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DOCUMENTO DE DESIGNACIÓN DE REPRESENTANTE (RD 557/2011) Nombre 1er Apellido Nacionalidad 2º Apellido NIE Fecha de nacimiento(1) Nombre del padre / / Pasaporte Nº Localidad País Nombre de la madre Estado civil(2) S C Domicilio en España V D Nº Localidad C.P. Teléfono Sp Piso Provincia E-mail A los efectos de los artículos 32 y 70 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y de acuerdo con lo establecido en la Disposición Adicional Octava del Real Decreto 557/2011, de 20 de abril, DESIGNO a la persona cuyos datos constan a continuación como representante para que presente en mi nombre la solicitud de …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Nombre DNI/NIF/NIE 1er Apellido 2º Apellido Razón Social Domicilio en España Nº Localidad C.P. Teléfono Piso Provincia E-mail En ………………………, a ….. de ………………….. de ……. FIRMA RELLENAR EN MAYÚSCULAS CON BOLÍGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MÁQUINA. IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA (1) Rellenar utilizando 2 dígitos para el día, 2 para el mes y 4 para el año, en este orden (dd/mm/aaaa) (2) Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado
