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Intervenciones farmacológicas para el abandono
del hábito de fumar: resumen y metanálisis de redes
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Intervenciones farmacológicas para el abandono del hábito de fumar: resumen y
metanálisis de redes (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic
Reviews 2013 Issue 5. Art. No.: CD009329. DOI: 10.1002/14651858.CD009329
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Intervenciones farmacológicas para el abandono del hábito de fumar: resumen y metanálisis de redes
Resumen
Antecedentes
El tabaco es la principal causa prevenible de enfermedad y
muerte prematura en todo el mundo. Se han probado algunos
fármacos para ayudar a los pacientes a abandonar el hábito de
fumar y tres se han autorizado para este propósito en Europa
y los EE.UU.: el tratamiento de reemplazo de nicotina (TRN),
el bupropión y la vareniclina. La citisina (un tratamiento farmacológicamente similar a la vareniclina) también se autorizó para su uso en Rusia y algunos de los antiguos países de
economía socialista. También se ha probado la efectividad de
otros tratamientos como la nortriptilina.
Objetivos
¿Cómo logran el TRN, el bupropión y la vareniclina comparados con placebo y entre sí la abstinencia a largo plazo (seis
meses o más)? ¿Cómo logran los tratamientos restantes comparados con placebo la abstinencia a largo plazo? ¿Cómo se
comparan los riesgos de los eventos adversos y graves entre
los tratamientos y en qué casos los efectos perjudiciales pueden superar los efectos beneficiosos?
Métodos
El resumen se limita a revisiones Cochrane; todas incluyen
ensayos aleatorios. Generalmente, los participantes fueron fumadores adultos, pero se excluyeron las revisiones de abandono del hábito de fumar en embarazadas y en grupos con enfermedades particulares o contextos específicos. Se analizaron el
tratamiento de reemplazo de nicotina (TRN), los antidepresivos (bupropión y nortriptilina), los agonistas parciales de los
receptores de nicotina (vareniclina y citisina), los ansiolíticos,
los antagonistas selectivos tipo 1 de los receptores de canabinoides (rimonabant), la clonidina, la lobelina, la dianiclina, la
mecamilamina, el Nicobrevin, los antagonistas opioides, las
vacunas de nicotina y el acetato de plata. El resultado para los
efectos beneficiosos es la abstinencia continua o prolongada
al menos seis meses desde el comienzo del tratamiento. El resultado para los efectos perjudiciales es la incidencia de eventos adversos graves asociados con cada uno de los tratamientos. En la Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas
(Cochrane Database of Systematic Reviews [CDSR]) en The
Cochrane Library, se buscó cualquier revisión con "smoking"
en los campos título, resumen o palabra clave. La última búsqueda se realizó en noviembre de 2012. La calidad metodológica se evaluó mediante una versión revisada de la escala
AMSTAR. Para el TRN, el bupropión y la vareniclina se realizaron metanálisis de redes que compararon cada uno con los
otros y con placebo para los efectos beneficiosos, y la vareniclina y el bupropión para los riesgos de eventos adversos graves.
Resultados principales
Se identificaron 12 revisiones de tratamientos específicos. Los
análisis abarcaron 267 estudios que incluyeron 101 804 participantes. El TRN y el bupropión fueron superiores a placebo (odds ratios [OR] 1,84; intervalo de credibilidad [ICred]
del 95%: 1,71 a 1,99 y 1,82; ICred del 95%: 1,60 a 2,06 respectivamente). La vareniclina aumentó las probabilidades de
abandono comparada con placebo (OR 2,88; ICred del 95%:
2,40 a 3,47). Las comparaciones directas entre el bupropión
y el TRN mostraron igual eficacia (OR 0,99; ICred del 95%:
0,86 a 1,13). La vareniclina fue superior a las formas únicas
de TRN (OR 1,57; ICred del 95%: 1,29 a 1,91) y al bupropión
(OR 1,59; ICred del 95%: 1,29 a 1,96). La vareniclina fue más
eficaz que el parche de nicotina (OR 1,51; ICred del 95%: 1,22
a 1,87), que el chicle de nicotina (OR 1,72; ICred del 95%:
1,38 a 2,13) y que "otro" TRN (inhalador, spray, comprimidos, tabletas; OR 1,42; ICred del 95%: 1,12 a 1,79), pero no
fue más eficaz que el TRN de combinación (OR 1,06; ICred
del 95%: 0,75 a 1,48). El TRN de combinación también superó en rendimiento a las formulaciones únicas. Las cuatro
categorías de TRN funcionaron de igual manera comparadas
entre sí, además de "otro" TRN, que fue marginalmente más
eficaz que el chicle de TRN (OR 1,21; ICred del 95%: 1,01
a 1,46). La citisina (un agonista parcial de los receptores de
nicotina) tuvo resultados positivos (cociente de riesgos [CR]
3,98; IC del 95%: 2,01 a 7,87), sin eventos adversos o graves
significativos. Entre los 82 ensayos de bupropión incluidos y
excluidos, el cálculo de seis crisis convulsivas en el grupo de
bupropión versus ninguna en los brazos placebo fue inferior
que la tasa esperada (1:1000), alrededor de 1:1500. El metanálisis de los eventos adversos y graves de los estudios de bupropión no demostró un exceso de eventos neurosiquiátricos
(CR 0,88; IC del 95%: 0,31 a 2,50) ni cardiovasculares (CR
0,77; IC del 95%: 0,37 a 1,59). El metanálisis de los eventos
adversos y graves de 14 ensayos de vareniclina no encontró
diferencias entre los brazos de vareniclina y placebo (CR 1,06;
IC del 95%: 0,72 a 1,55) y los análisis de subgrupos no detectaron un exceso significativo de eventos neurosiquiátricos
(CR 0,53; IC del 95%: 0,17 a 1,67) ni de eventos cardíacos
(CR 1,26; IC del 95%: 0,62 a 2,56). La nortriptilina aumentó
las probabilidades de abandono (CR 2,03; IC del 95%: 1,48
a 2,78). Ni la nortriptilina ni el bupropión mostraron mejorar
el efecto del TRN en comparación con el TRN solo. La clonidina aumentó las probabilidades de abandono (CR 1,63; IC
del 95%: 1,22 a 2,18), pero este resultado estuvo contrarrestado por un aumento dependiente de la dosis en los eventos
adversos. La mecamilamina en combinación con el TRN puede aumentar las probabilidades de abandono, pero las pruebas
actuales no son concluyentes. Otros tratamientos no lograron
demostrar un efecto beneficioso comparados con placebo. Las
vacunas de nicotina aún no se han autorizado para su uso como
ayuda para abandonar el hábito de fumar o prevenir la reincidencia. La licencia de Nicobrevin en el Reino Unido está
actualmente revocada y los fabricantes de rimonabant, taranabant y dianiclina ya no apoyan el desarrollo ni las pruebas de
estos tratamientos.
Conclusiones de los autores
El TRN, el bupropión, la vareniclina y la citisina han mostrado
mejorar las probabilidades de abandono. El TRN de combinación y la vareniclina son igualmente eficaces como ayuda para
el abandono. La nortriptilina también mejora las probabilidades de abandono. Según las pruebas actuales, ninguno de los
tratamientos parece tener una incidencia de eventos adversos
que impida su uso. Se justifica la realización de estudios de
investigación adicionales sobre la seguridad de la vareniclina
y la posibilidad de la citisina como un tratamiento eficaz y
asequible, pero no sobre la eficacia ni la seguridad del TRN.
Resumen en términos sencillos
Fármacos para ayudar a los pacientes a dejar de
fumar: un resumen de revisiones
Antecedentes El tabaquismo es una causa principal de muerte prematura en todo el mundo. Hay varios fármacos que pueden ayudar a los pacientes a dejar de fumar. Tres de estos fármacos, el tratamiento de reemplazo de nicotina (TRN), el bupropión y la vareniclina, se autorizan para este propósito en
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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Intervenciones farmacológicas para el abandono del hábito de fumar: resumen y metanálisis de redes
los EE.UU. y Europa. La citisina (similar a la vareniclina) se
autoriza para el uso en Rusia y Europa oriental. Se revisaron
estudios de estos y otros tratamientos, incluida la nortriptilina,
para comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales. Métodos Se encontraron 12 revisiones Cochrane de tratamientos diferentes. Los tratamientos incluyen tratamiento de reemplazo
de nicotina (TRN); antidepresivos (bupropión y nortriptilina);
agonistas parciales de los receptores de nicotina (vareniclina
y citisina); ansiolíticos; antagonistas selectivos tipo 1 de los
receptores de canabinoides (rimonabant); clonidina; lobelina;
dianiclina; mecamilamina; Nicobrevin; antagonistas opioides;
vacunas de nicotina; y acetato de plata. Las revisiones se realizaron entre 2008 y 2012 y analizaron 267 ensayos que incluyeron más de 101 000 fumadores. Todas las revisiones analizaron ensayos controlados aleatorios y compararon el tratamiento activo con un placebo y a veces con otros tratamientos.
Los resultados se midieron al menos seis meses desde el comienzo del tratamiento y los resultados se verificaron generalmente mediante pruebas de aliento, sangre u orina. También
se evaluó el riesgo de efectos perjudiciales de cada tratamiento. Luego el TRN, el bupropión y la vareniclina se compararon entre sí mediante un metanálisis de redes. Resultados El
TRN y el bupropión ayudaron alrededor de un 80% más de
pacientes a abandonar el hábito de fumar que el placebo; lo
anterior significa que por cada diez pacientes que abandonan
el hábito de fumar con placebo, se podría esperar que cerca de
18 abandonen con TRN o con bupropión. La vareniclina más
que duplicó las probabilidades de abandono comparada con
placebo, por lo que por cada diez que abandonan el hábito de
fumar con placebo, podría esperarse que cerca de 28 abandonaran con vareniclina. La vareniclina ayudó a cerca del 50%
más de pacientes a abandonar el hábito de fumar que el parche
de nicotina y "otro" TRN (comprimidos, sprays, tabletas e inhaladores) y a cerca del 70% más de pacientes que el chicle de
nicotina. Por lo tanto, por cada diez pacientes que abandonan
el hábito de fumar con el parche de TRN o con "otro" TRN
podría esperarse que cerca de 15 lo abandonaran con vareniclina y por cada diez que abandonan con chicle de TRN se
podría esperar que cerca de 17 abandonaran con vareniclina.
Combinar los dos tipos de TRN fue tan eficaz como utilizar
vareniclina y ayudó a más pacientes a abandonar que los tipos
únicos de TRN. Hubo poco que elegir entre los tipos diferentes
de TRN, aparte de "otro" TRN, que ayudaron ligeramente a
más pacientes que el chicle de nicotina; por cada diez pacientes que abandonan el hábito de fumar con el chicle de TRN,
se podría esperar que cerca de 12 lo abandonaran con "otro"
TRN. El TRN combinado con nortriptilina o con bupropión
no fue más eficaz que el TRN solo. La citisina y la nortriptilina comparadas con placebo mejoraron las probabilidades de
abandono, con un riesgo mínimo de efectos perjudiciales. El
bupropión conlleva un riesgo conocido de crisis convulsivas
(cerca de una por 1000 usuarios), pero se encontraron menos
de las esperadas en los ensayos incluidos y excluidos, alrededor de una en 1500. Aunque puede haber un aumento marginal
en la probabilidad de cualquier evento adverso grave mientras
se consume bupropión, no se encontró un aumento en el riesgo de problemas neurosiquiátricos, del corazón y circulatorios
en los estudios de bupropión. Las pruebas de la seguridad de
la vareniclina aún están bajo investigación; no se encontraron
pruebas a partir de los ensayos de que esté vinculada con un
aumento de los problemas neurosiquiátricos ni con un aumento de los problemas del corazón y circulatorios. La clonidina
ayudó a los pacientes a abandonar el hábito de fumar, pero
causó efectos secundarios. No está claro si la mecamilamina
utilizada con TRN ayuda a los pacientes a abandonar el hábito
de fumar. Otros tratamientos parecieron no ayudar. Hasta el
presente, en ningún lugar del mundo se ha autorizado el uso
de las vacunas de nicotina. El Nicobrevin ya no está disponible en el Reino Unido y el rimonabant, el taranabant y la dianiclina se han retirado del mercado. Conclusiones El TRN,
el bupropión y la vareniclina mejoran las probabilidades de
abandono del hábito de fumar, con un bajo riesgo de efectos
perjudiciales. El uso de TRN combinado es tan eficaz como la
vareniclina y más eficaz que los tipos únicos de TRN. La citisina tiene potencial como tratamiento seguro, eficaz y asequible. La nortriptilina mejora las probabilidades de abandono,
con pocas pruebas de eventos perjudiciales. Es necesario continuar la monitorización de la seguridad de la vareniclina. Es
poco probable que más estudios de investigación de TRN versus placebo cambien los conocimientos sobre el tratamiento.
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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