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La Próstata
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12 Próstata, Vesículas Seminales,
Testículos, Epidídimo
G. Schmidt
Cambios prostáticos. Las enfermedades de
la próstata consisten de cambios inflamatorios
(prostatitis), hiperplasia, neoplasias. Los cambios
inflamatorios son más comunes en hombres jóvenes, mientras qué la hiperplasia y el carcinoma son enfermedades típicas del envejecimiento.
La incidencia de carcinoma prostático aumenta
a medida que el hombre envejece. El pico de su
incidencia en relación con la edad es la más elevada de todas las malignidades, entre la séptima
y octava décadas de la vida. Como resultado, el
cáncer prostático se ha convertido en la causa
principal de muerte en los hombres mayores de
55 años de edad. La hiperplasia prostática benigna, que implica la transformación nodular de la
glándula, se basa en un desorden hormonal.
La hiperplasia afecta predominantemente a la
porción central superior de la glándula, mientras
qué el carcinoma tiende a surgir en la zona peri-
férica inferior.2 Esto es importante desde el punto de vista sonográfico debido a que las lesiones
focales localizadas en el lóbulo mediano de la
próstata generalmente representan hiperplasia,
mientras qué los cánceres están localizados típicamente en la periferia de la glándula. Cuando
hay que diferenciar entre las lesiones prostáticas
benignas y malignas, el ultrasonido transabdominal obtiene menores resultados qué la exploración transuretral y transrectal (que no están
descritas aquí pero pueden encontrarse en la literatura urológica especializada). La exploración
transabdominal es de valor cuestionado para la
evaluación del tamaño de la próstata agrandada
y en la detección general de los cambios patomorfológicos. Además del agrandamiento y las
anormalidades estructurales, el ultrasonido puede mostrar áreas fibróticas, calcificaciones, quistes.
Cambios de la vesículas seminales. Las vesículas seminales son glándulas pareadas que segregan el fluido necesario para el transporte y la
nutrición de los espermatozoides. Las enfermedades primarias de la vesícula seminal son extremadamente raras, pero la glándula está afectada
comúnmente por enfermedades que se han diseminado provenientes de órganos adyacentes (por
ejemplo, invasión por un tumor prostático). Las dilataciones quísticas y las calcificaciones se ven
ocasionalmente en el ultrasonido.
Cambios testiculares. La localización de los
testículos los hace fácilmente accesibles a la exploración sonográfica. Como resultado, la sonografía constituye la modalidad de elección para
investigar los cambios inflamatorios y las masas.
La Próstata
Anatomía y Topografía
Yaciendo en contra del piso vesical posterior, la
próstata puede ser visualizada con claridad colocando el transductor sobre la vejiga distendida
y angulando el plano de exploración en sentido
caudal (Fig. 12.2). La vesículas seminales pareadas se encuentran en la parte posterior entre el
piso vesical y la próstata (véase abajo). La uretra transcurre desde el orificio ureteral en forma
de embudo a través del centro de la próstata, definiendo una zona periuretral que puede distinguirse con respecto a las zonas interna y externa
(Fig. 12.1).
Esto es de importancia clave en la ultrasonografía, debido a que son primariamente el estroma (músculo liso) y el tejido glandular en las
zonas periuretral e interna (zona de transición)
del lóbulo mediano posterosuperior las más susceptibles a la hiperplasia. Las porciones remanentes de la glándula son comprimidas por el
tejido hiperplásico, formando una aparente cápsula llamada la “cápsula quirúrgica”. Los carcinomas, por otro lado, generalmente emergen en la
Estructura
Anatomía macroscópica: lóbulo
derecho, lóbulo izquierdo, lóbulo
mediano (posterior, superior)
Anatomía por zonas: zona periuretral,
zona interna, zona externa con cápsula
Vejiga
Trígono
Vesícula
seminal
Colículos
seminales
Relaciones
Superior: trígono vesical y orificios
ureterales
Posterosuperior: vesículas seminales
Inferior: cuerpo cavernoso
Posterior: recto
zona externa predominantemente glandular. Esta zona de predilección en la próstata ayuda al
examinador a diferenciar entre el carcinoma y
la hiperplasia. Se debe dar especial atención a la
cápsula prostática que circunda a la zona externa durante la evaluación de la posible diseminación transcapsular de un tumor.
Zona mucosa
periureteral
Zona submucosa
interna
Glándula túbuloalveolar
con estroma
Cápsula
Fig. 12.1 Sección coronal a través de la próstata, demostrando las zonas de la próstata, el trígono vesical con los orificios ureterales y las vesículas seminales
posteriores con respecto a la próstata.
Fig. 12.2 Próstata normal (P, cursores).
a La exploración transversa abdominal inferior angulada en sentido caudal muestra a la próstata homogénea en forma de nuez (P) ubicada posteroinferior
con respecto a la vejiga (HB).
b Exploración longitudinal abdominal inferior. El recto es visible a un nivel más posterior.
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Próstata Agrandada
La Próstata
Regular
Regular
Irregular
Próstata Pequeña
Lesión Circunscrita
Hiperplasia Prostática Benigna
La hiperplasia prostática benigna (BPH) conduce al agrandamiento prostático que puede ser
tanto circunscrito (véase abajo) como difuso.
El volumen de la próstata es determinado multiplicando la longitud (sección ultrasonográfica
longitudinal) x anchura x profundidad (en la sección transversa) y dividiendo el producto por el
factor 0,523 (este cálculo está ya de por sí dentro
los programas de escaneo y documentación). Es-
ta fórmula es bastante acuciosa en el ultrasonido
transabdominal pero es más acuciosa en la exploración transrectal. Sin embargo, aquí también,
el volumen medido se desvía con respecto al volumen o el peso verdadero por hasta un 20%.10 El
agrandamiento que exceda los 80 ml es generalmente referido para una prostatectomía transabdominal. Sin embargo, la estimación del tamaño
solamente no constituye un indicador confiable
de las manifestaciones clínicas, las cuales dependen más de la localización de la hiperplasia.
Se una ecotextura más granular con agrandamiento difuso, consistiendo de un patrón mixto
de elementos hipoecoicos e hiperecoicos. En general, el tejido afectado se ve menos ecogénico
que la glándula normal (Figs. 12.3 y 12.4).
Fig. 12.3 Hiperplasia prostática benigna precoz (BPH)
(P): agrandamiento hipoecoico y homogéneo en que
la próstata, la cual tiene una forma ligeramente irregular pero bordes lisos (cursores). volumen = 30 ml,
bastante bien delimitada. HB = vejiga.
Fig. 12.4 BPH (cursores): estructura homogénea, bordes bastante lisos.
a La exploración transversa abdominal inferior muestra una gran muesca convexa en el piso vesical con
una pequeña área anecoica cranealmente.
b Exploración longitudinal abdominal inferior. La muesca del piso vesical es causada por el lóbulo mediano posterosuperior. La extensión anecoica proveniente del piso
vesical representa el orificio uretral. (Esta masa quística
aparente en a es cortada oblicuamente por la exploración).
Carcinoma Prostático
Debido a que el carcinoma emerge en la zona
externa de la próstata en el 95% los casos, pasa
un tiempo considerable antes de que ocurra la
obstrucción del tracto urinario. Como resultado,
los cánceres prostáticos precoces son casi siempre un hallazgo incidental en el ultrasonido, viéndose como lesiones focales (véase abajo). En la
etapa avanzada, el tumor ha infiltrado las porciones centrales de la próstata, ha infiltrado la cápsula, y ha invadido a las estructuras circundantes,
particularmente a las vesículas seminales, la vejiga, y el recto. La extensión tumoral local es clasificada de acuerdo al sistema TNM modificado7
(Tabla 12.1).
Extensión y estructura. El ultrasonido transabdominal es impreciso y tiende a subestadiar la
extensión de la enfermedad. Nuevamente, la exploración transrectal y transuretral producen resultados significativamente mejores.El carcinoma
prostático usualmente tiene una estructura pre-
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Hiperplasia Prostática Benigna
Carcinoma Prostático
Prostatitis Aguda
Próstata Agrandada
Tabla 12.1 Estadiaje del carcinoma prostático mediante el sistema TNM (según la referencia 7)
TX
El tumor primario no puede ser evaluado
T0
Ninguna evidencia de tumor primario
T1
T1a
T1b
Tumor no palpable, detectado incidentalmente durante la pesquisa o la TUR
(resección transuretral)
Menos de tres focos, bien diferenciados
Más de tres focos, pobremente diferenciados
T2
T2a
T2b
Tumor palpable confinado a la próstata; tamaño tumoral:
< 1,5 cm
> 1,5 cm o que afecte a más de un lóbulo
T3
Invasión del cuello vesical o de las vesículas seminales
T4
Tumor fijo en la pelvis menor, que invade estructuras adyacentes
dominantemente hipoecoica con delimitación
irregular. También se pueden ver tumores hiperecoicos. La diferenciación con respecto a la hipertrofia prostática benigna constituye un asunto
siempre pertinente y recurrente en los exámenes
de rutina. Los principales criterios de malignidad
son la presencia de estructuras tumorales asimétricas y periféricas, márgenes irregulares, extensión a través de la cápsula; la diseminación difusa
no es muy característica (Figs. 12.5 y 12.6).
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Próstata Agrandada
Fig. 12.5 Carcinoma prostático: próstata agrandada
(P) con una ecoestructura aproximadamente normal
pero de márgenes mal definidos. El tumor maligno es
apenas distinguible con respecto a la BPH. HB = vejiga.
La diferenciación con respecto a la hiperplasia
prostática benigna puede ser difícil o imposible
mediante el ultrasonido transabdominal. Los criterios morfológicos que los distinguen están enumerados en la Tabla 12.2.
Especificidad y sensibilidad. La especificidad
del ultrasonido transabdominal es de sólo el 30%,
lo cual es levemente inferior a la de la exploración transrectal. Los estudios de observación reportan una asistencia del 33,7% para el examen
rectal digital (DRE) más ultrasonido transrectal
(TRUS) y del 66,9% para la realización del antígeno prostático específico (PSA). El valor predictivo positivo reportado del examen rectal digital es
de 6%-33%.Tanto el examen rectal digital como el
antígeno prostático específico pueden detectar
un cáncer prostático oculto. El ultrasonido transrectal ya no es considerado más como una prueba de pesquisa de primera línea para el cáncer
de próstata, pero sí juega un rol en la investigación de pacientes con DRE y/o PSA anormales.
En la pesquisa del cáncer prostático, la tasa de
detección más elevada (mejor del 98%) es logra-
Fig. 12.6 Agrandamiento prostático hipoecoico y predominantemente difuso. Se palpó una consistencia
dura circunscrita en el examen rectal digital, representando una fuerte sospecha de carcinoma. HB = vejiga;
PR = próstata.
a Exploración longitudinal abdominal inferior: próstata agrandada haciendo muesca sobre el piso vesical, consistente con la hiperplasia del lóbulo mediano.
La glándula se ve ligeramente menos ecogénica en su
parte inferior.
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b Exploración transversa abdominal inferior con Doppler a color: sutil área ecopénica sobre el lado izquierdo (flechas) con vascularidad atípica, produciendo un
muy elevado índice de sospecha.
Diagnóstico Clínico del Carcinoma Prostático4
Un efectivo programa de pesquisa precoz para el carcinoma prostático consiste del examen rectal digital con evaluación del tamaño
general, del surco medio, de las características de la superficie, y de la consistencia (una
consistencia pétrea circunscrita o difusa sugiere malignidad), combinado con la determinación del antígeno prostático específico (APE).
Siempre que se note una induración a la palpación y el APE esté entre 4 ng/ml (límite superior normal para hombres mayores de 60
años de edad; éste valor es menor en hombres
más jóvenes) y 10 ng/ml, existe una probabilidad del 41% de que exista un carcinoma. Con
un APE > 10 ng/ml, la probabilidad se eleva
hasta el 72%. La incidencia de carcinoma es
del 69% en el caso que se descubra un nódu-
da a través del uso combinado del examen rectal
digital, la prueba del PSA, y el ultrasonido transrectal o preferiblemente transuretral.1 El rol de
la exploración transabdominal está limitado a la
detección de una ecoestructura anormal y para
lo discreto y endurecido en la próstata, y del
91% cuando el APE correspondiente sea mayor de 10 ng/ml. Por lo tanto, los hallazgos de
la palpación digital y el APE son críticos para
la detección precoz del cáncer prostático.
La sonografía transuretral puede servir de apoyo al diagnóstico presuntivo de carcinoma, y
la biopsia de cuña central puede confirmarlo.
Sin embargo, incluso con una histología negativa, un APE elevado todavía se considera
sospechoso para carcinoma, debido a que este
constituye un marcador tumoral específico. Es
extremadamente raro que se identifique histológicamente una malignidad prostática como el sarcoma o un linfoma maligno.
hacer un diagnóstico presuntivo o, en los casos
de carcinoma confirmado, para evaluar la extensión tumoral y chequear en busca de metástasis
locoregionales.4
Tabla 12.2 Diferenciación entre el carcinoma prostático y la hiperplasia prostática benigna
Carcinoma prostático
Hiperplasia prostática benigna
Estructura predominantemente hipoecoica o irregular
Estructuras tumorales asimétricas y periféricas
Límites irregulares
Invasión de la vesículas seminales, menos comúnmente
del piso vesical
Diseminación linfógena locoregional, metástasis a distancia
Cápsula intacta
Desplazamiento, atrofia, y encapsulado del tejido glandular
periférico normal
Posibles áreas libres de eco o áreas ecogénicas
Prostatitis Aguda
Los cinco tipos histopatológicos diferentes de
prostatitis2 pueden ser la causa del complejo de
síntomas bastante inespecífico de dolor, sensación de malestar, quemazón, o presión en la región
anorectal o urogenital. Sin embargo, las quejas crónicas con frecuencia se refieren a una “prostatodinia funcional”.
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La próstata muestra una cronicidad central baja con límites redondeados
Estructura tumoral hipoecoica central en el lóbulo mediano,
haciendo muesca en el piso vesical
Límites lisos
El ultrasonido en el caso de prostatitis aguda
muestra una hinchazón edematosa y un redondeado de la glándula, la cual tiene una estructura hipoecoica. También pueden verse lesiones
focales (véase abajo). El diagnóstico se basa en
la presentación clínica más los correspondientes
hallazgos sonográficos o la detección de un mi-
croorganismo causal. La presencia de vesículas
seminales hinchadas e hipoecoicas indica una
afectación inflamatoria concomitante de estas
glándulas (Fig. 12.7).
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