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Breast Cancer Survivorship: Staging
Supervivencia al cáncer de mama: Estadificación
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Professional Oncology Education
Educación Oncológica Profesional
Breast Cancer Survivorship: Staging
Supervivencia al cáncer de mama: Estadificación
Time: 17:40
Duración: 17:40
Michelle O. Butaud, MSN, RN, ANP-BC, AOCNP
Michelle O. Butaud, MSN, RN, ANP-BC, AOCNP
Advanced Practice Nurse
Enfermera de Práctica Avanzada
Breast Medical Oncology
Oncología Médica Mamaria
The University of Texas MD Anderson Cancer
MD Anderson Cancer Center de la Universidad de
Center
Texas
Hi. My name is Michelle Butaud. I’m an advanced Hola. Mi nombre es Michelle Butaud y soy enfermera
practice nurse in Breast Medical Oncology at The de práctica avanzada de Oncología Médica Mamaria
University of Texas MD Anderson Cancer Center. en el MD Anderson Cancer Center de la Universidad
And I welcome you to this discussion on Breast de Texas. Bienvenidos a esta discusión sobre la
estadificación del cáncer de mama.
Cancer Staging.
Upon completion of this lecture you will be able to Al finalizar esta disertación los participantes podrán
define cancer staging and its purpose; identify the definir la estadificación del cáncer y su propósito,
various types of staging; discuss the American Joint identificar los distintos tipos de estadificación, analizar
Committee on Cancers TNM staging system; and el sistema de estadificación TNM del Comité Conjunto
apply those values to the correct stage group.
Americano sobre el Cáncer, y aplicar esos valores al
estadio correspondiente.
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So we’re going to begin by discussing some basic Comencemos con información básica sobre la
information on staging. It is defined as the process estadificación, que es el proceso que determina la
that determines location and extent of primary cancer ubicación y extensión del cáncer primario al momento
at the time of diagnosis. For this session, we will del diagnóstico. Esta sesión se concentrará en el
obviously be focusing on breast cancer, although cáncer de mama, aunque la estadificación se aplica a
staging does apply to multiple malignancies. So varias neoplasias. La estadificación incluye información
staging includes clinical information which consists of clínica —mamografías, ecografías y exámenes
mammogram, ultrasound, pathology, and physical patológicos— y resultados de exámenes físicos. Esos
examination findings. So a combination of these two son los dos elementos de la estadificación y su
components is what will comprise your staging. The propósito es guiar el tratamiento y proporcionar un
purpose is to guide treatment, is to provide prognostic valor de pronóstico. Es importante determinar la
value. It’s important to determine the location and the ubicación y el grado de la enfermedad para identificar
extent of disease which identifies risk recurrence and el riesgo de recurrencia y los datos de mortalidad, algo
mortality data. And that’s vital to treatment planning fundamental para los tratamientos y los resultados
and clinical outcomes. Physicians do consider a clínicos. Los médicos consideran la etapa de la
patient’s stage of disease for clinical trial enrollment. enfermedad para la participación en los ensayos
The clinical trials will provide data that allows tumor clínicos, los cuales aportarán datos que permitirán a
registrars to report outcomes that will increase our quienes registran los datos de tumores informar los
knowledge of cancer biology and research. The AJCC resultados para mejorar el conocimiento de la biología
is an organization of health care professionals that y la investigación del cáncer. El Comité Conjunto es
was founded in 1959. Their purpose was to develop a una organización de profesionales de la salud fundada
common nomenclature regarding staging. A uniform en 1959 para desarrollar una nomenclatura común de
system that was able to be used worldwide was then estadificación que crearon el sistema uniforme TNM, el
created, known at the TNM staging system.
cual se utiliza en todo el mundo.
There are various types of staging. So the first type Existen varios tipos de estadificación. El primero que
we’re going to discuss is the clinical stage, which is analizaremos es el estadio clínico previo al tratamiento
pre-treatment or neoadjuvant stage. The physical o de inducción. Un examen físico, un examen clínico
examination, clinical breast exam, imaging, and diag -- de las mamas, los estudios de imágenes y diagnóstico,
- diagnostics, and laboratory studies will determine the y un análisis de laboratorio determinarán el estadio de
data that compromises the stage of the patient. So la paciente. Las mamografías y las ecografías
things like mammogram, ultrasound of the breast, and mamarias y de cuencas ganglionares dan información
nodal basins provides us with the information about sobre el tumor, su tamaño y ubicación —ya se trate de
the tumor, about its size and location, whether you una sola lesión o de una enfermedad multicéntrica—, y
have a single lesion or multicentric disease, and the la presencia o ausencia de ganglios linfáticos
presence of absence of suspicious lymph nodes. A sospechosos. Una biopsia confirmará la enfermedad.
biopsy will confirm any disease that is suspected. También se hacen tomografías de tórax, abdomen y
Additionally, CT of the chest, abdomen, bone scan are gammagrafías óseas para completar la estadificación y
also performed to complete the staging, to determine determinar la presencia o ausencia de enfermedad
the presence or absence of distant metastatic disease. metastática distante. El estadio patológico o
The pathological stage, post-surgical stage, is --- posquirúrgico compila la estadificación ya obtenida con
compiles all clinical staging that you obtained in the los datos de la intervención quirúrgica y el análisis
pre-treatment phase, plus the data obtained by patológico del tumor y las cuencas ganglionares. La
surgical intervention and pathologic analysis of the reestadificación consta de datos de estudios de
tumor and nodal basins. Restaging is data from diagnóstico y laboratorio que determinan el grado de la
diagnostics and laboratory studies that will determine enfermedad en pacientes con recurrencia del tumor
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the extent of disease if and when the patient has primario. En el cáncer de mama, los sitios más
recurrence of their primary tumor. The most common comunes son cerebro, hueso, hígado, pulmón y pared
sites in breast cancer are the brain, bone, liver, lung, torácica. Esto también permite evaluar la respuesta de
and chest wall. Also performed on patient --- this is las pacientes tratadas por enfermedad metastática a
also performed on patients that [are] being treated for las terapias actuales. En la reestadificación se usan
metastatic disease to assess the response to their tomografías de tórax y abdomen, gammagrafías óseas
current therapies. Again, CT of the chest, abdomen, o PET, estudios de laboratorio y los marcadores
bone scan, or a PET scan as well as laboratory tumorales CA 15-3 y CA 27.29, específicos de los
studies and tumor markers, CA 15-3 and CA 27.29, tumores de mama.
which are specific to breast tumors, is what is utilized
for restaging.
The TNM staging system consists of standard El sistema de estadificación TNM se compone de
algorithms of disease by anatomic site and histology. algoritmos convencionales determinados por la
The T stands for tumor size. We assign values of 1 to ubicación anatómica y la histología de la enfermedad.
4. The N is for nodal involvement, assigned values 1 “T” se refiere al tamaño del tumor y tiene valores del 1
to 3. And the M is for metastatic disease to distant al 4. “N” es el compromiso nodular o ganglionar, con
organs, given the numbers 0 to 1. The higher the valores del 1 al 3. “M” es enfermedad metastática en
value, the greater extent of disease, and the worse órganos distantes, con valores del 0 al 1. Cuanto más
prognosis for the patient. Subgroups provide more alto es el valor, tanto mayor será el grado de la
specific information on disease. For example, a --- a enfermedad y peor el pronóstico. Los subgrupos
T1 lesion measures less than 2 cm. And if you break proporcionan información más específica sobre la
that down into subgroups, a T1a will measure greater enfermedad. Por ejemplo, una lesión “T1” mide menos
than 0.1 cm but less than or equal to 0.5 cm. A T1b de 2 cm. Si la dividimos en subgrupos, “T1a” medirá
will be a measurement of greater than 0.5 cm but less más de 1 mm y hasta 5 mm, “T1b” medirá más 5 mm y
than or equal to 1 cm, and so on. This, as I said, will hasta 10 mm, y así sucesivamente. Esto permite
further break down the size of the lesion. Each T, N, desglosar el tamaño de la lesión. Cada valor numérico
and M number value is combined into one stage de “T”, “N” y “M” se asigna a un grupo de estadificación
group, given the Roman numeral value 0 through IV. con un número romano del 0 al IV.
So we’re going to talk about the primary tumor, which Hablemos ahora del tumor primario, correspondiente a
is the T in the TNM system. And it refers to the size of la “T” del sistema TNM y que representa el tamaño del
the primary tumor based on measurement. It is based tumor basado en hallazgos clínicos, exámenes clínicos
on clinical findings, such as the physical exam, clinical de mamas, exámenes físicos, estudios de imágenes
breast exam and imaging, such as the mammogram como mamografías y ecografías, y hallazgos
and ultrasound, as well as pathologic findings. And patológicos. Esto ayudará a determinar el tamaño del
that will assist in determining the size of the tumor. tumor. La medición clínica es la más exacta para
The clinical measurement is most accurate to determinar el tamaño en la fase de inducción. El
determine the size of the tumor in the neoadjuvant tamaño patológico se determina con mayor precisión
setting. The pathological size is most accurate in en las fases posteriores al tratamiento con hallazgos
post-treatment settings by histological findings, histológicos que miden el componente invasivo del
measuring the invasive component of the tumor. So tumor. Siguiendo con la clasificación, “Tx” significa que
to further classify this, a Tx means the tumor cannot el tumor no puede evaluarse. “T0” significa que no hay
be assessed. T0 means there is no evidence of a evidencia de tumor primario en la mama. “Tis” es un
primary tumor in the breast. Tis is an in situ carcinoma in situ —los más comunes son el ductal y el
carcinoma. Ductal and lobular are the most common. lobulillar—, que es una enfermedad no invasiva. “T1”
This represents a noninvasive disease. T1 is a tumor es un tumor de hasta 2 cm. “T2” es de 2 a 5 cm. Una
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2 cm or less. T2 would be greater than 2 cm but less lesión mayor que 5 cm se clasifica como “T3”. Un
than 5. A lesion that’s greater than 5 cm would be tumor de cualquier tamaño que crece en la pared
classified as a T3. And a tumor of any size that’s torácica o la piel es una lesión “T4”.
growing into the chest wall or the skin would be a T4
lesion.
N stands for lymph nodes, the absence or presence “N” se refiere a la ausencia o presencia y el grado de la
and extent of disease in the regional lymph node enfermedad en las cuencas de los ganglios linfáticos
basins.
At MD Anderson, we focus on the regionales. En el MD Anderson, nos concentramos en
infraclavicular, supraclavicular, axillary, and internal las
cuencas
mamarias
infraclaviculares,
mammary basins. We perform baseline ultrasounds supraclaviculares, axilares e internas. Cuando se
on both breasts and the nodal basins when the patient diagnostica a la paciente, realizamos ecografías de
is diagnosed, of course, focusing on the affected referencia en ambas mamas y en las cuencas
breast. Assessment of the nodal status can be ganglionares, concentrándonos en la mama afectada.
determined by several modalities. Of course, as we La evaluación del estado ganglionar se determina a
just discussed, ultrasound is one way. Another way is través de distintas modalidades, como ecografías o
excisional biopsy of a suspicious node and that will be mediante la biopsia de escisión de un ganglio
performed in the neoadjuvant setting for clinical sospechoso, que debe realizarse durante la fase de
confirmation of nodal disease. A sentinel lymph node inducción de confirmación clínica de la enfermedad
biopsy and/or completion axillary dissection is a more ganglionar. La biopsia del ganglio centinela y la
invasive surgical approach that is utilized for locally disección axilar completa son métodos quirúrgicos más
advanced disease. This will identify the number of invasivos usados para la enfermedad localmente
node --- nodes involved with disease and help us to avanzada; permiten identificar el número de ganglios
further clarify our staging. So Nx is regional lymph afectados y ayudan con la estadificación. “Nx” son
nodes that cannot be assessed, such as if the patient ganglios linfáticos regionales que no pueden ser
comes to MD Anderson for an initial visit and has not evaluados; por ejemplo, cuando la paciente viene al
had an ultrasound of the nodal basins. N0 is the MD Anderson para una visita inicial sin haberse hecho
absence of regional lymph node metastasis. If the una ecografía de las cuencas ganglionares. “N0” es la
patient has one to three lymph nodes involved with ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos
disease, they will be classified as an N1. If they are regionales. Si hay de uno a tres ganglios linfáticos
an N2, four to nine lymph nodes are involved with afectados, se clasifica como “N1”; si hay de cuatro a
disease. And 10 or more lymph nodes that are nueve, “N2”; y si hay diez o más ganglios afectados,
involved with tumor is classified as an N3.
“N3”.
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The M is involvement of distant organs beyond the “M” es el compromiso de órganos distantes más allá de
nodal basins. Again, as we discussed earlier, most las cuencas ganglionares. En el cáncer de mama, los
common sites in breast cancer are the liver, lung, sitios más comunes son el hígado, los pulmones, el
brain, and bone. Mx is metastasis that cannot be cerebro y los huesos. “Mx” es metástasis que no se
assessed, such as when the patient has not had any puede evaluar; por ejemplo, si la paciente no se ha
diagnostics, such as CTs of the chest, abdomen, or hecho estudios de diagnóstico, como tomografías de
bone scan and/or PET scan. M0 is the absence of tórax y abdomen, gammagrafía ósea o PET. “M0” es
distant metastasis, when CTs or diagnostics have ausencia de metástasis, cuando las tomografías o
confirmed there are no other suspicious lesions in estudios de diagnóstico confirman que no hay lesiones
distant organs. And M1 is the presence of distant sospechosas en órganos distantes. “M1” es la
metastasis.
presencia de metástasis distante.
The T, N and M values will be grouped into one Los valores “T”, “N” y “M” se agrupan en estadios de
prognostic stage group identified by the Roman pronóstico identificados con números romanos del 0 al
numerals 0 through IV, the higher the value, the worse IV. Cuanto más alto el valor, tanto peor el pronóstico y
prognosis and the greater extent of disease. Subsets mayor el grado de la enfermedad. Los subconjuntos
will provide more disease-specific information as well proporcionarán más información sobre la enfermedad y
as prognostic data.
datos de pronóstico.
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We’re going to see this in the next slide, which is this En esta dispositiva vemos todos los elementos para
one, and it puts everything together to identify the identificar los estadios de la enfermedad, los
stages of disease as well as the subsets and how they subconjuntos y cómo se aplican al sistema TNM.
apply to the TNM system. So we’re going to spend a Analicemos esta diapositiva. El estadio 0 es un tumor
little bit of time on this slide. And as you can see, a in situ no invasivo, como el carcinoma ductal o
Stage 0 is a tumor that is in situ, again, a noninvasive lobulillar, y la paciente no tiene comprometidos los
tumor such as ductal or lobular carcinoma in situ. The ganglios ni hay metástasis. Una enfermedad de estadio
patient has no --- has no nodes or met --- metastasis I tiene una lesión T1 menor que 2 cm, sin ganglios
disease involved. A Stage I disease has a T1 lesion afectados ni metástasis en órganos distantes. El
which is less than 2 cm, again, no nodes involved or estadio II tiene subconjuntos con varias combinaciones
metastasis to distant organs. Stage II is a little bit correspondientes a esta etapa. En el estadio IIA, la
different in the fact that it has subsets with various paciente puede tener “T0” (ausencia de lesión en la
combinations that will apply to that particular stage. mama) y “N1” (de uno a tres ganglios linfáticos
So for Stage IIA, the patient can have a T0, which is comprometidos) sin metástasis. Asimismo, puede tener
no lesion in the breast, but have an N1, which is one “T1” (menor que 2 cm) y N1 (uno a tres ganglios
to three lymph nodes involved with disease and no afectados) sin metástasis, o bien una lesión “T2” (de 2
metastasis. Also, they can have a T1, less than 2 cm. a 5 cm), sin ganglios afectados ni metástasis. El
N1, again, one to three lymph nodes involved and no estadio IIB tiene lesiones más grandes, como “T2”,
metastasis; or a slightly slar --- larger lesion with a T2, “N1” y “M0”, o bien “T3” (mayor que 5 cm) sin ganglios
greater than 2 cm but less than 5, again, no nodes, no afectados ni metástasis. El estadio III es similar al II
metastatic disease versus a Stage IIB which porque tiene subconjuntos para definir “T”, “N” y “M”.
comprises larger lesions than your Stage IIA, such as La primera combinación del estadio IIIA es “T0”
a T2N1 and M0, or the largest lesion, a T3 which (ausencia de lesión en la mama) y “N2” (cuatro a
would be greater than 5 cm, no nodes involved, no nueve ganglios afectados) sin metástasis. Otra
metastatic disease. For Stage III, we have a similar combinación es “T1”, “N2” y “M0”. Finalmente, tenemos
situation as in Stage II, where there are subsets to la lesión más grande, “T3” y “N1-2” (de uno a nueve
define the --- further define T, N, and M. So the first ganglios linfáticos afectados), sin metástasis. El
combination of Stage IIIA would be, again, a T0, which estadio IIIB incluye “T3” (mayor que 5 cm) y “N0-2”
is no lesion in the breast; N2, which is four to nine (hasta nueve ganglios linfáticos afectados) sin
lymph nodes involved with disease and no metasta --- metástasis. El estadio IIIC es un tumor de cualquier
no metastatic disease. And as you can see, T1N2 tamaño, “N3” (más de 10 ganglios afectados), sin
and M0 is another combination. And, lastly, you have enfermedad metastática en órganos distantes. Con
the largest legion, a T3, which is greater than 5 cm, cualquier “T”, la paciente puede tener una lesión “T1”
anywhere from one to nine lymph nodes involved. (de 2 a 5 cm), pero “N3” y “M0”, o puede tener una
Here, due to the fact that it is an N1 to 2 and no lesión “T2” (una lesión ligeramente mayor) con el
metastatic disease. Stage IIIB, again, the largest mismo compromiso de ganglios sin enfermedad
lesion, greater than 5 cm, N0 to 2, so up to nine lymph metastática. El estadio IV se diferencia de los demás
nodes and no metastatic disease. A Stage IIIC would porque la columna metastática indica “M1”, que es la
be any size tumor; an N3, which is greater than 10 presencia de enfermedad metastática en uno o dos
nodes involved, and no metastatic disease in distant órganos, como el hígado, o el hígado y los huesos. Los
organs. And, for example, when we say any T, the otros estadios no tienen enfermedad metastática. El
patient could have a T1 which is a lesion, you know, estadio IV puede tener cualquier “T” y “N” porque es la
less than --- [I’m sorry] --- greater than 2 cm but less presencia de enfermedad metastática lo que define su
than 5 cm, but they have an N3M0. Or, they could clasificación. Puede ser “T1” y “N2”, pero si es “M1”
have a T2 lesion, a slightly larger lesion, but still the automáticamente pertenecerá al estadio IV, a pesar de
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same lymph nodal involvement and no metastatic tener un tumor más pequeño. Esto es extremadamente
disease. Stage IV is the only stage that is different importante, especialmente al hablar con las pacientes
than all of the others, and that is because if you go to sobre sus diagnósticos y pronósticos, y sobre las tasas
the metastatic column, you will see an M1. This de supervivencia a cinco años. La estadificación no
indicates the presence of metastatic disease, whether solo debe completarse con hallazgos clínicos y
it’s one organ such as the liver, whether it’s two patológicos, sino también con los hallazgos de
organs such as the liver and bone. The other stages diagnóstico y estudios de laboratorio, como
have no metastatic disease involved. So a Stage IV tomografías computarizadas o PET, y los marcadores
could be any T and any N, but the presence of tumorales. Esto se debe a que la etapa IIA, por
metastatic disease is what makes this a Stage IV. So ejemplo, tiene una tasa de supervivencia a cinco años
they could have a T1N2 but if they’re M1, they’re de aproximadamente el 81%, frente al 67% del estadio
automatically Stage IV, despite having a smaller IIIA. Es importante hacer estos estudios para completar
tumor. This is extremely important, especially when la estadificación. Por ejemplo, una paciente puede
you have discussions with the patients regarding their creer que está en el estadio IIIA, pero una vez
diagnosis and prognosis and five-year survival rates. completados los exámenes de diagnóstico se detecta
It’s crucial, again, to complete the entire staging with, una lesión de estadio IV con enfermedad metastática
not only your clinical findings and your pathologic distante. Esto reducirá la supervivencia a cinco años
findings, but also your diagnostic findings and del 67% para el estadio IIIA, a un escaso 15% para el
laboratory studies such as CTs and/or PET scan, and estadio IV.
tumor markers. And the reason for that is because
Stage IIA, for instance, carries a five-year survival rate
of approximately 81% versus a Stage IIIA which
carries approximately 67% survival rate. So it’s
important to do to --- to --- to get these studies to
further identify. Another example would be if a patient
believes they are Stage IIIA, but once all diagnostics
are completed, they are actually a Stage IV with
distant metastatic disease. That will drop their fiveyear survival rate to --- from 67% in Stage IIIA to a
dismal 15% in Stage IV.
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So in summary, staging for breast cancer is performed En resumen, la estadificación del cáncer de mama se
when the patient is diagnosed with their disease. It is realiza una vez que la paciente es diagnosticada con la
required to guide treatment and to identify prognostic enfermedad y es necesaria para guiar el tratamiento e
data. The clinical data and pathological findings identificar los datos de pronóstico. Los datos clínicos
combined will determine the stage of disease. The combinados
con
los
hallazgos
patológicos
TNM staging system was created by the AJCC for a determinarán el estadio de la enfermedad. El sistema
uniform nomenclature that’s utilized and understood de estadificación TNM fue creado por el Comité
worldwide. The TNM values fit into one staging Conjunto para unificar la nomenclatura utilizada en
category, identified by Roman numerals 0 through IV. todo el mundo. Los valores de TNM corresponden a
Increasing values indicra --- indicate greater disease categorías de estadificación, identificadas con números
burden. I want to reiterate how critical it is to be romanos del 0 al IV. A mayor valor, mayor la carga de
accurate when you stage the patient with breast enfermedad. Es importante ser precisos al estadificar
cancer. The data that you derive is imperative to pacientes con cáncer de mama, pues los datos
clinical decisions, treatment planning, and the derivados son imprescindibles para los planes de
outcomes for the patient. It is also important when tratamiento, para los resultados de las pacientes y para
you have discussion --- a discussion with the patient, tomar decisiones clínicas. También lo son para
providing information on their stage, and also for their asesorarlas, proporcionarles información sobre su
diagnosis, prognosis, and treatment options as well as estadio, diagnóstico, pronóstico y opciones de
five-year survival rates. I would like to thank you for tratamiento, y para las tasas de supervivencia a cinco
your attention. We welcome any feedback or años. Les doy las gracias por su atención. Esperamos
comments. Thank you very much.
sus comentarios. Muchas gracias.
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