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 Corticoides y Ciclosporina MVZ. Alberto Martin Cordero VETDERM:Dermatología Veterinaria Especializada University of Luxembourg Los corticoides han sido utilizados desde 1960 para el alivio del prurito e inflamación cutánea tanto en humanos como animales desde 1960 debido principalmente a su alta efectividad; sin embargo una de las características negativas son sus reacciones adversas marcadas. Los esteroides son compuestos derivados a partir del colesterol, se producen mayormente en la corteza adrenal, aunque ovarios y testículos contribuyen en la producción. Los esteroides se producen a partir de la estimulación de diversos mecanismos. El hipotálamo produce Factor Liberador de Corticotropina (CRF) el cual estimula a la glándula pituitaria a producir ACTH, la cual estimula a la corteza adrenal a producir esteroides. Los tipos de esteroides son los Mineral corticoides (MC) y los Glucocorticoides (GC). Los mineralocorticoides (MC) se producen en la zona glomerulosa de la corteza adrenal y tienen efectos sobre el metabolismo de electrolitos y retención de sodio (Aldosterona). Los Glucocorticoides así llamados por estimular la gluconeogénesis se forman en la zona fasciculata de la corteza adrenal, corresponden al 95% de los esteroides secretados naturalmente. El corticoide producido naturalmente es el cortisol o hidrocortisona. Los perros producen aproximadamente .2 a 1mg/kg/día mientras que el humano produce 10mg/kg/día. Son los medicamentos antiinflamatorios mas utilizados en Medicina Veterinaria, pero de los que mas se abusa en Dermatología Veterinaria. Algunos efectos de los Glucocorticoides incluyen: • Suprime la liberación de ACTH por tanto el eje HPA • Reducen el numero de linfocitos circulantes • Reducen el numero de eosinofilos • Ayudan a mantener la actividad de la membrana celular • Inhiben la función de macrófagos • Suprimen la función de anticuerpos • Inhiben y deprimen la liberación de IL, leucotrienos y PG's • Interfiere la migración leucocitaria • Suprime la liberación de lisosomas • Reduce la actividad de fibroblastos Hidrocortisona
Potencia
Mineralocorticoide
Relativa
1
Potencia
Glucocorticoide
Relativa
1
Dosis
Equivalente
(mg)
20
Vida
media
Plasma
1
Vida media biológica en
Humanos
(horas)
8-12
Prednisona/Prednisolona
0.8
4
5
(?) 1
12-36
Metilprednisolona
0.5
5
4
1.5
12-36
Triamcinolona
0
3-5
4
(?) 4
24-48
15
1.5
Nombre Genérico
Flumetasona
Dexametasona
0
29
0.75
2
35-54
Betametasona
0
30
0.6
(?) 5
>48
Los glucocorticoides en Dermatología Veterinaria se utilizan mas comúnmente acorde a 3 propósitos: Efecto antipruritico: las dosis antipruriticas con prednisona se manejan a razón de 0.5mg/kg/día por 7 a 10 días, y después disminuir hasta la dosis mínima efectiva en ese paciente. Esta dosis es la utilizada mas comúnmente en alergias. Efecto antiinflamatorio: la dosis antiinflamatoria se utiliza a razón de 1mg/kg/día por 7 a 10 días y después disminuir hasta la dosis mínima efectiva Efecto inmunosupresivo: 2.0 a 6.0mg/kg/día para etapa de inducción y después disminuir hasta la dosis mínima que mantenga la enfermedad bajo control. Ej. Penfigo, lupus, vasculitis, eritema multiforme, etc. Es importante mencionar que estas dosis pueden ser modificadas acorde al criterio del Médico Veterinario, sin embargo, las dosis antes descritas son las que se manejan acorde a estudios publicados. En la opinión del autor en cuanto a las dosis inmunosupresivas, la dosis arriba de 4mg/kg/día podría ser excesiva para muchos pacientes, aunque existirán pacientes que solo reaccionaran a esta dosis. En el caso de los gatos, su alta tolerancia a los corticoides puede requerir hasta el doble de la dosis comparados con los perros. Así mismo tanto gatos como caballos en muchas ocasiones no metabolizan la prednisona a prednisolona, por lo que es mas conveniente la administración de prednisolona. Existen formulas que nos pueden ayudar a utilizar los corticoides de manera mas segura, para esto debemos determinar la producción normal de cortisol de un perro. Por ejemplo: Un perro produce aproximadamente 0.2 a 1mg/kg/ día de cortisol Un perro de 20kg X 0.4mg (producción media) X 365 días = 2920mg de cortisol o hidrocortisona al año-­‐ La prednisona es 4 veces mas potente que la hidrocortisona o cortisol, por tanto: 2920/4= 730mg de prednisona al año es el equivalente de producción anual de un perro de 20 kg. Si queremos determinar la dosis segura de prednisona podemos multiplicar Peso (kg) X 30 = mg de prednisona al año Por ejemplo un paciente de 20 kg: 20 x 30= 600mg de prednisona al año. El numero 30 en la formula se ha obtenido en base a estudios publicados de dosis seguras, sin embargo, nos debemos basar en la producción anual de cada paciente y tratar de mantenernos debajo de esos niveles. Para convertir los valores de prednisona a cualquier otro de los corticoides existen calculadoras de corticoides que facilitan determinar la dosis transformada de un corticoide a otro, Existen aplicaciones para smartphones como corticonverter o paginas web como http://www.medcalc.com/steroid.html. CLASIFICACION DE LOS CORTICOIDES TOPICOS. CLASE EJEMPLO IV (antes I) muy Propionato de Clobetasol, Dipropionato de Betametasona potente III (antes II) Valerato de Betametasona, Valerato de Fluticasona, Valerato potente de Diflucortolona, Butirato de Hidrocortisona, Aceponato de Hidrocortisona, Aceponato de Metilprednisolona, Furoato de Mometasona II (antes III) Butirato de Clobetasona, Prednicarbato, Acetonido de moderadamente Fluocinolona, Acetonido de Triamcinolona, Desoximetasona potente I (antes IV) débil Hidrocortisona, Prednisolona, Metilprednisolona Efectos adversos de los corticoides. Algunos de los efectos adversos de la administración de corticoides incluyen: • Infecciones urinarias sigilosas (18 a 29% de los perros tratados con una dosis de 0.28 a 0.8mg/kg de GC por mas de 6 meses) • Hiperglicemia • Redistribución de las grasas • Disminución de la elasticidad de la piel • Atrofia cutánea • Mala cicatrización • Alopecia • Mala calidad de pelaje • Comedones • Calcinosis cutis Ciclosporina. Es un poli péptido aislado del hongo Tolupocladium inflatum, inhibe la activación de muchas células implicadas en la inflamación cutánea y alérgica. Tiene la capacidad de inhibir la función de las células que inician las reacciones inmunes: Langerhans y Linfocitos así como la función de las células efectoras en la respuesta alérgica como mastocitos y eosinofilos. Su función en dermatología veterinaria es en dermatosis alérgicas, inflamatorias e inmunomediadas. Son una alternativa a la terapia con corticoides ya que tienen un efecto similar, aunque este se observa días o semanas después de comenzar la administración de ciclosporina, algo que lo diferencia mayormente de los esteroides es que no presenta efectos adversos de gravedad en su utilización a largo plazo. Algunos de los efectos adversos mas frecuentes son: • Emesis • Diarrea • Anorexia • Perdida de peso • Papilomatosis • Hiperplasia gingival • Gingivitis crónica hiperplasica • Periodontitis La dosis recomendada para el tratamiento de la Dermatitis Atópica Canina es de 5mg/kg cada 24 horas por tres a 4 semanas y después disminuirla hasta cada 48 horas. Esta dosis se puede disminuir hasta utilizar la dosis efectiva mínima. En un estudio publicado la utilización de ciclosporina durante un mes no tuvo efecto en la realización de pruebas intradérmicas, por lo que se recomienda así utilización en pacientes que a corto plazo se incluirán en inmunoterapia. www.dermatologiaveterinaria.com.mx [email protected]