Download autorizacion de medicare - Greater Hartford Podiatry

Greater Hartford Podiatry
Rafael González, DPM, LLC
580 Cottage Grove Road
Suite 203
Bloomfield, CT 06002
INFORMACION SOBRE EL PACIENTE:
Fecha: _____________________
Nombre: _________________________________________________ Número de Seguro Social: __________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________ Edad: ______ Ocupación: ___________________________ Sexo: ____M ____F
Dirección: _______________________________________ Ciudad: _______________ Estado: _____ Código Postal: ___________
Teléfono de domicilio: _____________________________________ Teléfono celular/móvil: _____________________________
Casado: ___
Soltero: ___
Divorciado: ___
Viudo: ___ Menor de Edad: ___
Lugar de empleo: ______________________________ Dirección: _________________________________________________
Numero de teléfono (trabajo): _____________________________________
Nombre de su esposo o esposa: ____________________________________
En caso de emergencia comuníquese con: _____________________________ Relación con el paciente: ____________________
Números de teléfono: (hogar) _____________________________ (lugar de empleo) ___________________________________
¿Quien lo refirió a esta oficina/consultorio? _____________________________________________________________________
¿Quién es su medico de cabecera? _________________________________ --> ¿Cuándo fue la visita más reciente? ____________
INFORMACION SOBRE SU SEGURO MEDICO:
Compañía de seguro medico: __________________________ Número de póliza (group number): _________________________
Bajo el nombre de quien esta el seguro medico/relación con el paciente: _____________________________ /______________
Numero de Seguro social de esa persona: ________________________ Fecha de nacimiento: ____________________________
Numero de seguro social: ______________________________________
¿Esta el paciente cubierto por otro seguro medico? Si ___ NO ___ Nombre del seguro adicional: _________________________
Numero de grupo o póliza del seguro adicional: ___________________________________
INFORMACION SOBRE SU VISITA A ESTA OFICINA:
Motivo o razón por su visita: __________________________________________________________________________________
¿Ha tenido problemas con sus pies en el pasado? Si ___ No ___ ¿Ha recibido tratamiento? Si ___ No ___
¿Ha recibido atención de un Medico Podiatra en el pasado? Si ___ No ___ Fecha de la ultima visita/consulta: _______________
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Rafael González, DPM, LLC
580 Cottage Grove Road
Suite 203
Bloomfield, CT 06002
INFORMACION MÉDICA DEL PACIENTE:
Marque Si o No para indicar si padece o ha padecido de una de las siguientes:
SIDA/HIV
Alergias a anestésicos
Anemia
Angina o dolor de pecho
Artritis
Válvula del corazón o articulaciones artificiales
Asma
Dolor de espalda o disco herniado
Sangrado fácil o condiciones de la sangre
Cáncer
Problemas con su circulación sanguínea
Diabetes
Epilepsia
Problemas con la visión
Gota (Gout)
Dolores de cabeza o migrañas
Enfermedad del corazón
Hemofilia
Hepatitis
Alta presión arterial
Enfermedades de los riñones
Colesterol Alto
Enfermedades del hígado
Baja presión arterial
Neuropatía
Cuidado psiquiátrico
Radiación o Quimioterapia para el cáncer
Enfermedades de los pulmones
Fiebre reumática
Dificultad para respirar
Dieta especial
Derrame cerebral
Hinchazón en las piernas o tobillos
Tuberculosis
Ulceras estomacales
Varices o venas varicosas
Enfermedades de transmisión sexual
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Lista de Cirugías: _____________________________
_____________________________
_____________________________
Hospitalizaciones:___________________________
Medico de familia: ___________________________
Teléfono: ___________________________________
Fecha de la visita más reciente: ________________
Lista de medicamentos 1. _______________________
que toma actualmente: 2. ________________________
3. ________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________
7. ________________________
8. ________________________
9. ________________________
10. ________________________
¿Tiene alergias a algún medicamento? Si ___ No ___
Lista: 1. ___________________________
2. ___________________________
3. ___________________________
4. ___________________________
Otro tipo de alergias: (alimentos, etc.)
1. ___________________________
2. ___________________________
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Rafael González, DPM, LLC
580 Cottage Grove Road
Suite 203
Bloomfield, CT 06002
Yo, _________________________________ certifico que tengo cubierta de seguro medico con __________________________
Su nombre
Su seguro medico
y le asigno directamente al Dr. González todos los beneficios que mi seguro pague por los servicios médicos prestados.
Entiendo que soy responsable de todos los cargos a mi cuenta por los servicios médicos. Autorizo también, el uso de mi firma
en todas las facturas sometidas a mi compañía de seguro medico.
El doctor mencionado en esta forma puede utilizar la información de mi seguro medico con el propósito de obtener pagos por
los servicios prestados o para determinar si los servicios ofrecidos son cubiertos por mi seguro medico. Este acuerdo termina
cuando el tratamiento medico haya sido completado o al completarse doce meses desde la fecha indicada en este documento.
AUTORIZACION DE MEDICARE
Los pagos por servicios prestados por este proveedor (doctor) deben ser hechos a mi persona o al siguiente, Rafael González,
DPM, LLC.
En cuanto sea permitido por la ley, Yo autorizo a todo individuo o institución que tenga mi información medica u otra a
proveer al Medicare o Medigap cualquier información necesaria con el propósito de determinar mi elegibilidad para recibir los
servicios médicos prestados o servicios relacionados.
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NOMBRE
FECHA: ____ / _____ /__________
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FIRMA