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 MANIFESTACION DE BIENES Esta Declaración debe estar Certificada Por Contador Público Nacional Manifestación de bienes de:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Documento de Identidad: Tipo…………………………… N°…………………………………………………………………………………………………………………. Domicilio:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Actividad, profesión o empleo:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. A los efectos de las pólizas de Seguro de Caución que otorgue esa Compañía, declaro que mi responsabilidad consiste en los bienes raíces, mercaderías, semovientes, etc., que a continuación detallo, poniendo a su disposición los respectivos títulos de propiedad. VALORES ACTUALES ESTIMADOS ACTIVO PARCIALES TOTALES INMUEBLES (*) TOTAL VALORES MOBILIARIOS Y PARTICIPACIÓN EN SOCIEDADES RODADOS OTROS ACTIVOS (*) Al detallar bienes raíces deberán consignarse linderos, superficies libres y cubiertas, ubicación, tipo de construcción y destino de los mismos, año de adquisición. EN TODOS LOS CASOS DEBERAN ADJUNTARSE COPIA DEL TITULO DE PROPIEDAD INSCRIPTO y LA ESCRITURA DE CONSTITUCION DE HIPOTECA SI LA HUBIERA: INDICAR EXPRESAMENTE SI SE HALLAN O NO INSCRIPTOS COMO BIEN DE FAMILIA. Compañía de Seguros Insur S.A. Av. Córdoba 323 ‐ Piso 2 ‐ (C1054AAC) ‐ Buenos Aires ‐ Argentina ‐ Tel/Fax (54 11) 5236‐6089 – www.segurosinsur.com PASIVO IMPORTE HIPOTECA DEUDAS CON PRENDA DEUDAS BANCARIAS OTRAS DEUDAS TOTAL
AVALES Y/O COOBLIGACIONES OTORGADOS Declaro que la manifestación de bienes que antecede es exacta y me comprometo a liberar de inmediato las pólizas emitidas por esa Compañía en caso de que se me probase que he sido reticente o incurrido en falsa información. Asimismo declaro bajo juramento que la presente manifestación de bienes comprende íntegramente mi patrimonio. ………………………………………………………………………….. de ………………………………………… de ………..……………………… ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… Apellido y nombre del declarante Apellido y nombre del cónyuge ………………………………………………………………………… Firma Certificación de Contador Público Firma y sello del profesional