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ACUERDO DE RESPONSABILIDAD PARA LA FIESTA DE GRADUACION CARLIN FAMILIY NICKLAUS CHILDREN’S PROM Por medio de la presente certificamos que nosotros_________________________, los padres o tutores de___________________________, junto con nuestros herederos y representantes legales, liberamos de todo cargo al Sistema de Salud Nicklaus Children’s Hospital sus empleados, agentes, directores, entidades afiliadas y otros representantes, de todos y cualquier forma de reclamos, demandas, derechos y causas de acción de cualquier clase y naturaleza, derivados de, o por cualquier causa conocida o desconocida, prevista o imprevista, que pueda ser sostenida por nosotros hijos/hijas_____________________________________________________________, como o consecuencia nuestros de nuestra asistencia a la fiesta de graduación Carlin Family Nicklaus Children’s Hospital Prom Como una consideración ulterior para tal efecto, nosotros estamos de acuerdo en indemnizar al sistema de Salud Nicklaus Children’s Hospital contra la pérdida de cualquiera y todas las demandas y reclamos y acciones legales o en equidad que puedan surgir en cualquier momento, ya sea hechas por nosotros o por cualquiera a nombre nuestro para efectos de aplicar un nuevo reclamo por daños y perjuicios por causa de nuestra asistencia y la de nuestra hija a la fiesta de graduación Carlin Family Nicklaus Children’s Hospital Prom. Este acuerdo de responsabilidad se mantendrá válido hasta que nosotros lo cancelemos por escrito. ____________________ _________________ _________________ ___________________ Nombre en letra Imprenta Relación con el/la paciente Firma Fecha ____________________ _________________ __________________ Nombre en letra Imprenta Relación con el/la paciente Firma ____________________ Fecha *El Acuerdo anterior incluye los servicios prestados por MCHS y sus respectivos patrocinadores, vendedores y proveedores de servicios, incluyendo pero no limitado a: maquillaje, peluquería y vestuario.
