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SEGURO DE VIDA COLECTIVO SOLICITUD INDIVIDUAL DE INCORPORACIÓN AL SEGURO DATOS DEL TITULAR Talón para la Aseguradora APELLIDO CÓNYUGE NOMBRES TIPO DOC. NÚMERO CALLE PROVINCIA CERTIFICADO Nº PÓLIZA NACIONALIDAD PISO DEPTO. Nº CUIL NÚMERO DOC. LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL TELÉFONO ESTADO CIVIL ES ZURDO? SEXO Solicita su incorporación al seguro contratado por: ……….....................................................................................……........................ A partir del: ……………........................ Capital Asegurado: ……………........................ INSTITUCIÓN DE LOS BENEFICIARIOS APELLIDO NOMBRES PARENTESCO TIPO DOC. Nº DOCUMENTO F. NACIMIENTO % TÉRMINO Si al momento de liquidarse la indemnización, algún beneficiario fuera menor de edad y no desea que la misma sea abonada a NO LO DESEO quienes ejerzan la patria potestad, hágalo constar seguidamente: De optar por la negativa y, de considerarlo, indicar a quien se deberá abonar: Apellido y Nombre: ……………........................ Tipo y Número de documento: …………………………........ Parentesco: ……………..... La presente declaración producirá efectos futuros y quedan sin valor alguno cualquier solicitud o designación de beneficiarios previa a la presente. ……………………………………………….... Lugar y Fecha ……………………………………………….... Firma Asegurado Titular / Cónyuge ……………………………………………...... Certificación del Contratante PRINCIPALES DISPOSICIONES DEL SEGURO 1. La presente declaración producirá efectos futuros y quedan sin valor alguno cualquier solicitud o designación de beneficiarios previa a la presente. 2. El ingreso al seguro y las variaciones del capital asegurado regirán siempre que sean comunicadas por el Principal y además, el solicitante se encuentre al servicio del Principal, entendiéndose por servicio la concurrencia y atención normal de las funciones de empleo y la percepción regular de los haberes. 3. El aseguramiento individual quedará rescindido y sin valor alguno en los siguientes casos: a) Por renuncia del interesado a continuar asegurado. b) Por dejar de estar en relación de dependencia con el Principal, salvo que las condiciones de la póliza contemplen el beneficio de continuación, en cuyo caso deberá solicitarse expresamente. c) Por cancelación de la póliza contratada por el principal. d) Por incumplimiento de requisitos exigidos en las condiciones de la póliza. 4. Este seguro no cubre ningún riesgo derivado de guerra que no comprenda a la Nación Argentina. En caso de guerra que la comprenda, las obligaciones tanto de parte de Provincia Seguros S.A. como del asegurado, se regirán así como en casos de terremotos, epidemias u otras catástrofes, por las normas que para tales casos se dicten. 5. Las acciones emergentes de esta póliza prescriben en el plazo de un año, computando desde que la correspondiente obligación es exigible. Para el beneficiario, se computará desde que conoce la existencia del beneficio, pero en ningún caso excederá de 3 (tres) años desde el siniestro. 6. Cualquier modificación contractual que afecte la cobertura de la póliza, será comunicada a los asegurados por el Principal. FR-SEM-082-01 PROVINCIA Seguros S.A - Carlos Pellegrini 71 (C1009ABA) Cap. Fed. - Tel.: 4346-7300 - Fax: 4346-7337 - C.U.I.T.: 30-52750816-5 SEGURO DE VIDA COLECTIVO SOLICITUD INDIVIDUAL DE INCORPORACIÓN AL SEGURO DATOS DEL TITULAR APELLIDO CÓNYUGE NOMBRES TIPO DOC. NÚMERO Talón para el Contratante CALLE PROVINCIA CERTIFICADO Nº PÓLIZA NACIONALIDAD PISO DEPTO. Nº CUIL NÚMERO DOC. LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL TELÉFONO ESTADO CIVIL ES ZURDO? SEXO Solicita su incorporación al seguro contratado por: ……….....................................................................................……........................ A partir del: ……………........................ Capital Asegurado: ……………........................ INSTITUCIÓN DE LOS BENEFICIARIOS APELLIDO NOMBRES PARENTESCO TIPO DOC. Nº DOCUMENTO F. NACIMIENTO % TÉRMINO Si al momento de liquidarse la indemnización, algún beneficiario fuera menor de edad y no desea que la misma sea abonada a NO LO DESEO quienes ejerzan la patria potestad, hágalo constar seguidamente: De optar por la negativa y, de considerarlo, indicar a quien se deberá abonar: Apellido y Nombre: ……………........................ Tipo y Número de documento: …………………………........ Parentesco: ……………..... La presente declaración producirá efectos futuros y quedan sin valor alguno cualquier solicitud o designación de beneficiarios previa a la presente. ……………………………………………….... Lugar y Fecha ……………………………………………….... Firma Asegurado Titular / Cónyuge ……………………………………………...... Certificación del Contratante PRINCIPALES DISPOSICIONES DEL SEGURO 1. La presente declaración producirá efectos futuros y quedan sin valor alguno cualquier solicitud o designación de beneficiarios previa a la presente. 2. El ingreso al seguro y las variaciones del capital asegurado regirán siempre que sean comunicadas por el Principal y además, el solicitante se encuentre al servicio del Principal, entendiéndose por servicio la concurrencia y atención normal de las funciones de empleo y la percepción regular de los haberes. 3. El aseguramiento individual quedará rescindido y sin valor alguno en los siguientes casos: a) Por renuncia del interesado a continuar asegurado. b) Por dejar de estar en relación de dependencia con el Principal, salvo que las condiciones de la póliza contemplen el beneficio de continuación, en cuyo caso deberá solicitarse expresamente. c) Por cancelación de la póliza contratada por el principal. d) Por incumplimiento de requisitos exigidos en las condiciones de la póliza. 4. Este seguro no cubre ningún riesgo derivado de guerra que no comprenda a la Nación Argentina. En caso de guerra que la comprenda, las obligaciones tanto de parte de Provincia Seguros S.A. como del asegurado, se regirán así como en casos de terremotos, epidemias u otras catástrofes, por las normas que para tales casos se dicten. 5. Las acciones emergentes de esta póliza prescriben en el plazo de un año, computando desde que la correspondiente obligación es exigible. Para el beneficiario, se computará desde que conoce la existencia del beneficio, pero en ningún caso excederá de 3 (tres) años desde el siniestro. 6. Cualquier modificación contractual que afecte la cobertura de la póliza, será comunicada a los asegurados por el Principal. FR-SEM-082-01 PROVINCIA Seguros S.A - Carlos Pellegrini 71 (C1009ABA) Cap. Fed. - Tel.: 4346-7300 - Fax: 4346-7337 - C.U.I.T.: 30-52750816-5 SEGURO DE VIDA COLECTIVO SOLICITUD INDIVIDUAL DE INCORPORACIÓN AL SEGURO DATOS DEL TITULAR APELLIDO CÓNYUGE NOMBRES TIPO DOC. NÚMERO Talón para el Asegurado CALLE PROVINCIA CERTIFICADO Nº PÓLIZA NACIONALIDAD PISO DEPTO. Nº CUIL NÚMERO DOC. LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL TELÉFONO ESTADO CIVIL ES ZURDO? SEXO Solicita su incorporación al seguro contratado por: ……….....................................................................................……........................ A partir del: ……………........................ Capital Asegurado: ……………........................ INSTITUCIÓN DE LOS BENEFICIARIOS APELLIDO NOMBRES PARENTESCO TIPO DOC. Nº DOCUMENTO F. NACIMIENTO % TÉRMINO Si al momento de liquidarse la indemnización, algún beneficiario fuera menor de edad y no desea que la misma sea abonada a NO LO DESEO quienes ejerzan la patria potestad, hágalo constar seguidamente: De optar por la negativa y, de considerarlo, indicar a quien se deberá abonar: Apellido y Nombre: ……………........................ Tipo y Número de documento: …………………………........ Parentesco: ……………..... La presente declaración producirá efectos futuros y quedan sin valor alguno cualquier solicitud o designación de beneficiarios previa a la presente. ……………………………………………….... Lugar y Fecha ……………………………………………….... Firma Asegurado Titular / Cónyuge ……………………………………………...... Certificación del Contratante PRINCIPALES DISPOSICIONES DEL SEGURO 1. La presente declaración producirá efectos futuros y quedan sin valor alguno cualquier solicitud o designación de beneficiarios previa a la presente. 2. El ingreso al seguro y las variaciones del capital asegurado regirán siempre que sean comunicadas por el Principal y además, el solicitante se encuentre al servicio del Principal, entendiéndose por servicio la concurrencia y atención normal de las funciones de empleo y la percepción regular de los haberes. 3. El aseguramiento individual quedará rescindido y sin valor alguno en los siguientes casos: a) Por renuncia del interesado a continuar asegurado. b) Por dejar de estar en relación de dependencia con el Principal, salvo que las condiciones de la póliza contemplen el beneficio de continuación, en cuyo caso deberá solicitarse expresamente. c) Por cancelación de la póliza contratada por el principal. d) Por incumplimiento de requisitos exigidos en las condiciones de la póliza. 4. Este seguro no cubre ningún riesgo derivado de guerra que no comprenda a la Nación Argentina. En caso de guerra que la comprenda, las obligaciones tanto de parte de Provincia Seguros S.A. como del asegurado, se regirán así como en casos de terremotos, epidemias u otras catástrofes, por las normas que para tales casos se dicten. 5. Las acciones emergentes de esta póliza prescriben en el plazo de un año, computando desde que la correspondiente obligación es exigible. Para el beneficiario, se computará desde que conoce la existencia del beneficio, pero en ningún caso excederá de 3 (tres) años desde el siniestro. 6. Cualquier modificación contractual que afecte la cobertura de la póliza, será comunicada a los asegurados por el Principal. FR-SEM-082-01 PROVINCIA Seguros S.A - Carlos Pellegrini 71 (C1009ABA) Cap. Fed. - Tel.: 4346-7300 - Fax: 4346-7337 - C.U.I.T.: 30-52750816-5
