Download Anemia ferropénica: terapia vía oral vs. parenteral.

ACTUALIZACIÓN ANEMIAS
Clínica Médica “A” Prof. Dra. Gabriela Ormaechea
Agosto 2015
Dr. Leonardo Oliva – Sala 1
"De los remedios que ha dado Dios al Hombre para aliviar su sufrimiento,
ninguno es tan universal y eficaz como el opio. Si echáramos todos los
medicamentos al mar, menos el opio, seria una gran desgracia para los peces y
un gran beneficio para la humanidad"
OBJETIVOS
¢  Introducir
brevemente en el concepto de anemia
ferropénica
¢  Comparar
en base a casos clínicos y evidencia el
uso del hierro por vía oral y el parenteral
¢  Resumir
en cada caso las indicaciones
correspondientes
IMPORTANCIA DEL TEMA
¢  Problema
¢  1-2%
de salud pública mundial
adultos y 3-4% mujeres en edad fértil
¢  Diferente
etiología dependiendo del grado de
desarrollo
¢  Más
frecuente en adultos mayores y obesos
¢  Mayor
comorbilidad asociada en pacientes con
enfermedades crónicas
CASO CLÍNICO 1
¢  SM,
¢  AP
65 años
ERC EIV
¢  Historia
de anemia de larga data con cifras de Hb
de 9,5 g/dl
¢  Se
plantea inicio de tratamiento con EPO
¢  Paciente
le consulta si sería conveniente el uso de
ferroterapia
CASO CLÍNICO 2
¢  SF,
17 años
¢  Sin
AP destacables
¢  Historia
de meses de evolución de síndrome
funcional anémico con cifras de Hb de 9 g/dl
¢  FGC
con lesiones gástricas con biopsias para H.
pylorii +
¢  ¿Iniciaría
tratamiento específico para la anemia
de esta paciente?
CASO CLÍNICO 3
¢  SM,
74 años
¢  AP
cáncer de colon de reciente diagnóstico con
hemicolectomía izquierda
¢  Actualmente
¢  ¿Conoce
bajo tratamiento con QT y EPO
la evidencia que avale el uso de
ferroterapia en este paciente?
CICLO DEL HIERRO
¢  Homeostasis
depende del equilibrio entre
absorción y control de reservas
¢  Fe
nunca se encuentra en forma libre: grupo
heme (80%), enzimas no hemínicas y proteínas
del metabolismo del hierro
¢  Rol
de la hepcidina: aumenta con la sobrecarga
de hierro y disminuye con su déficit. Infecciones e
inflamación estimulan su producción
ANEMIA FERROPÉNICA
¢  Disminución
de la Hb secundaria al déficit de
hierro en el organismo
¢  3
fases: ferropenia prelatente, latente y anemia
¢  Etiología
y diagnósticos diferenciales
¢  Tratamientos
parenteral
específicos: hierro vía oral vs hierro
FERROTERAPIA VÍA ORAL
¢  Simple,
¢  Mejor
barato y relativamente no tóxico
absorción en duodeno y yeyuno proximal
¢  No
se deben administrar con alimentos porque
puede perjudicarse su absorción
¢  Mejor
absorción como sal ferrosa que férrica
¢  Dosis
diaria 150-200 mg hierro elemental
¢  Efectos
adversos en 10-20%
¿CUÁL ES EL LUGAR DE LA
FERROTERAPIA PARENTERAL?
•  Estudio prospectivo, multicéntrico, open-label, randomizado, ECA
•  4 grupos de tratamiento
•  Mayores incrementos de Hb, respuestas hematimétricas y efectos adversos con
hierro parenteral
•  EPO aumenta niveles de Hb aún en ausencia de hierro
•  Estudio multicéntrico, open-label, randomizado, controlado, prospectivo
•  8 semanas de tratamiento y 2 de seguimiento
•  3 grupos: gluconato férrico, sulfato ferroso y no-hierro
•  Mayor aumento en cifras de Hb y respuesta hematimétrica con aumento de
ferritina
•  Mejor respuesta si índice de saturación menor 20%
•  Terapia parenteral recomendada en pacientes con diálisis
•  Estudio fase 3, open-label, randomizado, controlado, multicéntrico, 10-2007 y
01-2009
•  2 grupos: pacientes en diálisis recibían 1000 mg i/v o 200 mg si no. Segundo
grupo recibía tratamiento determinado por el investigador
•  No evidencia significativa de mejoría en cifras de Hb pero si en ferritina y
saturación a los 30 días
FERROTERAPIA INTRAVENOSA
¢  Complejo,
costoso y puede estar asociado a efectos
adversos graves
¢  Incrementa
de manera más efectiva y rápida
niveles de Hb que la vía oral
¢  Dosis
completa en una sola vez
¢  Disminución
del número de visitas al hospital
FERROTERAPIA INTRAVENOSA
¢  Indicaciones:
¢  Intolerancia
grave a la vía oral o refractariedad
¢  Necesidades
superiores de hierro
¢  Sustituto
de la transfusión en pacientes religiosos
¢  Trastornos
¢  ERC
de la absorción
en diálisis y EPO
FERROTERAPIA INTRAVENOSA
¢  Potencial
indicación:
¢  Anemia en ERC sin EPO
¢  Anemia persistente post EPO en pacientes con
cáncer y QT
¢  Anemias en enfermedades crónicas que no
responden a EPO
¢  Potencial
indicación sin evidencia concluyente
¢  Déficit de hierro en falla cardíaca
¢  Estrategia sustitutiva para la transfusión en
pacientes quirúrgicos
FERROTERAPIA INTRAVENOSA
¢  Dosis
según fórmula de Ganzzoni
¢  Mg Fe elemento: △Hb x masa x 2,2 + 1000
Efectos adversos:
¢  Dolor en sitio de la inyección
¢  Tromboflebitis
¢  Efectos sistémicos
¢  Otros
¢  Reacción anafiláctica
¢ 
CASO CLÍNICO 1
¢  SM,
¢  AP
Ferroterapia parenteral
65 años
ERC EIV
¢  Historia
de anemia de larga data con cifras de Hb
de 9,5 g/dl
¢  Se
plantea inicio de tratamiento con EPO
¢  Paciente
le consulta si sería conveniente el uso de
ferroterapia
CASO CLÍNICO 2
¢  SF,
17 años
¢  Sin
AP destacables
No se realizará
tratamiento de la anemia,
si de la infección
¢  Historia
de meses de evolución de síndrome
funcional anémico con cifras de Hb de 9 g/dl
¢  FGC
con lesiones gástricas con biopsias para H.
pylorii +
¢  ¿Iniciaría
tratamiento específico para la anemia
de esta paciente?
CASO CLÍNICO 3
¢  SM,
74 años
¢  AP
cáncer de colon de reciente diagnóstico con
hemicolectomía izquierda
¢  Actualmente
bajo tratamiento con QT y EPO
¢  ¿Conoce
la evidencia que avale el uso de
ferroterapia en este paciente?
Sí, existe evidencia del beneficio de la
ferroterapia parenteral
CONCEPTOS A RECORDAR
¢ 
¢ 
¢ 
¢ 
¢ 
Ferroterapia oral es simple, barata y relativamente no
tóxica
No se pueden administrar dosis totales
Ferroterapia parenteral compleja, costosa y puede estar
asociada a efectos adversos graves
Incrementa de manera más efectiva y rápida niveles de Hb
que la vía oral
Indicaciones específicas en tratamiento de pacientes con
cáncer y ERC
BIBLIOGRAFÍA
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1.
Miller JL. Curable Disease. 2013;1–13.
2.
Goddard AF, James MW, McIntyre AS, Scott BB. Guidelines for the
management of iron deficiency anaemia. Gut. 2011 Oct;60(10):1309–16.
3.
Abensur H, Castro MCM. Iron supplementation in anemia treatment. J Bras
Nefrol. 2014;36(1):15–8.
4.
Reinisch W, Staun M, Tandon RK, Altorjay I, Thillainayagam A V, Gratzer
C, et al. A randomized, open-label, non-inferiority study of intravenous iron
isomaltoside 1,000 (Monofer) compared with oral iron for treatment of anemia in IBD
(PROCEED). Am J Gastroenterol. Nature Publishing Group; 2013 Dec;108(12):1877–
88.
5.
Vadhan-Raj S, Strauss W, Ford D, Bernard K, Boccia R, Li J, et al. Efficacy
and safety of IV ferumoxytol for adults with iron deficiency anemia previously
unresponsive to or unable to tolerate oral iron. Am J Hematol. 2014 Jan;89(1):7–12.
6.
Gaisán CM, Batlle A, Insunza JNA. Conceptos básicos , aproximación
diagnóstica y manejo extrahospitalario de la patología eritrocitaria. 2012;11(20).
7.
Longo DL, Camaschella C. Iron-Deficiency Anemia. N Engl J Med. 2015 May
7;372(19):1832–43.
¢ 
¢ 
¢ 
¢ 
¢ 
¢ 
¢ 
8.
Auerbach M, Ballard H, Trout JR, McIlwain M, Ackerman A, Bahrain H, et
al. Intravenous iron optimizes the response to recombinant human erythropoietin in
cancer patients with chemotherapy-related anemia: a multicenter, open-label,
randomized trial. J Clin Oncol. 2004 Apr 1;22(7):1301–7.
9.
Vial Y, Molecular PP, Tdi Y. Clinical update : intravenous iron for anaemia. :
1502–4.
10.
Filippatos G, Willenheimer R, Lüscher TF, Bart B, Banasiak W, Ph D, et al.
Ferric Carboxymaltose in Patients with Heart Failure and Iron Deficiency. 2009;
11.
Charytan C, Bernardo M V, Koch T a, Butcher A, Morris D, Bregman DB.
Intravenous ferric carboxymaltose versus standard medical care in the treatment of
iron deficiency anemia in patients with chronic kidney disease: a randomized, activecontrolled, multi-center study. Nephrol Dial Transplant. 2013 Apr;28(4):953–64.
12.
Silverstein SB, Rodgers GM. Parenteral iron therapy options. Am J Hematol.
2004 May;76(1):74–8.
13.
Villambrosia SG De, Mesones BG, Insunza JNA. Protocolo diagnóstico de las
anemias microcíticas. 2012;
14.
Henry DH, Dahl N V, Auerbach M, Tchekmedyian S, Laufman LR.
Intravenous ferric gluconate significantly improves response to epoetin alfa versus
oral iron or no iron in anemic patients with cancer receiving chemotherapy.
Oncologist. 2007 Feb;12(2):231–42.
MUCHAS GRACIAS