Download Neoplasia intraepitelial cervical en mujeres que viven

Dr. Julio León Arias
Gineco-Obstetra / Colposcopista
Área de Patología Cervical y Colposcopía
Hospital de Especialidades Guayaquil "Dr. Abel Gilbert Pontón"
Md. Cynthya Indacochea Herrera
Residente de Post-grado de Gineco-Obstetricia Segundo Nivel
Hospital de Especialidades Guayaquil "Dr. Abel Gilbert Pontón"
Introducción
Dentro de la atención clínica que se le provee a las personas que viven con el
VIH/SIDA (PVVS) se debe investigar el grado de inmunodeficiencia, para lo cual
es necesario la exploración física así como la cuantificación de los linfocitos CD4.
Debemos considerar que niveles de más de 500 cél/ul presupone un buen nivel de
inmunidad. Valores entre 200 y 500 cél/ul presuponen una moderada
inmunodeficiencia y valores menores a 200 cél/ul son indicativos de una
importante inmunodeficiencia, aumentando así el riesgo en la mujer a desarrollar
una neoplasia o un probable cáncer de cuello uterino. Además el riesgo de avance
de la enfermedad en un individuo puede valorarse por la cuantificación de la carga
viral. La cuantificación de los linfocitos CD4 y la carga viral sirven para dar un
pronostico inmunológico así como para saber cuando se debe iniciar la terapia
antiretroviral en las personas que viven con VIH/SIDA.
Cuando se decide iniciar el tratamiento antirretroviral puede haber una elevación
de 50 a 100 linfocitos CD4 entre 4 a 8 semanas de iniciado el tratamiento. Luego
hay una elevación de 50 a 100 por año, por lo que debemos considerar probables
infecciones oportunistas como por ejemplo el Papiloma Virus Humano de alto
riesgo oncogénico considerado como la principal causa de cáncer de cuello
uterino. De acuerdo al algorritmo país los linfocitos CD4 se monitorizan cada 6
meses en todas las personas que viven con VIH/SIDA, ya sea que estén o no en
tratamiento antirretroviral, para determinar el inicio o respuesta al mismo.
Aparentemente las variaciones del estado inmunológico alteran la evolución
natural del cáncer cervicouterino sobre todo el factor tiempo, reduciéndolo a un
tercio aproximadamente de lo que ocurriría en mujeres seronegativas
inmunocompetentes, esto se debe al grado inmunodeficiencia y a la duración de la
misma, al tipo o tipos de VPH asociados y finalmente a el grado de neoplasia que
se produce en el momento en que la inmunodeficiencia se torna efectiva.
A nivel mundial está bien documentada una prevalencia elevada (17-50%) de
Lesión Escamosa Intraepitelial (LIE) en mujeres infectadas por VIH.
El cáncer de cuelo uterino paso a ser considerado como causa de definición de
SIDA desde 1993, ocupando el sexto lugar en orden de frecuencia entre las
enfermedades marcadoras de SIDA por encima del Sarcoma de Kaposi y el
Linfoma no Hodgkin. Uno de los primeros casos relatados de cáncer cervical
invasivo en mujeres que viven con VIH/SIDA fue RELLIHAN en una mujer de 32
años con estadio IIb. Existen estudios que indican que conforme estas mujeres
comiencen a vivir más tiempo con una inmunosupresion profunda, más casos de
cáncer cervical invasivo podríamos tener.
En nuestro país tenemos 12.300 casos de VIH/SIDA (2007), el 60% ocurren en
personas entre 15 y 30 años de edad. El 80% de las mujeres que viven con
VIH/SIDA se encuentran en edad reproductiva, siendo esta una población
sexualmente activa con riesgo de contagio de otras enfermedades de transmisión
sexual, entre ellas los condilomas anogenitales y las lesiones intraepiteliales
inducidas por Papiloma Virus Humano.
Objetivo
Demostrar la asociación del Papanicolaou y la Colposcopía para detectar un
mayor número de lesiones premalignas en mujeres que viven con VIH/SIDA.
Metodología
En el área de Patología Cervical y Colposcopía del Hospital de Especialidades
Guayaquil "Dr. Abel Gilbert Pontón" desde mayo del 2005 hasta Febrero del 2008
fueron registradas 115 mujeres que viven con VIH/SIDA. Según protocolo todas
deben realizarse Papanicolaou (citología oncótica realizada con espátula de ayre y
citocepillo) y Colposcopía.
Aquellas mujeres que viven con el VIH/SIDA cuyo control de CD4 es inferior a 200
cél/ul o tienen Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirido (SIDA) se las controla
cada tres meses y aquellas cuyo CD4 es mayor que 200 cél/ul se las valora cada
seis meses, independiente de si recibe o no tratamiento antirretroviral.
Resultados
De las 115 mujeres del estudio tan solo 53 mujeres lo completaron con
Papanicolaou y Colposcopía de acuerdo al protocolo. De este grupo, el 59,6%
presentaron Papanicolaou alterados mientras que el 71,2% de las Colposcopías
fueron alteradas, por lo que se realizaron biopsias dirigidas, siendo los resultados
histopatológicos los siguientes: el 19% presentaron alteraciones menores tales
como Infección por Papiloma Virus Humano (VPH), Pólipos, Cervicitis y el 81%
presentó algún grado de Neoplasia Intraepitelial y cáncer.
De las mujeres que presentaron algún grado de Neoplasia Intraepitelial y cáncer el
77,3% tenían un número de células CD4 mayor a 200 Cel/ul y el 22,7% restante
tenía menos de 200 Cel/ul presentando todas ellas neoplasia intraepitelial de alto
grado.
De las 53 mujeres estudiadas se pudo determinar tres mujeres con cáncer de
cuello uterino en tratamiento antiretroviral con más de 200 células CD4 en sus
controles.
Casos Clínicos
Mujer de 25 años de edad que vive con el VIH/SIDA , no recibe tratamiento
antiretroviral.
CD4: 456 cel/ul, Carga Viral: 1.739 copias/ml, presenta lesión clinica y subclinica
en cervix y lesión clinica en vagina. (Foto 1 y 2)
Foto 2: Pared Lateral Derecha de
Vagina
Foto 1
Papanicolaou: Lesión intraepitelial de bajo grado asociado a inf. por VPH.
Histopatología: Neoplasia intraepitelial de bajo grado asociado a Inf. por VPH.
Mujer de 29 años de edad que vive con el VIH/SIDA, recibe tratamiento
antiretroviral desde Diciembre del 2006, sus últimos controles para determinar su
competencia inmunológica fueron: CD4: 349 cel/ul, 492 cel/ul, 395 cel/ul, 419
cel/ul y 322 cel/ul. Su Carga Viral: 4.014 copias/ml, 14.150 copias/ml, 7.508
copias/ml, 22.368 copias/ml y 9.380 copias/ml.
Papanicolaou: Negativo para Neoplasia Intraepitelial pero sugiere investigar VPH
se realiza una Colposcopía con biopsia dirigida y el resultado Histopatológico fue
de Carcinoma Epidermoide. Este es otro ejemplo más que nos indica el mayor
cuidado que debemos tener con este grupo de mujeres. (Foto 3)
Foto 3
Paciente de 33 años de edad, diagnosticada desde el año 2004 como VIH
positiva, recibe tratamiento antiretroviral desde el 22 de Diciembre del 2006. Su
control de carga viral fue de 197.449 copias/ml y células CD4 161 cel/Ul. Su
citología oncótica (Papanicolaou) presenta Lesión Intraepitelial de Bajo Grado
asociado con infección por VPH; se observan lesiones clínicas de VPH (condiloma
acuminado) en región perianal, por lo que se le indica una colposcopía para
investigar resto de tracto genital inferior así como una anoscopía por presentar
lesiones cerca del ano (Foto 4) y por tener antecedentes de relaciones anales sin
protección (condón), además su enfermedad de fondo la coloca en riesgo de
presentar infección anal por VPH.
Foto 4
Se le realiza una colposcopía en la que se encuentran lesiones amplias
acetoreactivas que por sus características clínicas sugieren Neoplasia Intraepitelial
Cervical de bajo grado (NICBG) asociada a infección por VPH (Foto 5). Se realiza
biopsia del área más cercana a la zona de transformación para estudio
histopatológico; cuyo resultado es Neoplasia Intraepitelial Cervical de bajo grado
asociado a infección por VPH.
Foto 5
Se realiza la Anoscopía con instrumental descartable llamado anoscopio. Se
introduce el anoscopio y se retira el émbolo para permitir la colocación de una
gasa embebida con ácido acético al 5%. El anoscopio es retirado, dejando en el
canal la gasa por 1 minuto para permitir la absorción del ácido acético. Después
de retirada la gasa es reinsertado el anoscopio y se realiza la observación con
ayuda del colposcopio, encontrándose en nuestra paciente múltiples lesiones
condilomatosas que reaccionan positivamente al ácido acético (Foto 6).
Foto 6: ANOSCOPIA
Se realiza biopsia de una de las lesiones. La tasa de complicaciones de biopsia
anal realizada adecuadamente en pacientes sin contraindicaciones
(trombocitopenia, neutropenia, infección bacteriana asociada del canal anal e
ingesta reciente de acido salicílico) es bastante baja (menos del uno por ciento),
siendo la queja más frecuente sangrado y dolor. El resultado de histopatológia en
la paciente fue de infección por VPH.
Se realiza tratamiento en cérvix con radiofrecuencia y utilizamos 5-Fluoracilo al 5%
como tratamiento coadyuvante (actúa en la síntesis del ADN y ARN; el bloqueo del
ADN interrumpe la división celular, evitando la formación de nuevas lesiones; el
bloqueo del ARN altera el metabolismo de la proteína intracelular provocando
necrosis) en camadas finas con ayuda del colposcopio, dos veces por semana
durante seis semanas, obteniendo buenos resultados (Foto 7).
Foto 7
Concomitantemente se realiza tratamiento en región perianal con cirugía de
radiofrecuencia realizando exéresis de lesiones en una sola sesión con buenos
resultados (Foto 8).
Foto 8
Posteriormente realizamos el tratamiento del canal anal con ácido tricloro acético
al 90% en topicaciones semanales por un total de 4 aplicaciones, al control de tres
semanas no observamos lesiones residuzales en canal anal (Foto 9).
Foto 9: ANOSCOPIA
Entre las opciones disponibles de tratamiento de enfermedad inducida por VPH en
canal anal tenemos el ácido tricloroacético y la exéresis quirúrgica con radio
frecuencia. Entre las complicaciones que se pueden presentar tenemos: abscesos,
fístulas, fisuras, el malestar local temporal postratamiento es común, así como el
sangrado posquirúrgico. En muchas ocasiones el dolor es debido al espasmo del
esfínter anal y puede ser tratada con medidas locales como baños de asiento o si
es necesario usar relajantes musculares como las benzodiazepinas.
En su último control 3 meses después no se observaron alteraciones en la
ANOSCOPIA .
Conclusión
La atención a las mujeres que viven con VIH/SIDA debe ser integral, incluyéndolas
en las consultas ginecológicas de rutina para que se les realice prevención de
cáncer de cuello de útero, debido a que existe una alta prevalencia del virus del
papiloma humano, colocándolas en mayor riesgo de presentar cáncer de cuello
uterino que la población en general. Cabe recordar que la enfermedad
preneoplásica se inicia justamente en el momento en que la inmunosupresión se
hace más efectiva, además dependiendo del grado de comprometimiento del
tejido, así como su localización y el genotipo de VPH (alto riesgo oncogénico)
hacen menos probable que exista una recuperación espontánea, a pesar de
mejorar su estado inmunológico a consecuencia de la terapia antiretroviral
demostrado con la cuantificación de sus células CD4. El Papanicolaou y la
Colposcopía juntos mejoran el diagnóstico temprano de lesiones premalignas en
este grupo de alto riesgo para cáncer de cervix, minimizando de alguna manera
los falsos negativos del Papanicolaou que se producen probablemente debido a la
gran cantidad de infecciones vaginales concurrentes, esto hace que se
diagnostiquen otras enfermedades disminuyendo la sensibilidad para las
neoplasias cervicales, por lo que sugerimos realizar la Colposcopía
independientemente del resultado del Papanicolaou. En el área de patología
cervical y colposcopía de nuestro hospital realizamos inspección visual con ácido
acético a simple vista (IVAA) en todas la mujeres que viven con VIH/SIDA
inmediatamente después de la toma del Papanicolaou.
Referencias
1. HPV, A.T.Lorincz – R.Reid – 1997
2. Tratado de Medicina Interna Cecil - 2000
3. Patología del Tracto Genital Inferior, Valente Martins – 2005
4. Patología y Tratamiento del Tracto Genital Inferior, G.de Palo – W.Chanen –
S.Dexeus – 2001
5. Cáncer Cervicouterino Diagnóstico, Prevención y control, Alonso – Lazcano –
Hernández – 2005
6. Colposcopía, Patología y Tratamiento del Tracto Genital Inferior, Albert Singer –
John Monaghan-2002
7. Infección por Papiloma Virus Humano, Gerd E. Gross – Renzo Barrasso - 1999
8. Ginecología, Edmund Chada Baracat – Geraldo Rodríguez de Lima – 2005
9. Ginecología Operatoria, Mattinely/Thompson – Te Linde – 1988
10. Tratado de Ginecología H.W.Halbe - 1990
11. Guía de atención Integral a las Personas que viven con VIH/SIDA – MSP –
2007
12. Virus del Papiloma Humano y Cáncer de Cuello de Utero, Carreras – Xercavis
– Checa 2007
13. Colposcopía y Patologías del tracto genital inferior en la era de las vacunas,
Tatti - 2008