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Sandra Suárez Ordóñez Santiago de Compostela, 27 Mayo 2010
Introducción §LMA: entidad heterogénea. Curso clínico, pronóstico diferentes. §Conocimientos leucemogénesis: Øadquisición secuencial lesiones moleculares: proliferación inadecuada y capacidad indefinida de autorrenovación ØMayor conocimiento etiopatogénesis ØIdentificación diferentes entidades diagnósticas características ØEstrategias terapéuticas ØNuevas dianas terapéuticas
CITOGENÉTICA FISH CARIOTIPO diagnóstico pronóstico estrategias tto etiopatogenia diagnóstico pronóstico monitorización estrategias tto dianas tto dirigido BIOLOGÍA MOLECULAR Mutaciones puntuales Cariotipo Normal (CN)
RESUMEN DE LA CLASIFICACIÓN DE LA OMS 2008 LMA con anormalidades genéticas recurrentes. ­ LMA con t(8;21)(q22;q22); RUNX1­RUNX1T1. ­ LMA con inv(16)(p13q22) o t(16;16)(p13;q22); (CBFβ/ MYH11). ­Leucemia promielocítica aguda (LMA con t(15;17)(q22;q12)); (LMP/RARα) y variantes. ­LMA con t(9;11) (p22;q23); MLLT3­MLL ­LMA con t(6;9) (p23;q34); DEK­NUP214 ­LMA con inv(3)(q21q26.2) o t(3;3)(q21;q26.2); RPN1­EVI1 ­LMA(megacarioblástica) con t(1;22)(p13;q13); RBM15­MKL1 ­LMA con mutación de NPMM1 ­LMA con mutación de CEBPA LMA relacionada con cambios mielodisplásicos. LMA y SMD, relacionado con la terapia. LMA no clasificada en otro grupo. Sarcoma mieloide Proliferaciones mieloides relacionadas con Sd Down Neoplasia de células blásticas plasmocitoides dendríticas.
Citogenética GRUPO DE RIESGO FAVORABLE GRUPO DE RIESGO INTERMEDIO Translocaciones balanceadas t(15;17)(q22;q12) t(8;21)(q22;q22) Inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22) Reordenamientos Alteraciones numéricas Translocaciones no balanceados ­Y
del(7q) balanceadas Cariotipo +8 del(9q) normal +11 del(11q) t(9;11)(p22;q23) +13 del(20q) +21 Translocaciones balanceadas GRUPO DE RIESGO ADVERSO inv(3)(q21q26)/ Cariotipo t(3;3)(q21;q26) complejo t(6;9)(p23;q34) t(6;11)(q27;q23) t(11;19)(q23;p13) Alteraciones Reordenamientos numéricas no balanceados ­5 del(5q) ­7 MK
Citogenética
Citogenética: t(15;17) §t(15;17) (q22;q21) ; reordenamiento PML/RARα §Resulta en la producción de una proteína de fusión que incluye RARA §Determina un tratamiento y pronóstico específicos. §Tto con efectos diferenciantes del ácido transretinoico §Morfología: citoplasma hipergranular, núcleo irregular. MPO+/ LMA M3 FAB §Factor independiente de Pronóstico favorable
§Otras traslocaciones del receptor pueden producir variantes LPA : Øt(11;17)(q23;q21) PLZF/RARA §No resp ATRA. § Morfología hipogranular, núcleo regular, No bastones Auer. Pelgueroides Øt(17;17)(q11;q21)STAT5B/RARA Resistencia ATRA Ø t(5;17)(q35;q21) NPM/RARA §Sensible ATRA. §Morfología mixta: formas hipergranulares e hipogranulares. No bastones Auer. Øt(11;17)(q13;q21) NUMA/RARA Citogenética: t(8; 21) §t(8;21) (q22;q22) §Reordenamiento de fusión: RUNX1 =AML1=CBFα (21q22) // RUNX1T1 = ETO (8q22) §5­12% LMA, una de las traslocaciones recurrentes más frecuentes §Morfología: maduración granulocítica. LMA­M2 de la FAB §Pronóstico favorable. §Buena respuesta tto, alta tasa RC, larga SLE §(ARA­C a altas dosis) §70% otras alts cromosómicas: ­y; ­x; del(9q) §20­25% mutaciones c­KIT
§Mutación c­KIT (exón 17) y expresión CD56 parecen aumentar riesgo recaída Citogenética: inv 16 §inv (16) (p13q22) ó t (16;16) (p13;q22) §Gen CBFβ (16q22; subunidad beta del CBF) se fusiona con el gen MYH11 (16p13) reordenamiento CBFB/MYH11 § 40% asociadas alteraciones 2ª (+22 específica,+8 no específica) § 30% mutación c­KIT
§10­12% LAM §Morfología: diferenciación monocítica y granulocítica +/­ eosinofilia. §LMA M4Eo de la FAB §Pronóstico favorable en niños y adultos. §RC y larga SLE con ARA­C altas dosis §Pacientes c­KIT (exón 8): alto riesgo recaída §Pacientes c­KIT (exón 17): SG más corta §Trisomía 22 empeora el Px inv(16)(p13q22) t(16;16)(p13;q22) Citogenética: t(11q23) §5­6% de LMA. LMA niño (9­12%) y LMA 2ª tto inhibidores topoisomerasa II §Histona metiltransferasa de complejos proteicos implicados en transcripción §Morfología: diferenciación monocítica y mielomonocítica. M4 y M5 de la FAB §>1/3 precisa técnicas moleculares Dx
§Gran heterogeneidad: >50 parejas fusión diferentes determinan: diferentes Px y entidades (MLLT2: LLA) §En LMA de novo 30 parejas: MLL/AF6; MLL/AF9; MLL/AF10; MLL/ELL; MLL/DPT §LMA niño: t(9;11)(p22;q23)MLL/AF9 §Px intermedio según pareja fusión §t(9;11) asociada +8 sin cambios Px Citogenética: MK “Monosomal Karyotype in Acute Myeloid Leukemia: A Better Indicator of Poor Prognosis Than a Complex Karyotype” Dimitri A. et al. J. Clin Oncol, 2008 §Controversias del Cariotipo Complejo: definición, resultados,…
§Estudio: n=1975 pacientes LMA (15­60 años) recogidos entre 1987 y 2004 ØDefinición MK: ”LMA no CBF con al menos 2 monosomías autosómicas ó 1 monosomía autosómica en combinación con al menos 1 alteración estructural” ØConclusiones: factor de pronóstico precario independiente de: §Edad, §cariotipo complejo, §otras alteraciones mal Px Biología Molecular §Limitaciones estudio citogenético: mutaciones puntuales, CN §Implicaciones del conocimiento de las alteraciones moleculares: Øetiopatogenia Ønuevos factores pronósticos Øimplicaciones en el tto: ­estrategias tto adaptadas al riesgo ­dianas terapéuticas moleculares Ømonitorización (NMP1?) §Dos tipos de alteraciones moleculares: ØMutaciones Clase I: aumentan la proliferación y disminuyen la apoptosis/ factores transducción ØMutaciones Clase II: bloquean la diferenciación/ factores transcripción FLT3, c­KIT, K­RAS
CEBPA,NPM1 ó p53, WT1 Alteraciones Moleculares Schlenk R et al. N Engl J Med 2008
Mutaciones Clase I: FLT3 §Codifica un R de mb tirosín quinasa tipo III, implicado en proliferación y diferenciación celular. §Se expresa en progenitores hematopoyéticos y blastos de LMA §Es la más frecuente. En 1/3 LMA (incluyendo de CN) y en los SMD §Se asocia a: § progresión de SMD a LMA § LPA, LMA­CN, t(6;9)(p23q34) §Su mutación produce la activación constitutiva del R.
§Vías de señalización que activa FLT3: Øras/quinasa mitógena­activada (MAPK) Øquinasa Janus 2 (JAK2) / STAT5 Øquinasa fosfatidilinositol 3/AKT Mutaciones Clase I: FLT3 Dos tipos de mutación: Ø 75­80%: mutación en el dominio yuxtamembrana: duplicaciones interiores en tandem (FLT3­ITD) con variaciones en su longitud: §20­27% LMA adultos // 5% LMA niños <5 años §Factor de mal Px independiente. Alto RR y baja OS §Ratio alelo mutado/alelo normal §Tamaño del segmento DTI §Morfología: variante microgranular (M3v) del LPA e hiperleucocitosis Ø 20­35%: mutación del dominio TK (FLT3­TDK): §D835 y D836 (2º dominio TK) §5­7% LMA §No claro valor Px
Etiopatogenia: Se expresa en progenitores M y L Pierde su expresión durante la maduración Modelos murinos: FLT3 ITD induce mieloproliferación FLT3 TKD induce enf linfoide oligoclonal Ninguno induce leucemia por sí mismo Probables eventos secundarios cooperantes FLT3 Implicaciones tto: Inhibidores TK: PKC­412 CEP­701 MLN518 SU11248
Factor Pronóstico §No claro el valor pronóstico de FLT3 TKD §FLT3 ITD implican peor Px en LMA­CN ØMutación per­sé o carga mutacional ØPunto de corte de la ratio Mutaciones Clase I: c­KIT §Glicoproteína transmembrana de 145 KD. De la familiaTirosín Kinasas III §Implicada en varias patologías tumorales no hematológicas
§Dos tipos de mutaciones: ØLocalizadas en exón 8 extracelular ØMutaciones bucle de activación, codón 816 del exón 17 §Baja frecuencia, en algún subgrupo más elevado: §Morfología: 70% de LMA c­KIT: LMA M2 de FAB LMA­CBF con c­KIT (en codón 816 y exón 8): alta incidencia recaída. Algunos estudios de c­KIT en codón 17: SG y SLR inferior ØLMA en niños: no claro su valor pronóstico LMA con t(8;21) Inv(16) / t(16;16) Mutaciones Clase II: NPM1 §Fosfoproteína nucleolar codificada por el gen de la nucleofosfamida (5q35) §Multifunción: Øimplicada en la respuesta apoptótica al estrés ØParticipa en ciclo celular ØChaperona que impide la agregación proteica en nucleolo §30% de LMA adulto de novo. El 50% de LMA­CN. §Aumenta su prevalencia con la edad y en sexo femenino §En el 40% coexiste con mutación FLT3
§Hasta 40 variantes de mutación descritas. §Mutación exón 12 (70­80% mut A): Øalteración en región C­terminal Øpérdida triptófanos posición 288 y 290 Øganancia NES: exporta del núcleo Fosfoproteína nucleolar B23 o numatrina Mutaciones Clase II: NPM1 §Etiopatogenia: localización aberrante en citoplasma células leucémicas. Alteración ciclo celular y apoptosis (alteración actividad y estabilidad p53) §Morfología: Blastos de núcleo hendido. LMA M4, M5 y M5b de FAB. §Fenotipo: presenta baja expresión de CD34 §Inmunohistoquímica: detecta la proteína aberrante en citoplasma blastos
§Pronóstico favorable en función de FLT3: ØNPM1 con FLT3 negativo: Buen pronóstico y respuesta tto ØNPM1 con baja carga mutacional de FLT3: dudoso ØLMA niños: menos frecuente, menos estudios sobre Px §Implicaciones tto: ØDianas terapéuticas: ATRA ØSu mutación confiere buen pronóstico (si FLT3 no mutado) y condiciona estrategia terapéutica en grupo de riesgo intermedio Mutaciones Clase II: NPM1 Alteración del ciclo celular y de la apoptosis Alt molecular más cte No consenso actual
Etiopatogenia EMR NPM1 Factor Px Favorable en función de FLT3: ØNPM1+ y FLT3­: buen Px ØNPM1+ y FLT3+: mal Px ØNPM1+ y baja carga FLT3¿? ØEn niños: pocos estudios ¿? Implicaciones tto Establece Subgrupos en Riesgo intermedio Mutaciones Clase II: CEBPα §Factor de transcripción localizado en crom 19q13. §Diferenciación progenitores a neutrófilos maduros (inhibe expresión c­MYC). § Presente en las células mielomonocíticas. §Su mutación bloquea maduración progenitores a neutrófilos sin afectar otras líneas celulares §15% LMA adultos con CN (<60 a) / 5% LMA niños §Morfología: LMA M1 y M2 de la FAB cremallera
§Dos tipos de mutaciones: ADN ØN­terminal: impide expresión proteina ØC­terminal: dificulta su unión al ADN o inhibe su dimerización §Pronóstico: ØEn ausencia FLT3: Buen Px ØEn LMA­CN: Px similar a grupo de Bajo Riesgo (SG y SLE favorable) ØCoexistencia otras mutaciones: no claro valor Px Mutaciones Clase II: CEBPα ØAlteración diferenciación celular (favorece el proceso leucémico por bloqueo de la diferenciación en línea mielomonocítica) Etiopatogenia CEBPα Factor Px §Mutación simple: no alteración Px §Mutación doble (bialélica): Px favorable Tratamiento §En su mutación bialélica establece un subgrupo de bajo riesgo en LMA­CN
§Fármacos dirigidos Mutaciones Clase II: WT1 §El papel de gen WT1 o tumor de Wilms (11p13) aun no ha sido clarificado en la hematopoyesis pero su sobreexpresión se detecta en varios tipos de leucemia, por lo que se podría utilizar como marcador de enfermedad residual. §Aporta peor Pronóstico a LMA con cariotipo normal: ØPeor tasa de RC tras tto inducción en LMA­CN y FLT3­ITD ØSLE y OS disminuyen ¿ ? Sobreexpresión génica ØMutaciones de los genes implicados en el ciclo celular y apoptosis 1­ la sobreexpresión de : BAALC, ERG, MN1 o EVI1, en ausencia de translocaciones, parecen tener importancia pronóstica. 2­ El gen BAALC (8q22) se expresa en progenitores hematopoyéticos. En LAM ­ CN se asoció a inferior SG, SLE en pacientes con FLT3­WT. 3­EL gen ERG pertenece a una familia de factores de transcripción implicados en la regulación de la diferenciación celular y apoptosis. En LAM ­ CN: su sobreexpresión se asoció a pronóstico adverso. 4­El gen MN1 y EVI1 se han asociado a pronóstico adverso §EVI1 (3q26) asociado o no a MDS1 implica pronóstico precario con muy mala respuesta al tratamiento 5­No punto de corte de la normalidad/sobreexpresión ni consenso actual
EMR §Progresivamente + objetividad y sensibilidad: morfología inmunofenotipo citogenética molecular
§Detección de : 1. targets específicos de leucemia: Øgenes de fusión: PML­RARA; RUNX1­RUNXT1;CBPB­MYH11 Øo mutaciones: NPM1 2. sobreexpresión génica: WT1 §Alteraciones citogenéticas: Øseguimiento mediante cariotipo­FISH­PCR: t(15;17); t(8;21)… §Alteraciones moleculares: NMP1 ??? Øvariabilidad inter e intra­individual Øno consenso actual §Sobreexpresión génica: WT1 sobreexpresado en blastos Øno claro cut­point Øno consenso actual Tratamiento: dianas moleculares ØFase I y II: monoterapia en recaída o refractariedad FLT3 inhibidores PKC­412 CEP­701 MLN518 SU11248 §Respuesta en LMA con FLT3 activa y no activa mediante vías alternativas ØEstudios in vitro: sinergia con QT §Fase III: CEP­70 + MEC o HiDAC en recaída PKC­412 + Ara­C y Daunorubicin / HiDAC en LMA de novo §Fase I/II MLN518 + Ara­C y daunorubicin en LMA de novo Inhibidores farnesyl transferasa R115777 (Zarnestra) Tipifarnib ØInhiben farnesilación Ras, inhibiendo su paso a mb
ØIn vitro: Zarnestra inhibe proliferación, induce apoptosis ØFase II: Tipifarnib monoterapia; mantenimiento en >2ª RC; tipifarnib + Ara­C e idarubicina Tratamiento: dianas moleculares Moduladores transcripción Demetilantes ADN HDAC inhibidores ØReexpresión genes supresores y proapoptóticos ØDemetilantes:5­azacitidina y 5­aza­2’­deoxicitidina ØHDAC i: MS­275; MG­0103; vorinostat; Ác valproico; depsipeptido(FK­228); fenilbutirato sódico ØFase I/II: demetilantes+iHDAC Moduladores multirresistencia­1 §Gen resistencia multidrogas­1: 170 kD p­gp: “pump”
Ø1ªG: Ciclosporina 1ªgeneración 2ªgeneración 3ªgeneración Ø2ªG: PSC­833 (Valspodar): poca eficacia y toxicidad Ø3ªG: especificidad P­gp, menos interacción CYP­3A4 XR9576(Tariquidar); LY335979(Zosuquidar); R101933(Laniquidar) ONT­ 093: Oligonucleótido anti Bcl­2 Øbcl­2: estabilizador mb mitocondria: antiapoptosis Oblimersen ØDegrada ARNm de la proteina bcl­2 ØCombinado con Qt Conclusiones ØCitogenética convencional (cariotipo) + FISH+ Biología Molecular ØContinuos cambios subgrupos riesgo: estrategias terapéuticas ØBúsqueda alteraciones independiente simplifiquen algoritmo tto: MK? ØEMR: no consenso actual marcadores moleculares específicos y sensibles ØTto dianas moleculares
14% otras 5% MLL­PTD t(15;17)/PML­RARA 11% t(8;21)/RUNX1­RUNX1­T1 8% 3% INV(3)/T(3;3)/EVI­1 Inv(16)/t(16;16)/CBFB­MYH11 5% ADVERSE 12% FLT3­ITD/NPM1 wt FAVORABLE NPM1 mut/FLT3­ITD neg/WT1 wt 18% INTERMEDIATE 21% CEBPA mut(biallelic)/FLT3­ITD neg 3% Conclusiones