Download ventajas - World Heart Federation

Reducir la mortalidad prematura
Reducing premature mortality from
Cardiovascular
Disease (CVD)en
por Enfermedad
Cardiovascular
25%
by the
year 2025
2025
un by
25%
para
el año
Rx for Change Internacional
Cardiologia
Cesación de Tabaquismo Asistida
por Clínicos
Cardiology Rx for Change fue desarrollado con el financiamiento de l Flight
Attendant Medical Research Institute y la Fundación de la Familia
Charles Schwab . La World Heart Federation ha adoptado este recurso
como parte de un proyecto financiado por una beca de educación
médica irrestricta de Pfizer, Inc.
CARDIOLOGOS CLÍNICOS

Una encuesta anónima a 326 cardiologos en España
 11% tasa de respuesta, en el mejor de los casos

3 de cada 4 dijo que siempre preguntaba a sus pacientes acerca de
su tabaquismo y recomendaba a los fumadores el abandono

1 de cada 5 tenía material impreso sobre cesación en el consultorio

2 de cada 5 hacía seguimiento para evaluar progresos

La mayoría no estaba familiarizado con las medicaciones para
cesación (73%) y querian mejorar sus habilidades en tratamiento
(71%)
Este entrenamiento fue diseñado
para llenar las necesidades de los
cardiólogos en el tratamiento efectivo
del tabaquismo en la práctica clínica
LA CESACIÓN DE TABAQUISMO es
un TRATAMIENTO para la Enf CV

Los tratamientos habituales reducen el riesgo
de muerte en pacientes con enfermedad CV
en 15–35%





Aspirina = 15%
Beta bloqueantes = 23%
ACE inhibidores = 23%
Estatinas = 29–35%
El abandono del tabaquismo en pacientes con
enfermedad CV reduce el riesgo muerte en
36% y el riesgo de futuros eventos cardíacos
en 50%
El TRATAMIENTO del TABAQUIMO es
el GOLD STANDARD
Intervencion
Resultado
NNT
Estatinas
Previene 1 muerte cada 5 años
107
Aspirina
Previene 1 IAM cada 5 años
118
Tratamieno Antihipertensivo
Previene 1 stroke, IAM,muerte cada
año
700
Screening de cáncer cervical
Previene 1 muerte cada 10 años
1140
Previene 1 muerte prematura
80
+ medicación para cesación
Previene 1 premature death
38-56
+ apoyo conductual
Previene 1 premature death
16-40
5 min consejo médico cesación
NNT = Número necesario de tratar
Anthorison, 2006, Ann Intern Med; McQuay & Moore, 2006, Bandolier; Gates 2001, Am Fam
Phys; Cochrane Reviews by Stead, Bergeson, et al., 2008; Stead, Perera, et al. 2012; Stead &
Lancaster, 2012; Cahill et al., 2010; and USPSTF, 2009
REVISIÓN

Modulo 1: Epidemiología del tabaquismo

Modulo2: Riesgos CV del Tabaquismo

Modulo 3: Adicción y Abstinencia Nicotínica

Modulo 4: Modificación de conducta: Como ayudar

Module 5: Medicaciones para Cesación


Opcional 1: Abordaje global de la Epidemia de
Tabaquismo
Opcional 2: Formas de uso de Tabaco
Modulo 1
EPIDEMIOLOGÍA DEL
TABAQUISMO
PREVALENCIA por GÉNERO
France
33.3/26.5
Russian Federation
60.4/15.5
China
66.0/3.1
USA
23.9/18.0
UK/
Northern Ireland
27.0/25.0
Japan
43.3/12.0
Philippines
57.5/12.3
Iran
24.1/4.3
Brazil
20.3/12.8
South Africa
36.0/10.2
World Health Organization Report on the Global Tobacco Epidemic (2008).
India
32.7/1.4
FORMAS de CONSUMO

Mundial: cigarrillos son la forma de
tabaco más consumida

Diferencias regionales sustanciales:
Ej. Tabaco sin Humo es el más consumido en Asia
del Sur ; la pipa de agua en Medio Oriente
Es necesario prestar atención a todas las
formas de tabaco
Muertes
Proyectadas
Debidas al Tabaco
En el Siglo XXI
Total: 1.000 millones
www.TobaccoAtlas.org
MORTALIDAD CV Y TABAQUISMO

Mundial: 10% de todas las muertes CV en
adultos + 30 años son atribuibles al
tabaco

Varía según region: Africa: 4%, Americas: 15%,
Sudeste Asiático: 9%, Europa: 15%, Mediterraneo
Oriental: 8%, Pacifico Occidental: 6%
¿Qué proporción de su práctica dedica UD
al problema del tabaco?
WHO Global Report: Mortality Attributable to Tobacco. World Health. Geneva; 2012.
Muertes a nivel Mundial por
EXPOSICIÓN AL HUMO DEL TABACO
El Humo de Segunda Mano (SHS) es el humo
exhalado por fumadores o por combustión de
tabaco
Lower Respiratory
Infec ons
27%
165,000 deaths
O s
0%
>100 deaths
Asthma
6%
37,000 deaths
Lung cancer
4%
21,000 deaths
• Humo de Segunda Mano
causa un estimado de
603,000 muertes prematuras
cada año en el mundo
• 87% de las muertes por SHS
en adultos son debidas a
cardiopatía isquémica
Ischaemic
heart disease
63%
379,000 deaths
,
Oberg M, et al., Lancet. 2011.
Modulo 2
TABACO Y HUMO DE SEGUNDA MANO:
RIESGO DE ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
CONSECUENCIAS SANITARIAS DEL
TABAQUISMO
Enf Cardiovasculares








Enfermedad Coronaria
Insuficiencia Cardíaca
Aneurisma de aorta abdominal
Enf Cerebrovascular
Enf Arterial Perférica
Muerte súbita
Oclusion de bypass y stents
Pobres resultados quirúrgicos
Otras







Numerosos canceres
Enf Pulmonar
Afecta Reproducción
Enf Ocular
Osteoporosis
Diabetes tipo 2
Periodontitis
USDHHS. (2004). The Health Consequences of Smoking: A Report of the Surgeon General.
ESTUDIO DE MÉDICOS BRITÁNICOS:
Pérdida de años de vida
En promedio,
fumadores
crónicos pierden
10 años de vida
saludable
Sobrevida desde los 35 años según uso continuo y crónico de cigarrillos comparado con
nunca fumadores entre los médicos británicos nacidos entre 1900-1930, con porcentaje de
sobrevida en cada década .
©2004 by British Medical Journal Publishing Group
Doll R et al. BMJ 2004;328:1519
PÉRDIDA DE AÑOS DE VIDA entre
MUJERES y HOMBRES en EEUU
Fumadores pierden > 10 años de expectativa de vida comparado con los
que nunca fumaron
Jha et al. NEJM 2013;368: 341-350
ESTUDIO MÉDICOS BRITÁNICOS: Dejar
de fumar y años de vida ganados
40
50
60
70
80
90
100
Age(years)
40
50
60
70
80
90
100
Age(years)
40
50
60
70
80
90
100
Age(years)
LA CESACIÓN FUNCIONA: dejar de fumar a los 30, 40, 50, y 60
Resulta en 10, 9, 6, and 3 años de vida ganada, respectivamente.
Doll R et al. BMJ 2004;328:1519
©2004 by British Medical Journal Publishing Group
HUMO DE SEGUNDA MANO Y
ENFERMEDAD CV

El humo de segunda mano (SHS) causa muerte y
enfermedad prematura en no fumadores :


Efectos adversos inmediatos sobre el sistema CV –
los mismos efectos que el tabaquismo activo
Aumento de riesgo de enf cardíaca y cáncer de
pulmón
Las prohibiciones de fumar en lugares públicos
reduce el riesgo de exposición al SHS y reduce
eventos cardíacas agudos
NO EXISTE NIVEL SEGURO DE EXPOSICIÓN AL
HUMO DEL TABACO

USDHHS. (2006). The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: Report of
the Surgeon General.
Institute of Medicine. Secondhand Smoke Exposure and Cardiovascular Effects : Making Sense of
the Evidence. Exposure. Washington, D.C.: The National Academies Press; 2010.
EFECTOS del Fumar y SHS sobre
el Sistema CARDIOVASCULAR






Activación Plaquetaria
Disfunción Endotelial
Inflamacion e infeccion
Aterosclerosis
 Bajos niveles HDL
 Inestabilidad Plaquetas
 Aumento oxidación LDL
Estres Oxidativo
Metabolismo Energético
disminuido


Aumento de la Resistencia
a la Insulina
Resultando en:
 Aumento tamaño IAM
 Disminución de
variabilidad de FC

Aumento de rigidez
parietal

Aumento de riesgo de
eventos coronarios
agudos
Barnoya & Glantz. (2005). Circulation111:2684-2698
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS de la
Enf CV relacionados al TABAQUISMO
OXIDANT CHEMICALS
PARTICULATES
OTHER COMBUSTION
PRODUCTS
Inflammation
Platelet
Activation/
Thrombosis
Sympathetic
nervous system
activation
Reduced
Oxygen
Availability
Endothelial
dysfunction
NICOTINE
CARBON
MONOXIDE
Coronary
Vasoconstriction
Increased heart rate
Increased blood pressure
Increased myocardial
contractility
Increased Myocardial
Oxygen Demand
Reduced Myocardial
Oxygen Supply
Myocardial Ischemia
Myocardial Infarction
Sudden Death
Asociacion entre
exposición a toxinas
del humo de tabaco y
enfermedad
isquémica cardíaca:
NO ES LINEAR
LA DOSISRESPUESTA
#.
Pechacek, T. F et al. BMJ 2004;328:980-983 (Adapted from Law and Wald)
META-ANALISIS de RIESGO CV DEBIDO a
EXPOSICIÓN CRÓNICA al Humo del Tabaco
entre NUNCA FUMADORES
2
• Overall RR = 1.31 para
expuestos al humo del
tabaco.
Barnoya & Glantz. (2005). Circulation111:2684–2698.
1.8
Relative risk
• Overall RR = 1.78 para
fumadores
N = 29 studies
1.6
1.4
1.2
1
Never
Smoker
SHS
Never
Smoker
Active
Smoker
La exposición crónica al Humo del Tabaco en el trabajo u
hogar está asociada a un 30% de incremento de riesgo de
CHD en adultos no fumadores.
ESTAR FUERTEMENTE EXPUESTO AL HUMO DEL
TABACO ES COMO SER UN FUMADOR LIVIANO
"Light passive" refers to the lowest quarter of cotinine concentration among nonsmokers
(0-0.7 ng/ml), "heavy passive" to the upper three-quarters of cotinine concentration combined
(0.8-14.0 ng/ml), "light active" to men smoking 1-9 cigarettes a day.
Whincup et al. (2004). BMJ 329:200-205.
Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd.
FALTA DE CONOCIMIENTO sobre
el daño CV causado por SHS

Aunque los fumadores saben sobre el efecto de fumar
sobre la salud pulmonar, pocos son conscientes de los
efectos CV:
Encuesta Mundial Tabaquismo en Adultos: En Viet
Nam (86%) y China (58%), la mayoría de los fumadores
no tienen conocimiento de que el SHS causa.
Estudio Internacional sobre Control del Tobacco
(ITC): En Mexico (24%), Australia (49%), y Corea del Sur
(43%) muchos fumadores no tenían conocimiento de que
el SHS daña la salud CV .
REDUCIENDO EXPOSICIÓN A SHS DISMINUYEN
INGRESOS POR IAM EN HOSPITALES
Estudios reportando reduccion en ingresos por IAM/eventos coronarios
agudos siguiendo la legislaciones sobre ambientes libres de humo
One study has been published that did not detect evidence of a reduction in hospital admissions for acute heart disease (Edwards et al., 2008)
LUEGO DEL ÚLTIMO CIGARRILLO…
< 30 min
Presión arterial y pulso returnan a normalidad
8 hr
Niveles de CO en sangre returnan a normales
24 hr
Mejora Endotelio, disminuye chance Evento CV
48 hr
Terminaciones nerviosas comienzan a regenerar
72 hr
Respirar es más fácil; aumenta capac pulmonar
2-12 sem
Func Pulmonar aumenta30%; circulación mejora
1 año
Riesgo CV mitad del fumador
3 años
Riesgo de AMI es siminar a nunca fumadores
5-15 años Riesgo Stroke reducido al de nunca fumadores
¿PORQUÉ ABORDAR EL
TABAQUISMO EN CARDIOLOGÍA?

Fumar y la exposición al humo son factores de
riesgo independientes con sinergia con otros FR CV

Dejar de fumar: mejora sobrevida , mejora calidad
de vida , reduce riesgo futuro de eventos CV

Reduciendo : disminuyen hospitalizaciones por IAM
EL TRATAMIENTO del TABAQUISMO ES un
TRATAMIENTO GOLD STANDARD para la Enf CV
Modulo 3
ADICCION Y ABSTINENCIA
NICOTÍNICA
DISTRIBUCIÓN DE NICOTINA
Plasma nicotine (ng/ml)
80
70
Arterial
60
50
40
30
Venous
20
10
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Minutes after light-up of cigarette
La nicotina alcanza el cerebro antes de 11 segundos.
Henningfield et al. (1993). Drug Alcohol Depend 33:23–29.
CIRCUITO DE RECOMPENSA DOPAMINÉRGICO
Corteza
Prefrontal
Liberación de
Dopamina
Estimulación de
receptores
nicotínicos
Nucleus
accumbens
Ventral
tegmental
area
Nicotina entra al
cerebro
EFECTOS NEUROQUÍMICOS
RELACIONADOS CON LA NICOTINA
N
 DopaminA

Placer, supresión del apetito
 Norepinefrina

Estimulación, supresión del apetito
O
 Acetylcolina

Estimulación, mejoría cognitiva
T
 Glutamato

Aprendizaje, mejoría de memoria

Modulación del humor, supresión del
apetito
 -Endorphinas

Reducción de ansiedad y tensión
 GABA

Reducción de ansiedad y tensión
I
C
I
N
E
 Serotonina
Benowitz. (2008). Clin Pharmacol Ther 83:531–541.
EFECTOS DE ABSTINENCIA
NICOTÍNICA
La mayoría de lo
síntomas comienzan
dentro del 1er y 2o día ,
llega al máximo a la
semana, and disminuye
en 2–4 semanas .

Irritabilidad/frustracion/ira

Ansiedad

Dificultad de concentración

inquietud/impaciencia

Estado de ánimo depresivo/depresion

Insomnio

Deterioro de perfomance

Aumento de apetito/ aumento de peso

Deseo de consumir
HANDOUT
Hughes. (2007). Nicotine Tob Res 9:315–327.
CICLO DE ADICCIÓN
NICOTÍNICA
Reprinted with permission. Benowitz. (1992). Med Clin N Am 2:415–437.
DEPENDENCIA AL TABACO:
UN PROBLEMA DOBLE
Dependencia al Tabaco
Fisiológica
Dependencia Física
Tratamiento
Medicaciones para cesación
Conductual
Hábito de fumar
Tratamiento
Programa de cambio
conductual
El tratamiento debería abordar los aspectos
fisiológicos y conductuales de la
dependencia .
Módulo 4
MODIFICACIÓN DE CONDUCTA:
CÓMO AYUDAR
HANDOUT
EL ABANDONO DEL TABAQUISMO
REQUIERE UN CAMBIO DE CONDUCTA

Menos del 5% de quienes intentan dejar sin asistencia
lograr alcanzar el año sin fumar.

Muchos pacientes subestiman el impacto que el
consejo puede tener en su habilidad para dejar

Pocos pacientes PREPARAN Y PLANEAN un intento de
abandono.

Muchos pacientes asumen que ellos podrán dejar
por su cuenta cuando esten prontos para hacerlo
El consejo conductual es un componente clave del tratamiento del
tabaquismo
EL CONSEJO MÉDICO HACE LA
DIFERENCIA
Estimated abstinence at
5+ months
Con la ayuda de un clínico , las tasas de cesación aproximadamente se duplican .
30
N = 29 studies
Comparado con pacientes sin consejo médico , los que
reciben este tienen 1.7–2.2 veces más chances de éxito
en los 5 o más meses.
20
2.2
1.7
10
1.0
1.1
No clinician
Self-help
material
0
Nonphysician
clinician
Physician
clinician
Type of Clinician
Fiore et al. (2008). Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update.
Las 5 As
ASK
Preguntar acerca del USO
ADVISE
ACONSEJAR el abandono a
fumadores
ASSESS
PRESTEZA para el cambio
ASSIST
ASISTIRLE en el intento
ARRANGE
ARREGLAR UN SEGUIMIENTO
HANDOUT
PASO 1: ASK (Pregunte)

Ask
ASK Pregunte acerca del Uso y Exposición al
Humo de Tabaco

¿UD, o alguien de su hogar, ha sido fumador
o usado algún tipo de tabaco ?

¿Está UD expuesto al humo de tabaco en su
casa, trabajo o en otros lugares públicos?

REGISTRE el uso de tabaco y la exposición al
humo del tabaco en la Historia Clínica de todos
los pacientes
PASO 2: ADVISE(Aconseje)

ADVISE Aconseje dejar de fumar y de
exponerse al humo del tabaco a sus pacientes



“ Como parte del tratamiento para su problema
cardíaco es muy importante que UD deje de
fumar y evite exponerse al humo del tabaco.”
Continuar fumando luego de un evento
coronario agudo más que duplica sus chances de
morir .
“Evite el SHS en su casa, trabajo y lugares
públicos.”
PASO 3: ASSESS (Evalúe)

ASSESS Evalue la presteza para dejar


Pregunte a todo fumador si tiene intenciones de dejar de
fumar en esta oportunidad
Si desea hacerlo, proporcione recursos y asistalo


Ver PASO 4, ASSIST
Si NO está pronto para dejar, evalue beneficios y barreras
para dejar
En fumadores que no están prontos para dejar , aún vale la pena
aconsejarles dejar Y ofrecer asistencia para hacerlo
MOTIVAR PARA EL CAMBIO...
“Los fumadores no necesitan más
información…o discursos. Quieren ayuda”.
A. Pipe (2013). Ottawa Model for Smoking Cessation
NO PRONTOS PARA DEJAR:
ESTRATEGIAS

Preguntar: Escala de 1 (nada)

Cuán importante es para UD dejar de fumar?


Por qué es un X y no un 1? Que le haría llegar a 10?
Qué confianza tiene UD para dejar de fumar ya ?


10 (mucho)
Por qué es un X y no un 1? Que le haría llegar a 10?
Ajuste mensajes motivacionales según las 5 R’s:
★
★
Relevancia ★ Riesgos ★ Recompensas
Roadblocks (obstáculos) ★ Repetición
Fiore et al. (2008). Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update.
Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: USDHHS, PHS, May 2008.
PASO 4: ASISTIR
 ASISTIR fumadores en desarrollo de plan
 Discuta razones para y beneficios de dejar de fumar.
 Revise intentos pasados — qué funcionó, porqué recayó
 Analice apoyo: familia , amigos y compañeros
 Fije una fecha —dentro de las dos semanas
 Estimule el uso de farmacoterapia, si no hay contraindicación.
 Anticipe desafíos, particularmente durante las primeras
semanas
 Abstinencia nicotinica , situaciones de estres que conducen a
fumar, etc.
PASO 5: ARREGLE

ARREGLE

Estado del Intento



Pregunte acerca del apoyo por amigos, familia, compañeros de
trabajo
Identifique tentaciones perssitentes y disparadores de recaida
(stress, negative affect, smokers, eating, alcohol, cravings)
Deslices y Recaida


seguimiento
¿Ha fumado el paciente — aunque sea una pitada/calada?
Cumplimiento con medicación para cesación, planes para
finalizar

¿ Ha seguido el esquema indicado?

¿ Se han aliviado los síntomas de abstinencia?
Proporcione asistencia durante todo el intento
En ausencia de tiempo



ASK – acerca del consumo y
exposición al humo
ADVISE – Aconseje dejar de fumar
y/o evitar la exposición al humo.
REFER – Refiera a ayuda
especializada.
Puede tomar < 2 minutos ayudar a un
fumador
COMO REFERIR
 REFIERA
pacientes a otros recursos:

Médico, nurse, farmaceutico u otro profesional de la
salud , para consejo adicional.

Guía de auto ayuda: [inserte guía local , sitio web o
si no hay disponible sugiera una guía compatible de
otra jurisdicción ]

Programa Local de cesacion: [insertar program]

Páginas web Locales : [inserte link]

Número de quitline : [inserte link]
REFIERA a una QUITLINE

Referir pacientes a una quitline telefónica es:
 Simple y fácil de integrar a un cuidado rutinario
 Es un recurso efectivo para apoyo a largo plazo del
proceso de cesación

Por info sobre disponibilidad de Quitline en los países:


Global Quitline Network:
http://globalqlnetwork.wordpress.com/
WHO Country Profiles (offer assistance to quit section):
http://www.who.int/tobacco/surveillance/policy/country_profil
e/en/index.html
PRACTIQUE las 5 As

Revise el folleto : TOBACCO CESSATION COUNSELING
GUIDESHEET – para pacientes con Enf CV

En pares, practiquen las 5 As con una persona, con una de
ellas actuando como paciente, y cambiando roles

Luego de practicar las 5 As, intente aplicar una versión más
corta : Ask, Advise, Refer/Pregunte, aconseje, refiera.

Pregúntese: ¿Cuán confiado me siento en estas habilidades ?
PRACTIQUE las 5 As
DEPENDENCIA AL TABACO:
UN PROBLEMA DOBLE
Dependencia al Tabaco
Fisiológica
Dependencia Física
Tratamiento
Medicaciones para cesación
Conductual
Hábito de fumar
Tratamiento
Programa de cambio
conductual
El tratamiento debería abordar los aspectos
fisiológicos y conductuales de la
dependencia .
Modulo 5
MEDICACIONES PARA
DEJAR DE FUMAR
METODOS FARMACOLOGICOS*

Terapia de Reemplazo Nicotínico (TRN)

La Lista de Medicaciones Esenciales de la OMS incluye la goma
de mascar y el parche transdermico de nicotina

Bupropion SR

Vareniclina

Citisina
* No todas las medicaciones están disponibles
en todos los escenariios
 Proveedores y grupos de consejo, websites y
quitlines funcionan , por lo tanto úsenlas!
CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS VENOSAS DE
PRODUCTOS NICOTÍNICOS.
25
Cigarette
Cigarette
Moist snuff
Plasma nicotine (mcg/l)
20
Moist snuff
Nasal spray
15
Inhaler
10
Lozenge (2mg)
Gum (2mg)
5
Patch
0
1/0/19000
1/10/1900
10
1/20/1900
20
1/30/1900
30
2/9/1900
40
Time (minutes)
2/19/1900
50
2/29/1900
60
Nicotina en TRN vs. Fumada

Absorción más lenta (efectos menos
agudos)

Absorción venosa

No CO! No oxidantes!

Respuesta simpáticomimética atenuada

Curva dosis-respuesta de nicotina y efectos
CV aplanada

Más de 7000 químicos
PARCHE DE TRN REDUCE ISQUEMIA
MIOCÁRDICA INDUCIDA POR EJERCICIO en
FUMADORES con CAD
Fumadores con CAD usando parches de nicotina :
Compared to baseline smoking, use of the 14mg & 21mg patch led to
 Plasma nicotine & cotinine &  Expired CO & cigarettes/day
Total and reversible perfusion defect size both 
when on the patches. Only baseline PDS and final CO
significantly predicted the final defect size
Mahmarian et al. (1997) JACC 30:125-130.
La TRN NO tiene riesgo
Cardiovascular
La seguridad de TRN en
pacientes CV es apoyada
por evidencia : RCTs,
estudios de eficacia, datos
observacionales , y estudios
fisiológicos.
Joseph et al., Prog in CVD, 2003
El uso de TRN no está asociada
con ningún incremento del
riesgo de IAM, ACV, o muerte.
N=33,247
Hubbard et al., Tob Control, 2005
Altas dosis de nicotina, aún
fumando, no causaron
efectos cardiovasculares en
el corto plazo
Zevin, Peyton, Benowitz, Clin
Pharmacol Ther, 1998
PARCHE TRANSDÉRMICO
DE NICOTINA
DOSIFICACIÓN: 1 cigarrillo = 1 mg
VENTAJAS



Proporciona niveles
consistentes de
nicotina
Es fácil de usar y
ocultar
Pocos problemas de
cumplimiento
asociados con el
parche
DESVENTAJAS



Los pacientes no pueden
titular la dosis
Pueden ocurrir reacciones
alérgicas al adhesivo.
occur
Sueños vívidos/
perturbadores pueden
ocurrir con el uso nocturno
del parche (retirar antes
de dormir )
EDUCACIÓN DEL PACIENTE:
PARCHE DE NICOTINA

Aplicar en zona sin vellos - cambiar zona diariamente
 Puede ser colocado en cualquier lugar excepto cara,
palmas/pies

El agua no daña el parche de nicotina si este se ha
aplicado correctamente; los pacientes pueden bañarse,
nadar o hacer ejercicios teniendo el parche.

NO CORTAR EL PARCHE PARA AJUSTAR DOSIS
 La nicotina puede evaporarse por los bordes de
corte.
 El parche puede ser menos efectivo.

Mantener los parches (nuevos y usados) alejados de
los niños y mascotas
GOMA DE MASCAR Y
PASTILLAS DE NICOTINA
VENTAJAS



Pacientes pueden
titular las dosis para
manejar síntomas de
abstinencia
DESVENTAJAS


Pueden satisfacer el
craving oral
Pueden retrasar el
aumento de peso

Efectos colaterales
Gastrointestinales
pueden ser molestos
Mascar puede ser
socialmente inaceptable
y difícil en caso de
prótesis
Debe usarse una
apropiada técnica de
masticación para
minimizar los efectos
adversos
GOMA DE NICOTINA:
Resumen de ténica de masticación
Mastique lentamente
Pare el masticado
ante el primer
indicio de gusto
picante o
sensación de
hormigueo
Mastique otra
vez , cuando el
gusto
picante/hormigu
eo disminuye
Depositelo entre
mejilla y encía
No coma ni beba
15 min antes o
despues del uso.
INHALADOR DE NICOTINA
VENTAJAS


Pueden titular
fácilmente la dosis
para manejar
síntomas de
abstinencia
El inhalador imita el
ritual mano-boca del
fumar
DESVENTAJAS



Irritación inicial de boca
o garganta puede ser
molesta
Los cartuchos no deben
ser almacenados en
áreas de mucho calor o
usados en condiciones
de mucho frío
Pacientes con
brocoespasmo deben
usar el inhalador con
precaución
SPRAY NASAL DE
NICOTINA
VENTAJAS


DESVENTAJAS
La forma más rapida
de absorción de
nicotina de la TRN

Pueden titular
fácilmente la dosis
para manejar síntomas
de abstinencia


Irritación inicial de boca
o garganta puede ser
molesta *
Puede causar
dependencia**
Pacientes deben
esperar 5 min antes de
conducir u operar
maquinaria pesada
* Sneezing/rhinorrhea go away after 1 wk
** The data on higher dependence are not
definitive and are based on small trials
BUPROPION SR
VENTAJAS




Fácil de usar
DESVENTAJAS

Puede ser usado con
TRN o vareniclina.
Puede retrasar el
aumento de peso
vinculado a la cesación.
Puede ser beneficioso
en pacientes con
depresión coexistente.

Debería ser evitado en
pacientes con riesgo
aumentado de convulsiones.
Efectos colaterales:

Comunes: sequedad de boca,
ansiedad, insomnio (evite
ingerirla antes de dormir)

Menos comunes: temblor,
rash cutáneo
BUPROPION:
MECANISMO DE ACCIÓN


Antidepresivo atípico , se piensa actúa sobre
varios neurotransmisores cerebrales

Dopamina

Norepinefrina
Efectos Clínicos

 craving por cigarrillos

 síntomas de abstinencia
BUPROPION SR: Dosificación
para Cesación de Tabaquismo
Tratamiento Inicial

150 mg v.o matinal x 3 days
Si se tolera, entonces…

150 mg v.o 2xdía x 7–12 semanas
Si 300 mg no son bien tolerados…

Reducir dosis a 150 mg y reasegurar que esta
dosis es todavía eficaz (Swan et al., 2003)
Los pacientes deberían comenzar el tratamiento una
semana ANTES de dejar de fumar, para asegurar que se
alcanzan
niveles plasmáticos terapéuticos de la droga
cuando el paciente ya no está fumando.
BUPROPION en PACIENTES con
CVD: EFICACIA Y SEGURIDAD

Estudio de 629 pacientes con cardiopatía estable
documentada (diferente de HTA aislada) con
diagnóstico > 3 meses

49% AMI, 42% procedimientos cardiacos, 35%
angina estable, 33% AOC, 6% falla cardíaca

Randomizados 7 weeks bupropion o placebo

Monitorizados por 52 semanas

Estudio multicéntrico financiado por GSK
Tonstad et al. (2003). Euro Heart J; 24:946-55.
TASAS DE ABSTINENCIA CONTINUA:
BUPROPION vs. PLACEBO
p < 0.001 for group comparisons at all time points
Tonstad et al. (2003). Euro Heart J; 24:946-55.
BUPROPION: EVENTOS
ADVERSOS

Los eventos adversos más frecuentes fueron :




Insomnio (24%), boca seca (18%), nauseas (13%), cefalea (11%),
mareos (8%), constipacion (5%), sudoración (5%)
Discontinuación debido a efectos adversos: 5% para bupropion
vs. 6% en placebo
No impacto sobre signos vitales como Presión Arterial
Serios Eventos Adversos ocurrieron in 2.6% con
bupropion vs. 1.3% en placebo




No reportes de depression, intentos de suicidios , o
comportamiento anormal
Eventos CV 1.2% bupropion vs. 0.6% placebo
Muertes 0.6% bupropion o placebo
Abandono comparable entre placebo (6%) y bupropion (5%)
Tonstad et al. (2003). Euro Heart J; 24:946-55.
VARENICLINA
VENTAJAS



Formulación oral con dos
dosis diarias
Ofrece un nuevo
mecanismo de acción para
personas que fracasaron
previamente con otras
medicaciones
Trabajos iniciales
patrocinados por la
industria sugieren que es
superior a bupropion SR
DESVENTAJAS

Efectos colaterales comunes:

Nauseas(en más de 33% de
pacientes)

Trastornos del sueño
(sueños vividos, anormales)

Constipacion

Flatulencia

Vomitos
VARENICLINA:
MECANISMO de ACCIÓN


Se une con alta afinidad y selectividad a los receptores
neuronales nicotínicos 42 .

Estimula bajos niveles de actividad agonista

Inhibidor competitivo de receptores de nicotina.
Efectos clínicos


 síntomas de abstinencia nicotínica
Bloquea la estimulación dopaminérgica responsible
por el reforzamiento y la recompensa asociados al
fumar
VARENICLINA: dosificación
Debería comenzarse el tratamiento 1 semana ANTES del día de
abandono. La dosis se debe aumentar gradualmente para
minimizar las náuseas y el insomnio relacionados al
tratamiento.
Día de tratamiento Dosis
Dosis
iniciales
de
titulación
Días 1–3
0.5 mg x d
Días 4–7
0.5 mg 2 x d
Día 8 – semana 12
1 mg 2 x día
FDA :COMUNICACIONES SOBRE
SEGURIDAD
Advierta a los pacientes tomando Champix que –
Contacten a sus médicos tratantes si experimentan síntomas CV
nuevos o se acentúa, como :
 Dolor torácico, falta de aire , dolor en pantorrilla al caminar, o
aparición repentina de debilidad, entumecimiento o dificultad
para hablar.

Supenda la vareniclina y contacte a su médico
inmediatamente, si experimenta:
 Agitación , estado de ánimo depresivo , y cualquier cambio en
el comportamiento que no es típico de la abstinencia nicotínica,
así como pensamientos o comportamientos suicidas. *

* La misma alerta de FDA se aplica a bupropion
VARENICLINE en PACIENTES con
CVD: EFICACIA Y SEGURIDAD

Estudio de 714 pacientes con cardiopatía estable
documentada ( diferente de hipertensión arterial sola)
diagnosticada por > 2 meses

51% angina, 49% AMI, 49% Revascularización
coronaria

Randomizado: 12 semanas vareniclina o placebo

Seguimiento: 52 semanas

Multicéntrico financiado por Pfizer, Inc.
Rigotti et al. (2010). Circulation; 121:221-9.
TASAS DE ABSTINENCIA CONTINUA:
VARENICLINA vs. PLACEBO
p < 0.0001 for group comparisons at all time points
Rigotti et al. (2010). Circulation; 121:221-9.
VARENICLINA: EFECTOS
ADVERSOS

Los efectos adverso más frecuentes fueron :



Nauseas (30%), cefalea (13%), insomnio (12%), vomitos (8%), y
sueños anormales (8%)
Discontinuación por Efectos Adversos : 10% varenicline vs. 4%
placebo
Efectos Adversos Serios ocurren en 6.5% con varenicline
vs. 6% con placebo




No reportes de depresion, suicidio , o comportamiento
anormal
Eventos CV 7% varenicline vs. 6% placebo
Muertes CV 0.3% varenicline vs. 0.6% placebo
Mayor abandono con placebo (20%) vs. varenicline (15%)
VARENICLINA: RIESGO CV

3 meta-analisis sobre vareniclina y riesgo CV

Diferentes conclusiones

Si hay , es pequeño

“Estos eventos fueron poco frecuentes tanto el
grupo de Chantix como en el de placebo, y el
incremento de riesgo no fue estadísticamente
significativo” – FDA
Singh et al (2011) CMAJ
Prochaska & Hilton (2012) BMJ
Chantix product label
CITISINE
VENTAJAS


Agonista parcial de
receptores a la nicotina ;
mechanismos pueden ser
similares a la vareniclina
Medicación de bajo costo


US$6-15 tratamiento
completo en Este de Europa
Evidencia creciente sobre
efectividad.
DESVENTAJAS


Pocos trabajos
Evidencia de efectos
adversos gastrointestinales ,
nauseas, y cefaleas
TASAS DE CESACIÓN A LARGO PLAZO (6
month) PARA MEDICACIONES DISPONIBLES
Data adapted from Cochrane Database Systematic Reviews by
Cahill et al. 2012; Stead et al. 2012.; and Hughes et al. 2007
Ajustando farmacoterapia:
Acción prolongada + Corta
Acción Prolongada
 Elija uno o dos ,
entre:


Parche de nicotina
Buproprion
Acción Corta
 Más uno o dos entre:




Chicle de nicotina
Inhalador de nicotina
Pastilla de nicotina
Spray nasal de
nicotina
* Combinacíon de Vareniclina y NRT es exploratoria, no trabajos para apoyar
su eficacia a la fecha pero evidencia inicial indica que es bien tolerada
CRONOGRAMA DE TRATAMIENTO
1 SEMANA ANTES
Bupropion
150 mg
300 mg
TRN
TRN + BUPR
Vareniclina
Contactos
Clínicos
12 SEMANAS DESPUES
Patch and consider prn gum/lozenge
150 mg
300 mg
Patch and consider prn gum/lozenge
0.5 mg qd 0.5 mg bid 1 mg bid
ABANDONO
COBERTURA de MEDICAMENTOS

Algunos países /jurisdicciones pueden proporcionar
cobertura de medicaciones para cesación de
tabaquismo
 Insertar información local sobre si hay disponible
cualquier cobertura financiera para medicación de
cesación de tabaquismo
TRABAJOS DE CESACIÓN en
PACIENTES HOSPITALIZADOS

Mayores tasas de cesación entre pacientes
hospitalizados
 Ingresados por Enf CV, RR=1.42
 Proporcionado por unidad de consejo con
seguimiento de apoyo por >1 mes luego del
alta , RR=1.37



Recibieron TRN, RR=1.54
No efectos con intervenciones menos intensas
Insuficiente evidence para agregar bupropion (3
estudios) or vareniclina (2 estudios)
Rigotti, NA, Cochrane Database Syst Rev., 2012
Meta-analysis, 25 trials
RECAIDA siguiendo a
HOSPITALIZACION por AMI

La mayoría de los pacientes retorna al
consumo en los 6 meses siguientes a una
hospitalizacion por AMI

Mayor probabilidad de mantenerse abstinente
si …



El hospital tiene un programa de cesacion
Pacientes son referidos a Rehab CV
Tienen menos síntomas depresivos
durante hospitalización
Dawood et al. (2008). Arch Intern Med 168:1961-1967.
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO en
PACIENTES HOSPITALIZADOS por
ENF CV
• Tasas de cesación: intervencion (42%) vs. cuidado usual
(34%)
• Pacientes abandonarán más frecuentemente si se
proporciona tratamiento:
• 6+ interacciones: OR = 1.67
• Mayor duración e intensidad: OR = 3.17
• Agregado de TRN o bupropion: OR = 2.13
Intervenciones conductuales de cesación iniciadas
durante hospitalización resultan en una significativa
mayor tasa de abstinencia comparado con el consejo de
abandono habitual .
Aziz et al. (2009). Int J Cardiology.
Meta-analysis of 11 RCTs (N=2751), 1990-2007
TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO en
PACIENTES HOSPITALIZADOS por ENF
CV
• Efectos positivos de tratamientos prolongados: OR =
1.66
• Intervenciones breves: OR = 0.92 (no significativo)
• Self-help: OR = 1.48
• Apoyo telefónico: OR = 1.58
• Terapias conductuales : OR = 1.69
• Intervenc intensivas (seguimiento >1 mes): OR =1.98
Intervenciones conductuales para cesación en pacientes
con Enf CV son efectivos en aumentar la abstinencia al
año , si son de suficiente duración.
Barth et al. (2008). Cochrane Reviews.
Meta-analysis, 16 trials (N=2677), 1974-2003
HOGARES Y LUGARES DE TRABAJO
LIBRES DE HUMO

Hogares y Lugares de Trabajo Libres de Humo
protegen a la gente de SHS y ayudan a dejar de
fumar
Mills et al. (2009). Nicotine Tob Res.
Chapman et al. (1999) Am J Public Health.
Callinan et al. (2010) Cochrane.
PRINCIPIO FUNDAMENTAL
Tratar el Tabaquismo de exactamente
la misma manera en UD maneja
cualquier otro factor de riesgo
cardiovascular
A. Pipe (2013) The Ottawa Model of Smoking Cessation
TRATAMIENTOS del TABAQUISMO
con DEMOSTRADA EFICACIA

Consejo Médico

Medicaciones


Programas Formales de
Cesacíon



Consejo Individual
Web y telefono
Programas Grupales



TRN
Bupropion
Vareniclina
Citisina
TRATAMIENTOS DEL TABAQUISMO
QUE CARECEN DE EFICACIA



Ansiolíticos:

Lobelina

Terapia de masaje

Acupunctura

Laser terapia

Nicotine Anonymous



Suplementos
herbales
Inhibidores de recapt
de Serotonina
Sedantes, hipnoticos,
buspirona
Homeopatía
Hipnoterapia
QUÉ SI …
un paciente le
preguntara acerca de
SU tabaquismo?
EL PROFESIONAL DE LA
SALUD

Ser un MODELO NO FUMADOR

Abogar por programas de apoyo a cesación para
profesionales de la salud

Abogar por hospitales y lugares de trabajo libres
de humo

Rechazar financiación por parte de la Industria
Tabacalera
LA RESPONSABILIDAD DEL
EQUIPO CARDIOLÓGICO
El equipo cardiológico tiene la
obligación profesional
de abordar el consumo y la exposición al
humo del tabaco
ENCARAR EL CONSUMO Y EXPOSICIÓN
son un COMPONENTE ESENCIAL del TRATAMIENTO CV de
TODOS LOS PACIENTES
FIJE EXPECTATIVAS REALISTAS

Es un proceso de aprendizaje.
Reformule lo que es tener éxito!


Con cada intento, el paciente aprende nuevas
estrategias para manejar los disparadores del
consumo
Intentos previos duraderos predicen éxitos
futuros!
HAGA UN COMPROMISO…
Aborde el uso del tabaco y la exposición al humo con
todos los pacientes.
Como mínimo , comprométase a incorporar las
intervenciones breves como parte de su trabajo clínico
rutinario :
Pregunte, Aconseje y Refiera
Transfórmese en un activista por hospitales y clínicas ,
lugares de trabajo y lugares públicos libres de humo.
Sí fuma, fije una fecha para dejar y consiga ayuda.
Los cardiólogos tenemos una gran
responsabilidad
Rechace colaborar y recibir
financiación de la Industria
del tabaco
Ser un modelo no fumador
Cumpla con el Código
de Práctica de los
Profesionales de la
Salud sobre el Control
del tabaco
Apoye el CMCT
Aconsejar el
abandono a todos
los fumadors y a
todos los pacientes
que eviten
exponerse al humo
Aborde el tabaquismo
como una enfermedad
crónica; registre el
estado de fumador
Ayudar a reducir la
mortalidad CV prematura en
un 25% para el 2025
Ofrezca a los
estudiantes
capacitación y
motivación para
tratar el tabaquismo
Asegure que el apoyo
para cesación es
accesible
Apoye Centros de
Salud y Educativos
Libres de Humo
DR. GRO HARLEM BRUNTLAND,
EX DIRECTORA GENERAL DE OMS:
Si no actuamos con decisión , en cien
años más nuestros nietos y sus hijos
mirararán hacia atrás y se
cuestionarán seriamente cómo
personas que decían estar
comprometidas con la salud pública y
la justicia social permitieron que la
epidemia de tabaquismo se
desarrollase sin intentar detenerla .
USDHHS. (2001). Women and Smoking: A Report of the Surgeon General. Washington, DC: PHS.
RECONOCIMIENTOS
Adaptación Internacional del curriculum fue liderada por:

Project PI: Alice Granger-Gasser

Curriculum desarrollado por: Judith Prochaska, PhD, MPH

Colaboradores en el estudio:
 Neal Benowitz, MD
 Ding Rong Jing, MD
Eduardo Bianco, MD
Georges Saade, MD

Staff de apoyo: Sara Hitchman, PhD & Nicholas Orozco, MD

Apoyo en beca: Steven Schroeder, MD & Margaret Meriwether, PhD

Expertos revisores:




Mira Aghi, PhD
Richard Hurt, MD
William Oetgen, MD
Stanton Glantz, PhD
Harry Lando, PhD
Andrew Pipe, MD
Nancy Rigotti, MD
Tom Glynn, PhD, MS, MA
Lisa Kroon, PharmD
Martin Raw, PhD
Robert West, PhD
Modulo suplementario 1S
ENCARANDO LA EPIDEMIA
MUNDIAL DE TABAQUISMO
CONVENIO MARCO PARA EL CONTROL
DEL TABACO DE LA OMS (CMCT)

Tratado Internacional– Primer tratado negociado bajo los
auspicios de la OMS
 Desarrollado para abordar la epidemia de tabaquismo
 Orientado a reducir la demanda y el aporte de tabaco

Adoptado por la Organizacion Mundial de la Salud en 2003
 En vigencia desde Febrero del 2005
 A Diciembre de 2012: 176 países eran Partes del CMCT
ARTÍCULOS DEL CMCT RELACIONADOS
A LA DEMANDA: 6-14







Medidas de Precios e Impuestos
Protección contra el SHA
Regulación de los Productos de Tabaco
Educación, entrenamiento, comunicacion, y
aumento de toma de conciencia pública
Publicidad, promoción y patrocinion del tabaco
Empaquetado y etiquetado
Dependencia al tabaco y cesación
FRAMEWORK CONVENTION
ALLIANCE/Alianza para el Convenio Marco


La FCA es una Alianza de la Sociedad Civil constituida por
más de 350 organizaciones trabajando para apoyar el
desarrollo, ratifcación y aplicación del CMCT.
La misión de FCA : “ayudar a desarrollar y aplicar el CMCT
como la base para un efectivo control del tabaco a nivel
mundial.”
www.fctc.org
ALIANZA PARA LAS ENFERMEDADES
NO TRANSMISIBLES (NCD ALLIANCE)

2011 Reunión de Alto nivel de la ONU sobre ENTs

Se acordó abordar las mayores ENTs a nivel
mundial .

NCD Alliance: http://www.ncdalliance.org/

Orientada a poner las ENTs, incluyendo las
enfermedades cardiovasculares, en la agenda mundial.
Módulo Suplemtario: 2S
FORMAS DE TABACO
FORMAS DE TABACO
Cigarrillos industrializado y tabaco de armar
 Tabaco sin humo
 Otras formas de tabaco fumado





Cigarrillos de canela (kreteks)
Bidis
Pipas de agua s
Cigarrillos electrónicos

e-cigarettes son dispositivos que liberan nicotina, y no
un producto de tabaco
Image courtesy of the Centers for Disease
Control and Prevention / Rick Ward
CIGARRILLOS AMERICANOS
Son los productos de tabaco más consumidos
en EEUU.
 Vendidos en paquetes (20 cigarrillos /paq)
 Total de nicotina contenida por paquete:

- Promedio 13.5 mg (rango, 11.9 to 14.5 mg)


Niveles de nicotina medidos por máquina:
Type of cigarette
Yield per cigarette
Full-flavor (regular)
1.1 mg
Light
0.8 mg
Ultra-light
0.4 mg
Average (all brands)
0.9 mg
Cantidad nicotina por cig obtenida al fumar: 1-2 mg
Marlboro and Marlboro Light are registered trademarks of Philip Morris, Inc.
TABACO SIN HUMO

Prevalencia y tipo de uso de tabaco sin humo
varía ampliamente por región y género

Más de 25 tipos se utilizan a nivel mundial

Estos productos se usan tanto vía oral como
nasal

Consumidores Duales = gente que usa ambos
tipos: con humo y sin humo

El nivel de exposición a nicotina es comparable al
de fumadores con dependencia física y
abstinencia
CONSECUENCIAS SANITARIAS
DEL TABACO SIN HUMO
Efectos Periodontales



Repliegue Gingival
Pérdida de sostén óseo
Caries dental
Leucoplaquia Oral
Cancer

Oral Leukoplakia
Image courtesy of Dr. Sol Silverman University of California San Francisco

Boca
Faríngeo
Cardiovascular


IAM Fatal (13% más
probable)
Stroke fatal (40% más
probable)
Piano, Circulation, 2010; Boffetta, BMJ. 2009; Zhang, J Zhejiang Univ Sci B. 2010
CIGARRILLOS DE CANELA
(KRETEKS)

Mezcla de Tabaco y Canela

Origen: Indonesia

Doble contenido de alquitrán y
nicotina que los cigarrillos
estandar
BIDIS



Primariamente usados en India y otros países del
Sudeste Asiático
Pequeños cigarrillos armados a mano
Liberan 3 veces más niveles de monóxido de
carbono y nicotina y 5 veces más de alquitrán
que los cigarrillos estandar
Image courtesy of the CDC / Dr. Clifford H. Watson
PIPA DE AGUA

También conocida como

Shisha, Narghile, Goza, Hookah

Tabaco aromatizado con pulpa de fruta,
miel y melaza

Niveles de nicotina, alquietrán y monóxido
de carbono similares o mayores que en el
humo del cigarrillo
Image courtesy of Mr. Sami Romman /
www.hookah-shisha.com
CIGARRILLOS ELECTRÓNICOS

Dispositivos operados por batería electrónica que liberan nicotina
vaporizada

Cartuchos contienen nicotina, agentes saborizantes y otros
químicos

La batería calienta el cartucho; los consumidores inhalan vapor
de nicotina o humo

Disponibles on-line y en tiendas

No etiquetados con advertencias sanitarias

Evaluación preliminar por la FDA encontró
que algunos cartuchos contenían
carcinógenos e impurezas (ej., diethylene
glycol)

No evidencia apoya que sean una
alternativa segura para dejar de fumar
CIGARROS



Se estimaban 13.3 millones de fumadores de cigarros
en los EEUU en 2009 (5% de personas de 12 años o
mas)
Contenido de tabaco varía ampliamente
Un cigarro puede liberar suficiente nicotina como para
desarrollar y mantener la dependencia

Uso de pequeños cigarros tienen riesgos similares
a los cigarrillos
PIPA

Fumadores de pipa tienen un
riesgo aumentado de muerte
por :



Cancer (pulmón, cavidad oral,
esofago , laringe )
EPOC
Riesgo de muerte por tabaco:

Cigarrillos > pipas ≈ cigars
PRODUCTOS que POTENCIALMENTE
REDUCEN EXPOSICIÓN (PREPs)

Formulaciones de Tabaco modificadas para
minimizar la exposición a los químicos del
tabaco



Dispositivos similares a cigarrillos
 Eclipse, Heatbar
Productos de tabaco orales nocombustibles
 Ariva, Marlboro Snus, Stonewall, Camel Snus
No hay evidencia que pruebe que los PREPs
reducen riesgo de desarrollar enfermedades
RESUMEN: FORMAS DE TABACO

Prevalencia de diferentes formas de consumo de
tabaco difiere entre paíse, y a nivel de país, así
como a menudo, según género

No ha sido demostrada la seguridad/eficacia de
los cigarrillos electrónicos

Es necesario prestar atención a todas las formas
de tabaco consumidas