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AYUNTAMIENTO DE ANDOSILLA Plaza San Cosme y San Damián, 1 31261 ANDOSILLA (NAVARRA) Teléfono: (948) 69 00 34 Fax: (948) 69 02 02 D./Dña. ……………………………………………………………………………………con DNI …………………………….., con domicilio en……………………………..……, calle……………………….………………….……………………………, teléfono………………..……….. EN NOMBRE PROPIO O EN REPRESENTACION DE (*) (Táchese lo que no proceda) D./Dña. ………………………………………………………………………………... con DNI …………………………….., con domicilio en……………………………….…, calle…………………………………………………………………………, teléfono………….…………….. EXPONE: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Por todo ello, SOLICITA: De V.I. que …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… En Andosilla, a…………..…. de……………………….…………………. de 20…………… FIRMA: (*) Si se actúa en representación de: Si se solicita licencia: - Persona FISICA…..Adjuntar a la solicitud inicial fotocopia del D.N.I. del representado - Persona JURÍDICA….Adjuntar a la solicitud inicial documento acreditativo de la representación El solicitante de la licencia tendrá, a todos los efectos, la consideración de beneficiario de la misma, quedando vinculado al cumplimiento de las obligaciones que de ella se deriven, ya sean urbanísticas o fiscales. Me doy por informado de que los datos personales facilitados se incorporarán al fichero “Registro de entrada y salida”, con la finalidad de formalizar los registros legales de entrada y salida, y a aquellos otros ficheros en los casos necesarios dependiendo de cuál sea la solicitud y que puedo ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en las oficinas municipales.
