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Matronas Prof. 2014; 15(3): 95-96
profesión
Artículo especial
Molestias gastrointestinales tras la
suplementación con hierro durante el embarazo
Marta Correa Rancel
Hospital Universitario de Canarias. Tenerife
Durante el embarazo ocurren numerosos cambios en la fisiología femenina para adaptar el organismo a la nueva situación.
Entre ellos está el aumento del volumen plasmático de casi el
50%; pero el volumen globular aumenta sólo un 20%, lo que
provoca como resultado una hemodilución. Por ello, la gestante es más proclive a la anemia, que suele ser ferropénica.
La anemia, según los Centros para el Control y Prevención de
Enfermedades, se define a partir de cifras de hemoglobina (Hb)
<11 g/dL y de hematocrito <33% en el primer trimestre de embarazo, o de 10,5 g/dL y 32%, respectivamente, en el segundo
trimestre. Según la Organización Mundial de la Salud, en 2009
el déficit de hierro era la carencia nutricional más común en el
mundo. La situación de anemia afecta al 20-50% de la población mundial, lo que supone 1,5 billones de personas, en la mitad de los casos debido a una falta de hierro1. Su prevalencia es
mayor en los países en vías de desarrollo, pero en los países desarrollados sigue siendo un problema significativo2. Los más susceptibles a presentar este déficit son los niños y adolescentes, por
los mayores requerimientos del proceso de crecimiento, y las mujeres en edad fértil, por la pérdida crónica de hierro en la menstruación, cuyas necesidades aumentan durante el embarazo3. La
anemia afecta a dos terceras partes de las mujeres embarazadas,
un 45% de ellas con anemia moderada o severa4.
Los requerimientos de hierro durante el embarazo se incrementan, porque es necesario para el desarrollo fetal y de la placenta, así como para mantener la Hb materna, pasando de unos
28 mg/día de una mujer no embarazada a los 30-40 mg/día
durante el embarazo, lo que corresponde a 150 mg de sulfato
ferroso o 300 mg de gluconato ferroso5. El hierro proporcionado por los alimentos es insuficiente; en el mejor de los casos
es de 22 mg, y de ellos sólo el 20% es de origen animal, el que
mejor se absorbe. Por ello, la suplementación con hierro durante el embarazo suele ser habitual, e incluso en algunos países, como Estados Unidos o Francia, se ha establecido el protocolo en 30-60 mg de hierro. Por el contrario, y debido a las
reacciones adversas que pueden tener, las guías de práctica clínica de otros países, como Nueva Zelanda, Australia, Reino
Unido o Canadá, no lo recomiendan de forma sistemática, salvo que se detecte una anemia en la embarazada al realizar un
Correspondencia:
M. Correa Rancel.
Correo electrónico: [email protected]
hemograma de control. Como vemos, existen diferentes corrientes sobre el tratamiento con hierro durante el embarazo,
pero no disponemos en la bibliografía de estudios aleatorizados que determinen de modo inequívoco cuál es la actitud más
correcta y que muestre más beneficios6.
La anemia durante el embarazo es frecuentemente asintomática en los casos leves, pero en los más severos puede presentar signos clínicos, como problemas cardiovasculares, astenia y cansancio, con disminución del rendimiento físico e intelectual,
aumento del riesgo de infecciones y preeclampsia. En el feto puede provocar bajo peso al nacer, mielinización auditiva anormal al
nacimiento (en recién nacidos mayores de 35 semanas), prematuridad o retraso cognitivo, más frecuentes si la Hb es <9,5 g/dL alrededor del segundo trimestre, o <11 g/dL cerca del término5. La
bibliografía al respecto es muy amplia y muestra que la suplementación con hierro durante el embarazo disminuye a la mitad el bajo peso al nacer, o en un 20%, según las series estudiadas y la prematuridad7-9. Estos datos se corroboran con el metaanálisis
realizado por Haider et al.10, que incluye 48 estudios aleatorizados
(17.793 mujeres) y 44 estudios de cohortes (1.851.682 mujeres).
Estos autores encontraron que, con la suplementación de hierro,
la Hb materna aumentaba su concentración en 4,59 g/L en comparación con los controles, y reducía el riesgo de anemia a casi la
mitad y el bajo peso al nacer. Sin embargo, los estudios aleatorizados de este metaanálisis no pudieron confirmar que el tratamiento con hierro disminuyera el parto prematuro, pero los estudios
de cohortes sí hallaron que la anemia del primer y segundo trimestre se asociaba a un bajo peso al nacer y parto pretérmino, precisando que por cada 10 mg de hierro que se administraba al día,
disminuía un 3% el bajo peso al nacer.
La suplementación diaria con hierro en ocasiones provoca
problemas secundarios, como estreñimiento, hipotensión, malestar intestinal y náuseas7,10. También interfiere en la absorción
de cinc, ocasionando problemas en la maduración y el crecimiento fetal, por afectar a la síntesis de algunas proteínas11. Estos efectos secundarios provocan que se suspendan los suplementos vitamínicos administrados durante el embarazo, disminuyendo la adherencia al tratamiento. No se deben administrar de forma indiscriminada, excepto cuando existe
indicación, porque cuando no hay déficit y los niveles son
>13,5 g/dL se han relacionado con hiperviscosidad sanguínea,
hemoconcentración, disminución de la perfusión placentaria
y aumento del riesgo de preeclampsia5,8.
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Para concluir, las bajas dosis de suplementos de hierro durante el embarazo administradas diariamente, incluso en 2 tomas repartidas, pueden ser efectivas en el tratamiento de la anemia, y presentan menos efectos secundarios gastrointestinales
que las altas dosis. En casos de anemia grave hay que considerar el tratamiento con formas de administración parenteral.
Bibliografía
1. WHO/CDC. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. WHO global
database on anaemia. Ginebra: WHO, 2008.
2. Pavord S, Myers B, Robinson S, et al.; British Committee for Standards in
Haematology. UK guidelines on the management of iron deficiency in
pregnancy. Br J Haematol. 2012; 156: 588-600 [erratum in Br J Haematol.
2012; 158: 559].
3. Montoya Romero J, Castelazo Morales E, Valerio Castro E, et al. Federación
Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecología. Review by expert group
in the diagnosis and treatment of anemia in pregnant women. Ginecol
Obstet Mex. 2012; 80: 563-80.
4. Allen LH. Pregnancy and iron deficiency: unresolved Issues. Nutr Rev. 1997; 55: 91.
5. López Rodríguez MJ, Sánchez Méndez JI, Sánchez Martínez MC, et al.
Suplementos en embarazadas: controversias, evidencias y recomendaciones.
Inf Ter Sist Nav Salud. 2010; 34: 117-28.
6. Makrides M, Crowther CA, Gibson RA, et al. Efficacy and tolerability of lowdose iron supplements during pregnancy: a randomized controlled trial. Am
J Nutr. 2003; 78: 145-53.
7. Bánhidy F, Acs N, Puhó EH, et al. Iron deficiency anemia: pregnancy
outcomes with or without iron supplementation. Nutrition. 2011; 27: 65-72.
8. Scholl TO. Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and
infant. Am J Clin Nutr. 2005; 81: 1.218S-22S.
9. Imdad A, Bhutta ZA. Routine iron/folate supplementation during pregnancy:
effect on maternal anaemia and birth outcomes. Paediatr Perinat Epidemiol.
2012; 26 Supl 1: 168-77.
10. Haider BA, Olofin I, Wang M, et al. Nutrition Impact Model Study Group
(anaemia). Anaemia, prenatal iron use, and risk of adverse pregnancy
outcomes: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013; 346: f3443.
11. Hovdenak N, Haram K. Influence of mineral and vitamin supplements on
pregnancy outcome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012; 164: 127-32.
12. Zhou SJ, Gibson RA, Crowther CA, Makrides M. Should we lower the dose
of iron when treating anaemia in pregnancy? A randomized dose-response
trial. Eur J Clin Nutr. 2009; 63: 183-90.
13. Peña-Rosas JP, Regil LM, Dowswell T, Viteri FE. Daily oral iron
supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 12:
CD004736.
14. Nappi C, Tommaselli GA, Morra I, et al. Efficacy and tolerability of oral bovine
lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron
deficiency anemia: a prospective controlled randomized study. Acta Obstet
Gynecol Scand. 2009; 88: 1.031-5.
15. Hanieh S, Ha TT, Simpson JA, et al. The effect of intermittent antenatal iron
supplementation on maternal and infant outcomes in rural Viet Nam:
a cluster randomised trial. PLoS Med. 2013; 106: e1001470.
16. Sadighian F, Haydeh SH, Alaoddolehei H, Kalantari N. Efficacy of daily versus
intermittent administration of iron supplementation in anemia or blood
indices during pregnancy. Caspian J Intern Med. 2013; 4: 569-73.
17. Reveiz L, Gyte GM, Cuervo LG, Casasbuenas A. Treatments for irondeficiency anaemia in pregnancy.Cochrane Database Syst Rev. 2011; 50:
CD003094.
18. Madrazo González Z, García Barrasa A, Rodríguez Lorenzo L, et al. Hierro
intravenoso. Cir Esp. 2009; 86: 196-203.
19. Abhilashini GD, Sagili H, Reddi R. Intravenous iron sucrose and oral iron for
the treatment of iron deficiency anaemia in pregnancy. J Clin Diagn Res.
2014; 8: OC04-7.
20. Van Wyck DB, Martens MG, Seid MH, et al. Intravenous ferric
carboxymaltose compared with oral iron in the treatment of postpartum
anemia. A randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007; 110: 267-78.
21. Beucher G, Grossetti E, Simonet T, Leporrier M, Dreyfus M. Iron deficiency
anemia and pregnancy. Prevention and treatment. J Gynecol Obstet Biol
Reprod (Paris). 2011; 40: 185-200.
22. Kochhar PK, Kaundal A, Ghosh P. Intravenous iron sucrose versus oral iron in
treatment of iron deficiency anemia in pregnancy: a randomized clinical trial.
J Obstet Gynaecol Res. 2013; 39: 504-10.
23. Singh S, Singh PK. A study to compare the efficacy and safety of intravenous
iron sucrose and intramuscular iron sorbitol therapy for anemia during
pregnancy. J Obstet Gynaecol India. 2013; 63: 18-21.
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Cuando se administró durante el embarazo hierro oral en dosis
de 20, 40, 80 mg/día durante 8 semanas no se observaron diferencias significativas en la incidencia de anemia, pero sí en los efectos secundarios, que fueron mucho menores con la dosis de 20 mg
que con la de 80 mg12. Tampoco se observaron diferencias en las
reacciones adversas con respecto a placebo cuando se administraban 20 mg de sulfato ferroso al día desde las 20 semanas hasta el
parto, pero sí menos problemas por déficit de hierro o anemia en
el grupo que se trató con sulfato ferroso, disminuyéndola de un
10,8 a un 3%6. En esta línea se han realizado otros muchos estudios, en los que se administraban 18, 27 o 30 mg/día de hierro
durante el embarazo y en el posparto, y se indica que no hay diferencias en las cifras de Hb y ferritina cuando se comparan con dosis de 80 mg de hierro, pero sí más reacciones adversas cuando las
dosis de hierro eran superiores a 60 mg9,13. Entre las formas de hierro oral, Nappi et al.14 compararon el sulfato ferroso (520 mg, 1
vez al día) con la lactoferrina (100 mg, 2 veces al día). Tras 30 días
de tratamiento se evaluaron los niveles de Hb pero no se encontraron diferencias significativas, y los efectos secundarios gastrointestinales eran menos severos en el grupo tratado con lactoferrina.
Por ello, algunos autores sugieren realizar tratamientos con dosis
bajas de hierro (20-50 mg/día, en 1 o 2 tomas, o administrarla en
días alternos15,16), pues encontraron la misma eficacia sobre la Hb
y otros parámetros hematológicos y menos efectos adversos17.
Aunque el hierro de elección es el oral, en casos de anemias
severas no suele ser suficiente y hay que recurrir a otras vías. Entre los hierros parenterales existen diferentes opciones: hierro
dextrano de alto y bajo peso molecular, hierro gluconato,
hierro sacarosa, hierro carboximaltosa y hierro sorbitol18. La vía
intravenosa (i.v.) mejora más rápidamente los parámetros hematológicos que la vía oral (v.o.), y su uso en caso de anemias
severas durante el embarazo o el puerperio es cada vez más frecuente19,20. Algunas revisiones aleatorizadas comparan la administración de hierro por vía v.o., i.v. e intramuscular (i.m.). El
hierro i.v. sacarosa sube más rápidamente los niveles de Hb, la
ferritina, que el v.o. y el i.m. sorbitol y se tolera mejor (un 8%
de efectos adversos en la vía i.v. frente a un 24% en la i.m.)21-23.
En general, entre los efectos secundarios del hierro i.v. se han
descrito cefaleas, urticaria, prurito, dolor torácico, lumbalgia,
sabor metálico, náuseas o vómitos, con una frecuencia baja, alrededor de 2,2-5 casos/millón de dosis con una mortalidad de
0,3-0,4 casos/millón. En un estudio aleatorizado realizado por
Abhilashini et al.19 se comparó el hierro v.o. en forma de sulfato ferroso en una dosis alta de 200 mg, administrado 3 veces
al día, con 200 mg en 200 mL de hierro i.v. sacarosa a días alternos en mujeres embarazadas de 30-34 semanas de gestación
con hemoglobinas de 6-8 g/dL. Se hallaron variaciones en las
cifras de Hb a partir de la segunda semana de tratamiento, y la
recuperación fue más rápida en el grupo de hierro i.v., con menos reacciones adversas. Entre los hierros i.v., la carboximaltosa férrica tiene menos efectos secundarios (7,8%) si se compara con el hierro sacarosa (10,7%), con una elevación de los
niveles de Hb en menor tiempo, y reduce el número de aplicaciones repetidas, por lo que es de elección en caso necesario.