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Order form Fax Fax de hoja de pedidos Spain/España Tel. lengua alemana Tel. lengua inglesa +49 7251 321970-20 +49 7251 321970-30 Please send the order to the following fax nr / Envíe el pedido al siguiente número de fax: +49 725 132 1970-10 Order date Fecha de pedido Customer order number Cliente el número de orden Customer type Tipo de cliente Company name Nombre de la empresa Order contact Orden de contacto VAT No. N.º de IVA TAX No. Número fiscal Customer No. N.º de cliente New customer ¿Nuevo cliente? Hospital / Hospital Wholesaler / Mayorista Yes / Sí Retail Pharmacy / Farmacia No / No Other / Otro Delivery Address / Dirección de entrega: Department Departamento Contact person Persona de contacto Street, No. Calle, número Zip Code / City Código postal / Ciudad Nation País Telephone Teléfono Fax no. N.º de fax E-mail Correo electrónico Invoice Address / Dirección a efectos de facturación: (if different from the Delivery Address / de ser distinta a la dirección de entrega) Quantity (Packs) / Cantidad (Paquetes) Pack size / Tamaño del envase Article No. / N.º de artículo Product / Producto 7 (syringes/jeringas) 1001-113 Kineret 6 (vials/viales) 1002-115 Kepivance Comments / Comentarios Date/fecha, Signature/firma, Stamp of customer/sello del cliente