Download Declaración de Inexistencia de Siniestro

DECLARACIÓN DE INEXISTENCIA DE ACCIDENTE
Su referencia:
Fecha del accidente:
Provincia del accidente:
Datos de declarante – asegurado/a-propietario/a:
Matrícula del vehículo:
Entidad Aseguradora:
Marca/modelo:
Referencia:
Datos del perjudicado:
Matrícula del vehículo:
Entidad Aseguradora:
Referencia:
Don/Doña:
Propietario/asegurado del vehículo más arriba indicado, declara bajo su responsabilidad, que
dicho vehículo no ha intervenido en la ocurrencia de un accidente con el vehículo indicado, en
fecha que se cita.
Y para que conste a todos los efectos oportunos, firmo la presente declaración en
de 20
,a
Firmado:
CIF/NIF:
Sello empresa
Nota: indicar Nombre y CIF/NIF del Tomador/Propietario en todos los casos. En caso de ser
Persona Jurídica, además de la firma es necesario el sello de la Empresa.
de