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Encuesta para la recolección de datos
Datos de la paciente
Lugar en el que se encuentra la paciente:
Internación
Puerta de emergencia
Policlínica (especificar si es ARO)
Fecha:
CI:
Edad:
Semanas de gestación al momento de la encuesta:
Número de gesta:
Nivel educativo máximo alcanzado:
Consumo de medicamentos
¿Consume o consumió durante el embarazo algún medicamento? Si/ No
De contestar afirmativamente continuar respondiendo las siguientes preguntas,
aclarando en cada una de ellas para cada medicamento recibido:
1. ¿Qué medicamentos? Enumerar
2. ¿Cuántas semanas de EG se encontraba cuando comenzó a recibir
dichos medicamentos?
3. ¿Durante cuánto tiempo los tomó/ha tomado? días, semanas, meses
4. ¿Recuerda que dosis recibía/recibe?
¿Y Cada cuánto tiempo?
Especifique
5. ¿Se le especificó la duración del tratamiento? Sí / No
6. ¿El medicamento le fue prescripto por un médico, partera o auto
medicado?
7. ¿Conoce el motivo de la indicación? Sí / No Explicítelo
8. ¿Se le explicaron los posibles efectos adversos? Sí / No Explicite
9. ¿Conoce algún efecto adverso del medicamento que usó/está usando?
Si/ no Explicite.
Consumo de sustancias de abuso
1. ¿Consume o consumió durante el embarazo alguna sustancia de
abuso? Si/ no
2. ¿Cuál o cuáles?
3. ¿Durante qué momento? Previo al embarazo y/o Semanas de gestación
4. ¿Conoce los riesgos que pueden determinar su consumo para usted? Si
/no. Explicite
5. ¿Conoce los riesgos que pueden determinar su consumo para el feto? Si
/no. Explicite
6. ¿recibió apoyo del equipo de salud para abandono del consumo? Si / no
Consentimiento informado
La siguiente encuesta forma parte de un proyecto del Departamento de
Farmacología y Terapéutica de la Facultad de Medicina para el estudio del uso
de medicamentos y sustancias de abuso durante el embarazo, llamado
“Consumo de medicamentos en mujeres embarazadas”. Los autores son los
doctores Viroga, Ramos , Tarigo., Speranza y Tamosiunas. .
Para contactarse con los autores puede hacerlo al Departamento de
Farmacología y Terapéutica, Hospital de Clínicas, 1º piso ala oeste, Av. Italia
s/n, teléfono 24872707.
El objetivo del estudio es describir el perfil de consumo de medicamentos en
pacientes embarazadas de los principales centros de control obstétrico de
nuestra capital y como objetivo secundario, describir el perfil de uso de
sustancias de abuso (tabaco, alcohol, marihuana, paste base, etc.) en esta
población.
La metodología es a través de un estudio descriptivo. Los datos serán
recolectados a través de una encuesta anónima, aplicada por estudiantes
universitarios. La encuesta consta de 15 preguntas.
Su participación en el estudio es voluntaria y de carácter anónimo. Se garantiza
la confidencialidad en el manejo de los datos, estos se ingresarán a una base
de datos con un número autogenerado. Sólo con el fin de evitar duplicados
involuntarios en el llenado de la encuesta se tomará como número verificador
los 4 últimos números de la Cédula de Identidad del encuestado. Usted tiene
derecho a negar su participación, retirarse cuando lo desee y pedir que sus
datos sean retirados
Los datos obtenidos serán usados con fines exclusivamente científicos, con el
fin último de mejorar la calidad de la asistencia de las embarazadas.
Ante la detección de conductas, consideradas de riesgo por el entrevistador, se
solicitará su teléfono de contacto y el nombre de su ginecólogo tratante, para
coordinar con éste una consulta a la brevedad. Su médico tratante será
orientado por docentes del departamento de farmacología ante estas
situaciones de riesgo.
_______________________
Firma Paciente
Ficha de recolección de datos
Uso de medicamentos durante el embarazo
Medicamento
(marca
comercial y/o
principio
activo)
Trimestre/s
en que
recibió el
medicamento
(trimestre o
semanas,
inicio previo
al embarazo)
Tiempo
de uso:
días,
semanas,
meses
Dosis
diaria
Consumo de sustancias de abuso
Sustancia de
abuso
Trimestre
Prescripción
¿Conoce
médica o
la
automedicación indicación?
(si o no,
explicite)
¿Se le
explicaron
los
posibles
efectos
adversos?
(si o no,
explicite)
¿Se le
explicó dosis
que debía
recibir y por
cuánto
tiempo? (si o
no, explicite)