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CAJA NOTARIAL SOLICITUD DE REEMBOLSO POR COMPRA DE LENTES Y/O AUDIFONOS Lugar:............................... Fecha : ..........de...........................de………. Solicito el pago de la suma que pudiere corresponder conforme a las disposiciones legales y reglamentarias vigentes en la materia, las que declaro conocer y aceptar en todos sus términos, por los conceptos que se detallan a continuación y según la documentación adjunta: DATOS PERSONALES: Nro.de Afiliado: ................. ............... ................. APELLIDOS: NOMBRES: DOMICILIO: TELEFONO: DEPARTAMENTO: ESCRIBANO ………… EMPLEADO ................... CÓNYUGE GASTOS EFECTUADOS POR COMPRA DE: FULL TIME (Indique mediante una cruz) (derecho) (izquierdo) Cristales comunes Cristales bifocales y/o multifocales Lentes de contacto Lente intraocular Audífono DATOS PARA HACER EFECTIVO EL COBRO GIRO Y/O DEPOSITO Cuenta a nombre de: BANCO ...................................... ............................................................................ SUCURSAL CUENTA CAJA DE AHORRO CTA.CORRIENTE Autoriza a todos y cada uno de los efectos vinculados con este trámite a: NOMBRE: .......................................................................... C.I. .......................................................................... ........................................................... Firma del solicitante Nota: Se debe adjuntar: 1) Receta del oftalmólogo tratante y/o otorrinolaringólogo. En caso de cristales bifocales o multifocales, el médico deberá indicarlo expresamente. 2) Recibo o factura contado original, extendida a nombre del solicitante al que le corresponde el derecho al cobro, con discriminación de rubros y emitida hasta 90 días antes de la solicitud . RECIBIDO EL: ....................................................... Nombre y Firma del Monto a abonar: funcionario de Caja Notarial........................................................................ ........................................ Av. 18 de Julio 1730, piso 10, CP.: 11.200, Montevideo, Uruguay Teléfono (+598-2) 401.2414 - Fax (+598-2) 409.2800 Sito en Internet: http://www.cajanotarial.org.uy - Correo electrónico: [email protected]
