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 MODELO DE AUTORIZACION OTORGADA POR EL OBLIGADO ESTADISTICO AL TERCERO DECLARANTE OBLIGADO ESTADISTICO (1) Nº IDENTIFICACION FISCAL (2) DOMICILIO ACTIVIDADES (3) OFICINA INTRASTAT DE PRESENTACION (4) El que suscribe D.______________________________________________________________________________________________________titular del DNI/TR/Pasaporte nº _______________________________________ que actúa en nombre y representación del OBLIGADO ESTADISTICO arriba citado, en calidad de (5) _______________________________ por el presente documento, AUTORIZO a _______________________________________________________________________ con NIF/DNI/CIF _________________ para la presentación y tramitación como TERCERO DECLARANTE de la Declaración Estadística "INTRASTAT" que, en mi obligación de suministrar la información, afecta a los intercambios de bienes que mantengo con Estados miembros de la Comunidad, a los efectos previstos en la presente normativa. Asimismo, DECLARO formalmente que he facilitado y seguiré facilitando al Tercero Declarante, toda la información necesaria para que pueda presentar la declaración, lo cual no supone disminución alguna de mi responsabilidad como obligado a declarar la información (Art. 9.1 Reglamento (CEE) 3330/91). La presente autorización se establece con carácter general y supone la expresa revocación de cualquier autorización anteriormente conferida por el Obligado estadístico a cualquier otro Tercero Declarante surtirá efectos en tanto no sea expresamente revocada ante la Administración y ante el propio autorizado. En (6) ________________________________, a _______ de _______________ de 20______ (firma y sello) Diligencia de reconocimiento bancario o notarial de la firma (1) Nombre y dos apellidos en personas naturales. Razón social completa en las jurídicas. (2) Nº del D.N.I. o del Censo Nacional de Entidades jurídicas (a efectos del IVA) (3) Las que pueda realizar al amparo del Epígrafe de la Licencia Fiscal del Impuesto de Actividades Industriales. (4) La oficina provincial (OPI) correspondiente a su domicilio fiscal, salvo que haya sitio expresamente autorizado a presentarla en otra OPI. (5) Titular, Gerente, Director, Administrador, etc. (6) Lugar, fecha, sello, antefirma y firma.