Download inscripcion campamentos de verano titulcia 16

Ficha de Inscripción Campamentos de
verano 2016 TITULCIA
DATOS DEL NIÑO-A :
*APELLIDOS:
*NOMBRE:
*FECHA DE NACIMIENTO:
*D.N.I:
*DIRECCIÓN:
*TELÉFONO:
* E-MAIL:
FECHAS
22, 23, 24, 27, 28, 29 Y 30 DE
JUNIO
PRIMERA QUINCENA DE JULIO
(del 1 al 15)
SEGUNDA QUINCENA DE
JULIO (del 18 al 29)
PRIMERA QUINCENA DE
AGOSTO (del 1 al 12)
SEGUNDA QUINCENA DE
AGOSTO (del 16 al 30)
HORARIO
ESPACIO
DE 9:00 A 14:00 H.
POLIDEPORTIVO
DE 9:00 A 14:00 H.
DE 9:00 A 14:00 H.
DE 9:00 A 14:00 H.
DE 9:00 A 14:00 H.
POLIDEPORTIVO
POLIDEPORTIVO
POLIDEPORTIVO
POLIDEPORTIVO
PRECIO MARCAR X
42
42€
66
66€
54
54€
60
60€
66
66€
*Marcar
Marcar todas las opciones que se deseen, si se cogen más de una el pago tendrá que ser por la suma de las opciones elegidas.
AUTORIZACIÓN: Yo D./Dña._______________________________________________
./Dña.____________________________________________________________________
_____________________
con
on D.N.I___________________________, como_______________________________________, del alumno/a arriba indicado,
autorizo a mi hijo/a, a que participe en la actividad que se indica y así mismo certifico y me responsabilizo
de que se encuentra en perfectas condiciones físicas para la práctica de esta actividad, exonerando a
terceros, respecto del contenido de esta declaración, sin perjuicio de las obligaciones que, en relación a
seguros y asistencia sanitaria
taria para casos de accidente, estos
e
contraigan.
Firma:
Fe
Fecha:
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos facilitados
serán incorporados a ficheros responsabilidad de AVANCIA GESTION DEPORTIVA Y SERVICISO S.L.U con domicilio
lio en C/ CUENCA 1A 1ºB, 28590,
2859
VILLAREJO DE
SALVANES (MADRID).. Asimismo, se le informa que la finalidad de estos ficheros es tanto la gestión administrativa correspondiente como el envío puntual, por cualquier
medio, de comunicaciones propias. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar
ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de
sus datos, solicitándolo por escrito y acreditando su identidad. De la misma forma y a efectos de lo previsto en el artículo 3 de la LO. 1/1982 del 5 de Mayo de Protección
Civil del derecho
o al Honor, a la Intimidad Personal y Familiar y a la propia imagen, otorgo mi consentimiento expreso
expreso a favor de AVANCIA GESTION DEPORTIVA Y
SERVICIOS S.L.U,, para a la captación, reproducción, difusión y publicación por fotografía, filme o cualquier otro procedimiento
procedimiento de la imagen de mi hijo/a menor de edad a
efectos de presentación, distribución y publicación exclusivamente para la divulgación externa e interna de las actividades de
d AVANCIA GESTION DEPORTIVA Y
SERVICIOS S.L.U. Con su firma, usted autoriza a AVANCIA GESTIÓN DEPORTIVA Y SERVICIOS S.L.U. para que trate sus datos según
egún las finalidades expuestas.
Ficha de Inscripción Campamentos de
verano 2016 TITULCIA
ENFERMEDADES, ALERGIAS Y OTROS DATOS QUE CONSIDERE DE INTERÉS:
_______________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
OTROS AUTORIZADOS PARA RECOGER AL PARTICIPANTE
1. NOMBRE Y D.N.I___________________________________________________________________
D.N.I__________________________________________
__________________
2. NOMBRE Y D.N.I__________________________________________________________________
D.N.I__________________________________________________________________
3. NOMBRE Y D.N.I___________________________________________________________________
Firma:
Fecha:
¿QUÉ
QUÉ TENGO QUE HACER PARA INSCRIBIRME?
1.
Pueden participar en estas actividades todos los niños-as
niños de 3 a 12 años y adultos.
2.
Para reservar la plaza, deberán entregar
ar la hoja de inscripción rellena en el registro del Ayto. de Titulcia junto con justificante de
pago, hasta el lunes 20 de Junio de 2016.
Nº Cuenta: ES97 0030 1139 57 0002148272
3.
4.
Más información en:
[email protected]
www.facebook.com/Avancia-Gestión-Deportiva
Deportiva-y-Servicios-181871205182759/
639 025 936 Chema Maroto
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos facilitados
serán incorporados a ficheros responsabilidad de AVANCIA GESTION DEPORTIVA Y SERVICISO S.L.U con domicilio
lio en C/ CUENCA 1A 1ºB, 28590,
2859
VILLAREJO DE
SALVANES (MADRID).. Asimismo, se le informa que la finalidad de estos ficheros es tanto la gestión administrativa correspondiente como el envío puntual, por cualquier
medio, de comunicaciones propias. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar
ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de
sus datos, solicitándolo por escrito y acreditando su identidad. De la misma forma y a efectos de lo previsto en el artículo 3 de la LO. 1/1982 del 5 de Mayo de Protección
Civil del derecho
o al Honor, a la Intimidad Personal y Familiar y a la propia imagen, otorgo mi consentimiento expreso
expreso a favor de AVANCIA GESTION DEPORTIVA Y
SERVICIOS S.L.U,, para a la captación, reproducción, difusión y publicación por fotografía, filme o cualquier otro procedimiento
procedimiento de la imagen de mi hijo/a menor de edad a
efectos de presentación, distribución y publicación exclusivamente para la divulgación externa e interna de las actividades de
d AVANCIA GESTION DEPORTIVA Y
SERVICIOS S.L.U. Con su firma, usted autoriza a AVANCIA GESTIÓN DEPORTIVA Y SERVICIOS S.L.U. para que trate sus datos según
egún las finalidades expuestas.