos de probable beneficio terapéutico.
Se valorarán periódicamente parámetros
funcionales: función renal, hepática, masa
corporal a fin de ajustar las dosificaciones
132
Se deberán prevenir las RAM evitando
medicamentos con patrón beneficio/riesgo
inaceptable. Asimismo se deberá valorar
periódicamente la posible presencia de
RAM e interacciones que hayan pasado
inadvertidas, evitando tratamientos en
“cascada terapéutica”.
Se evaluará periódicamente los objetivos
terapéuticos para los se han indicado los
medicamentos y decidir su continuidad,
controlando la duración de los mismos.
Como se puede comprobar son muchas y
muy variadas las dificultades en conseguir
terapias eficaces y seguras, pero es especialmente respecto al paciente geriátrico
donde la consecución de estos objetivos
supone un problema añadido por todos aquellos condicionantes que supone el proceso de
envejecimiento. Actualmente la puesta en
133
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Página 134
8
marcha de sistemas de documentación
clínica informatizada en plataformas
informativas de bases de datos uniformes junto con sistemas inteligentes de
ayuda a la prescripción supone un reto
para los sistemas sanitarios en sus distintos ámbitos, especialmente en todo
aquello que tenga que ver con la seguri-
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VOLUMEN 4 • LIBRO 1
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16:56
Página 138
CUESTIONARIO
C.-La acción de los receptores glut 4
está mediada por insulina
7. ¿Cual de estas fases forma parte de
la visión más actualizada de los mecanismos de la coagulación?
D.-Todos los receptores glut tienen
una acción insulinodependiente
1.-La pentamidina es un fármaco
que:
A.-Causa siempre hipoglucemia
B.-Puede provocar hiperglucemias
irreversibles
C.-Ocasiona una hipoglucemia
seguida de una hiperglucemia
A.-Activación inicial
B.-Vía extrínseca
4.-¿Qué fármaco se cree que es
capaz de producir hipoglucemia
por inhibir la adenilciclasa?
C.-Vía intrínseca
D.- Estabilización
A.-Litio
B.-Metformina
C.-Enalaprilo
D.-Imipramina
A.- Las vías extrínseca e intrínseca
responden al concepto clásico de los
mecanismos de la coagulación
2.-Cual de los siguientes es un
efecto de la insulina:
5.-Entre los fármacos que se
citan a continuación, ¿cual de
ellos no produce coma hiperosmolar no cetósico?
B.- La activación inicial de la coagulación
se desencadena cuando el factor
tisular expuesto forma un complejo
con el FVII/FVIIa
A.-Bumetamida
C.- Es en la fase de propagación cuando
empieza generarse la trombina
B.-Disminuir la síntesis protéica en el
hígado
B.-Fluoxetina
C.-Incrementar la síntesis de
glucógeno hepático.
D.-Clozapina
D.-Disminuir la entrada de glucosa en
el músculo.
C.-Fenitoína
A.- Antivitaminas K
D.- Argatroban
11. El desarrollo de nuevos anticoagulantes se centra en la obtención de
fármacos con:
A.-Mayor eficacia y menos efectos
adversos
B.-Mayor facilidad de uso
C.-Indicación tanto en la profilaxis como
en el tratamiento de la trombosis
12. ¿Cuál de los siguientes anticoagulantes puede ser administrado por vial
oral?
A.-Ciclosporina
A.-Los receptores glut 2 se encuentran en casi todas las células de
mamíferos
B.-Saquinavir
A.- Actúan como antagonistas de la vitamina K
C.-Ácido acetilsalicílico
B.-Los receptores glut 1 son los
mediadores de la entrada de glucosa en el músculo
D.-Diazóxido
B.- Se requiere monitorización de su
dosificación
6.-¿Cuál de los siguientes fármacos no produce hiperglucemia?
C.- Lepirudina
D.- La trombina generada en la fase final
de la coagulación convertirá el
fibrinógeno en fibrina
9. Con respecto a los anticoagulantes
clásicos de administración por vía
oral señala cual de las siguientes afirmaciones es falsa:
3.-Señale la opción correcta,
10. Cual de los siguientes anticoagulantes se relaciona con la aparición de
anticuerpos y en consecuencia con
una reducción del recuento de plaquetas?
B.- Heparina
8. ¿Cual de estas afirmaciones es
falsa?
D.-Nunca se ha relacionado con
trastornos de la glucemia
A.-Disminuir la captación de
aminoácidos en el músculo
D.- Presentan numerosas interacciones
D.-Todas las anteriores son ciertas
A.-Fondaparinux
C.- Son utilizados cuando se requiere un
efecto anticoagulante rápido
138
B.-Rivaroxaban
C.-Idraparinux
D.-Bivalirudina
139
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13. ¿Cuál de los siguientes fármacos está indicado en el tratamiento de la trombocitopenia inducida
por heparina (TIH-II)
D.- eritromicina
B.-TFP1
16. ¿De las siguientes plantas
medicinales, cuál se considera
contraindicada durante la lactancia?
C.-Bivalirudina
A.- boldo (Peumus boldus)
D.-Idraparinux
B.- anís verde (Pimpinella anisum)
A.-Lepirudina
bajo; que sea liposoluble; y,
ligeramente básico
D.-Que se una en elevada proporción a
proteínas plasmáticas
C.- ispagula (Plantago ovata)
14. Señalar cual de las siguientes
relaciones es falsa:
A.-Inhibidores de la activación –
NAPc2 – Inhibición FX, FXa
B.-Inhibidores de la propagación –
Rivaroxaban –
Inhibición directa FXa
C.-Anticoagulantes Clásicos –
Fondaparinux – Incremento de la
actividad ATIII-FIIa
D.-Inhibidores de la generación de
trombina – Dabigatran – Inhibidor
15. ¿Con cual de los siguientes
antibióticos pertenecientes a la
familia de los macrólidos se considera el tratamiento compatible
con la leche materna, al disponerse de datos que muestran que se
excreta en cantidades que no
suponen riesgo para el lactante?
A.- azitromicina
B.- claritromicina
C.- espiramicina
D.- sen (Cassia senna, cassia
angustifolia)
21.- Un enfermo geriátrico tiene un
riesgo aumentado de sufrir una RAM
si:
19. ¿Cuál sería una estrategia general
adecuada para minimizar el riesgo de
que el lactante pueda recibir un medicamento administrado a la madre?
A.- En su pauta terapéutica hay más de
nueve medicamentos
A.-Que la madre tome el medicamento
antes del periodo mas largo de sueño
del niño, o inmediatamente después de
darle el pecho
C.- Ha sufrido una disminución de su
masa corporal
B.-Retirar definitivamente la lactancia
17. ¿Cuál de los siguientes tratamientos se considera contraindicada su utilización en madres lactantes?
farmacocinéticas y tomar la decisión en
función de las mismas
B.- Su aclaramiento de cretinina es
inferior a 50 ml /min
D.- Todas las respuestas anteriores son
correctas
C.-Que la madre tome el medicamento en
ayunas con abundante agua
D.-Que la madre tome el medicamento
con la mitad de la dosis
A- sumatriptan
22.-Indique un opioide cuya utilización
en geriatría debería evitarse
A.- Morfina
B- bromocriptina
C- medrogesterona
20. Cuando no se dispone de datos
sobre la excreción en leche materna
de un determinado medicamento, lo
recomendable, es:
D- clorhexedina
18. ¿ Cuáles serían las principales características que, de forma
teórica, hacen que un medicamento se considere candidato a
tener una excreción significativa
en la leche materna?
A.-La ausencia de datos, puede
interpretarse como que no hay riesgo
para utilizar el medicamento
B.-Se pueden hacer extensibles los datos
disponibles sobre otro medicamento
similar
A.-Que sea hidrosoluble y de peso
molecular elevado
B.-Qué sea una molécula muy
polarizada
C.-Se recomienda evitarlo, usando en su
lugar otro medicamento alternativo del
que se conozca su seguridad durante
la lactancia
C.-Que tenga un peso molecular
D.-Estudiar sus características
140
B.- Meperidina
C.- Fentanilo
D.-Oxicodona
23.- En un enfermo afecto de
enfermedad de Parkinson cual de
estos medicamentos debería evitarse
A.- Haloperidol
B.- Metoclopramida
C.- Levomepromazina
D.- Todos los anteriores deberían evitarse
141
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24.- Los medicamentos con
acción anticolinérgica son de
gran riesgo en el anciano porque
A.- Pueden inducir confusión
B.- Pueden inducir constipación
C.- Pueden inducir midriasis
D.- Todas las respuestas anteriores
son correctas
26.- En los enfermos geriátricos
se debe prevenir especialmente
lo que se ha venido en denominar
“Cascada terapéutica”, es decir
tratar los RAM con
medicamentos, que a su vez
inducen otras RAM. Son grupos
de enfermos de especial riesgo:
A.-Enfermos afectos de demencias
tratados con inhibidores de la
colinesterasa
25.- Los enfermos ancianos
tratados con benzodiazepinas de
acción prolongada tienen mayor
riesgo de sufrir
B.-Enfermos afectos de patología de
la vejiga urinaria
A.- Confusión
D.-Todas las respuestas anteriores
son correctas
B.- Somnolencia
C.-Enfermos afectos de enfermedad
de Parkinson
C.- Caídas
D.-Todas las respuestas anteriores
son correctas
Hoja de respuestas del Módulo 1 para FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL IV
Nombre y apellidos:
Nº D.N.I.:
Domicilio completo:
C.P.:
Provincia:
Población:
Teléfono/Fax contacto:
Centro de trabajo:
Puntuación obtenida
respecto al grupo
142
Puntuación general
NOTA MUY IMPORTANTE: No serán tenidas en cuenta aquellas hojas respuesta que no estén cumplimentadas
de forma legible (letra de imprenta o mecanografiada) y con todos los datos solicitados.
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Preguntas del Módulo 1 para FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL IV
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26