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MUNICIPALIDADDISTRITALDESANANTONIO Jr.PedroA.QuispeChumpitazN°137 FORMULARIO UNICO DE TRAMITE S O L I C I T O :………………………………………………………………………………………… SEÑOR : LIC. MIGUEL FLORENCIO YAYA LIZANO ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN ANTONIO - CAÑETE D A T O S D E L U S U A R I O NOMBRES: APELLIDOS: TELEFONO: CELULAR: CORREO ELECTRONICO: DISTRITO DOMICILIO DEPARTAMENTO PROVINCIA DOCUMENTO DE IDENTIDAD CORREO ELECTRONICO DNI / CIP Nº FUNDAMENTO DEL PEDIDO ANEXOS San Antonio, ……... de ………………….del 20__ _________________________________ FIRMA CONTACTOS GERENCIA ADMINISTRACION RENTAS [email protected] ALCALDIA SECR. GEN [email protected] OBRAS DES. HUMANO Central Telefónica : 5309655 ‐ 5309494 ANEXO 207 208 202 0 201 204 5308493 Web: www.munisanantonio.gob.pe