Download efectividad CP - Asociación de Economía de la Salud

¿Son los cuidados
prenatales efectivos?
Un enfoque con datos de
panel
Ana Balsa
Centro de Investigaciones Aplicadas
Facultad de Ciencias Empresariales
y Economía
Universidad de Montevideo
Patricia Triunfo
Departamento de Economía
Facultad de Ciencias Sociales
Universidad de la República
Objetivo
z
Sistema Nacional Integrado de Salud en Uruguay
(SNIS): pago contra cumplimiento de metas
asistenciales
• Captación al primer trimestre y mínimo de 6 controles
z
z
Sistema público, que cubre a la población de
menores ingresos, no está sujeto a estas metas
Alta tasa de embarazos con controles inadecuados
 impacto de los cuidados prenatales (CP) en
el bajo peso al nacer (PN) y la prematurez
Literatura previa
z
Débiles efectos de la atención prenatal en la
salud infantil (Currie y Grogger, 2000; Kaestner,
1999; Grossman y Joyce, 1990; Smith Conway
y Deb, 2005; Evans y Lien, 2005):
• Inadecuada especificación de cuidado prenatal; no
controlan por la duración o patologías de la
gestación
• Endogeneidad
Î
“beneficios del CP están sobrevendidos”
Literatura previa (continuación)
z
Al corregir por endogeneidad se observan
efectos positivos de cuidados prenatales en el
peso al nacer
•
MC2E: Rosenzweig y Schultz (1982, 1983, 1988),
Grossman y Joyce (1990), y Liu (1998)
•
•
Técnicas bayesianas: Li y Poirer (2003a, 2003b)
•
•
El retardo de la iniciación de los CP reduce el PN; las
estimaciones por MCO subestiman el efecto
Encuentran impactos mayores de los insumos (incluidos los
CP) en la salud del recién nacido (incluido PN).
Factores discretos (semiparamétricos): Rous et al (2003)
•
El efecto de los CP en el PN es relativamente pequeño
Literatura previa (continuación)
z
Estimaciones cuantílicas con VI: Wehby et al.
(2009) controlan por la dotación de la salud del
feto no observada
•
El efecto medio de los CP subestima los efectos
cuanto menor es el cuantil de PN, entre 35 y 77 g
en el peso y 0,1 cuantil por visita, y entre 30 y 139 g
y 0,1 cuantil por cada semana de retraso en la
iniciación.
•
Importante identificar mujeres en riesgo de tener bebés
con menores cuantiles de PN, serían las que más se
beneficiarían de los CP intensivos.
Literatura previa Uruguay
z
Jewell y Triunfo (2006), datos del CHPR de 1995
a 2003 MC2E
• pasar de ningún CP a 9 aumentaría el PN en 521 g
• mayor impacto a bajo número de controles o iniciación
más tardía
z
Jewell y Triunfo (2007), incluyen factores de
riesgo (epidemiológicos, fetales y maternos)
• iniciar los controles un mes antes aumentaría el PN en
15 g
• iniciación precoz de los controles reduce la probabilidad
de tener un niño con BPN en un 0.3%.
Metodología
z
Función de producción del peso al nacer
Metodología
z
Endogeneidad entre CP y PN surge de la
correlación de estas variables con efecto fijo
individual no observado
z
Se elimina efecto fijo individual trabajando
con desvíos intra-madre:
• Desviaciones ortogonales
• Efectos fijos
• Primeras diferencias
z
Se controla por edad, estado civil, educación de la
madre, factores de riesgo, efectos fijos anuales,
estacionalidad
Base de datos
•
Sistema Informático Perinatal (SIP) OPS-MSP, para
el CHPR 1995-2008
Nº partos
Mujeres
N FD/OD
2
10587
10587
3
2435
4870
4
601
1803
5
122
488
6
11
55
7
1
6
Total
13757
17809
Estadísticas descriptivas
Variable
Bajo peso al nacer
Peso recién nacido en grs
(min=0.6, max=6.3)
Prematuro
CP adecuados MSP
Media
0.099
Desvío
Estándar
0.299
3148.684
0.144
0.173
566.183
0.351
0.378
- Inician primer trimestre
- Al menos 6 controles
0.206
0.486
0.405
0.500
Resultados: efectos de CP
adecuados en salud neonatal
Desviaciones ortogonales
Modelo 2
(c/semanas de
gestación)
Modelo 1
CP MSP (6)
BPN
PN
Prematuro
BPN
PN
-0.037***
80.385***
-0.044***
-0.026*** 58.955***
(0.006)
(9.690)
(0.007)
(0.005)
(7.959)
Resultados: efectos de variables
socioeconómicas
Modelo 2 (c/semanas
de gestación)
Modelo 1
BPN
PN
Prematuro
(<37)
Semanas gestación
BPN
-0.053***
PN
103.274***
1 si tiene <17 años
0.034**
-69.685***
0.049***
0.010
-22.266
1 si tiene entre 17 y 19
0.018**
-50.345***
0.023**
0.005
-24.926**
1 si tiene entre 35 y 39
-0.003
-4.144
0.027*
-0.009
9.500
1 si tiene 40 o más
-0.005
-26.360
0.047*
-0.024
10.737
Unión libre
0.003
-14.718
0.013
-0.000
-8.667
Soltera
-0.001
-21.420
0.021*
-0.005
-15.184
Otro estado civil
0.019
-3.352
0.011
0.024
-14.616
Primaria completa
-0.008
13.507
0.010
-0.012
21.101
Ciclo básico completo
-0.026**
33.477*
-0.010
-0.022**
25.399
Secudaria completa
-0.011
14.016
-0.015
-0.007
7.881
Nota: Se incluyeron efectos fijos anuales y trimestrales.
Resultados: efectos de variables
epidemiológicas
Modelo 1
BPN
Fuma
Cantidad cigarros x día
Madre con bajo peso
Madre con sobrepeso
Madre con obesidad
No reporta peso y talla
Cantidad nacidos muertos
Número de abortos previos
Total nacidos previos
Primer hijo
Hipertensión
Sin info de hipertensión
Preeclampsia
Sin info de preeclampsia
Eclampsia
Sin info de eclampsia
Sexo del RN: varón
0.012
0.009
-0.015
0.002
0.027**
0.022***
-0.083***
0.002
-0.000
0.031***
0.009
0.024
0.094***
-0.051
0.140
0.021
-0.012***
PN
-21.847*
-25.093***
-1.057
4.206
17.716
-34.150***
167.647***
1.736
-3.323
-84.280***
-4.122
100.912
-194.406***
-15.703
-332.738**
-74.738
111.867***
Modelo 2 (c/semanas de gestación
Prematuro (<37)
0.004
-0.002
-0.010
0.022**
0.036**
0.039***
-0.086***
-0.005
0.011**
-0.003
-0.003
-0.049
0.138***
0.090
0.240**
-0.075
0.009*
BPN
0.009
0.008
-0.011
-0.004
0.013
0.007
-0.040**
0.004
-0.007*
0.033***
0.008
0.056
0.047**
-0.071
0.032
0.018
-0.014***
PN
-15.215
-23.178***
-8.439
15.458
45.261**
-2.809
83.061***
-1.068
8.657
-86.703***
-1.421
37.217
-100.971***
24.486
-120.105
-69.224
115.196***
Comparación de resultados
CP MSP (6 controles)
Desviaciones
ortogonales
Modelo 1
N
BPN
17808
-0.037***
80.385***
-0.044***
-0.026***
58.955***
(0.006)
-0.036***
(0.006)
-0.038***
(9.690)
80.605***
(9.669)
83.683***
(0.007)
-0.044***
(0.007)
-0.046***
(0.005)
-0.025***
(0.005)
-0.027***
(7.959)
59.003***
(8.017)
62.437***
(0.006)
-0.034***
(0.004)
(9.441)
66.955***
(8.206)
(0.007)
-0.048***
(0.005)
(0.005)
-0.020***
(0.004)
(7.714)
37.145***
(6.755)
Primeras diferencias
17808
Efectos fijos
(desviaciones de la
media)
31566
MCO
31566
PN
Prematuro
Modelo 2
(c/semanas
gestación)
BPN
PN
CP adecuados MSP
(6)
1 si tiene <17 años
-0.043**
1 si tiene entre 17 y 19
-0.020**
1 si tiene entre 35 y 39
-0.012
1 si tiene 40 o más años
Unión Libre
Soltera
Otro estado civil
Determinantes
de los
controles
prenatales
-0.090***
-0.006
-0.038***
-0.031
Primaria completa
0.015
Ciclo básico completo
0.031**
Secundaria completa
0.027
Fuma
-0.002
Cigarros
0.000
IMC 1.0000
0.002
IMC 3.0000
-0.006
IMC 4.0000
0.032*
Missing IMC
-0.030***
Nacidos muertos
Aborto previos
Total nacidos
0.097***
0.010
-0.054***
Primer hijo
0.090***
Hipertensión
0.063***
Missing hipertensión
0.015
Preclampsia
-0.002
Missing preclampsia
-0.029
Eclampsia
-0.087
Missing eclampsia
0.018
Conclusiones
z
Si se alcanzaran las metas de CP del MSP en el
sector público, el bajo peso al nacer caería a la mitad
y la tasa de prematurez a menos de la mitad.
z
Efecto sobre el bajo peso es significativo aún
controlando por semana gestacional.
z
Otros factores claves en el bajo peso: madre
adolescente, uso de tabaco, obesidad. También
incide la historia previa (nacidos muertos por ejemplo)
z
Las adolescentes, las mujeres que no han culminado
ciclo básico y las mujeres con muchos hijos tienen
menos probabilidad de controlarse en forma
adecuada