Download Dr. Paradello - Fundación Marie Curie

Precisión en la identificación
de los tumores Her2
CLASIFICACION MOLECULAR
DEL CANCER DE MAMA
SUBTIPOS DE CARCINOMAS MAMARIOS
DETERMINADOS POR PERFILES DE EXPRESION
GENETICA
APROXIMACIÓN INMUNOFENOTÍPICA A SUBTIPOS
MOLECULARES USANDO TRES
MARCADORES POR INMUNOHISTOQUIMICA
CARACTERISTICAS DEL CA DE MAMA
SEGÚN PATRON DE EXPRESION GENICA
HER 2 neu-PROTOONCOGEN
• Anormalidades en la expresión,
estructura o actividad de protooncogenes o sus productos
contribuye al desarrollo o
mantenimiento de los tumores
malignos
• HER2 neu (CerbB2) está
sobreexpresado, amplificado o
ambos en carcinoma de Mama,
Ovario, Colon , Pulmón, Próstata y
de Cérvix
HER2- c-erbB2
Her: Human Epidermal growth factor
Receptor
Neu: oncogen en neuroblatoma de
rata
cerbB2: gen humano homologo al gen
retroviral verb2
Her2/neu/c-erbB2: igual secuencia de
ADN—igual gen
Locus 17q11.2-q12
Codifica una proteína con actividad de
tirosinasa con dominios extracelular,
membrana y citoplasmática, similar
al EGFR
Amplificación genética y/o la
sobreexpresión de la proteína:
crecimiento
duplicación
síntesis de
ADN
invasividad
potencial
metastasico
Rol del HER2/neu en Ca
de mama
• La amplificación o
sobreexpresión ocurre entre el
20 - 25% de los Ca. de mama
• Tumores HER2/neu positivos se
asocian con peor pronostico y
menor sobrevida
• Resistencia a CMF, taxanos y
tamoxifeno
• El receptor HER2/neu provee un
blanco para tratamientos
específicos
(
Trastuzumab /”Herceptin”)
Detección de
HER2/neu
METODO
MEDIDA
IHQ
SobreE.
FISH
Amplif.
CISH
Amplif.
ELISA
Circulante
NB
SobreE.
WB
SobreE.
SB
MOLECULA
proteina
DNA
DNA
proteina
RNAm
proteina
DNA
MÉTODOS DE ESTUDIO
La inmunohistoquímica (IHQ) y la
hibridación “in situ” fluorescente (FISH)
son los métodos más utilizados para el
estudio de HER2
• IHQ se evalúa el grado de expresión de la
proteína en la membrana celular
• FISH se evalúa el número de copias del gen en
el núcleo celular para detectar su amplificación
• Mientras que la IHQ está incorporada en
muchos laboratorios de patología, la técnica
de FISH es menos accesible, requiere
equipamiento de mayor costo y es difícil de
implementar y acumular experiencia en
laboratorios con bajo volumen de actividad
Métodos de estudio
• CISH: técnica de determinación
de amplificación del gen, pero
con método similar a IHQ
• PCR
• Con IHQ se
determina la
intensidad de la
proteína a nivel de
membrana celular
FISH
• Con el FISH se
determina la
amplificación del
gen, teniendo en
cuenta a las
señales del
mismo en
relación al
centrómero del
cromosoma 17
CISH
Advertencia
• El control de calidad para
IHQ y FISH debe ser una
permanente prioridad en un
laboratorio de patología
• Aunque hemos hablado sobre
cual test usar
es muy
importante conocer dónde se
realiza y quién interpreta los
resultados del HER2
Spigel & Burstein, Oncology 2002
“College of American Pathologists” (CAP)
y la “American Society of Clinical
Oncology” (ASCO) que ha
proporcionado una guía de
recomendaciones para el test de HER2
(ASCO&CAP Guideline Recommendations
for HER2 Testing in Breast
• Cancer. Arch Pathol Lab Med. 131:18–
43, 2007)
IMPORTANCIA DE LA CALIDAD
DEL TESTEO DEL HER2
Mínimos requerimientos para el
laboratorio:
•
•
•
•
•
•
•
200 estudios anuales de IHQ
100 de FISH
Entrenamiento del patólogo
Equipamiento técnico
Que tejidos son útiles
Interpretación de los resultados
Controles de calidad
Informe HER2
• Método: IHQ para determinar la
sobreexpresión de la proteina
relacionada al oncogen HER2/ neu.
• Técnica
• Testigo
• Recuperación antigénica
• Score
• Resultado
Consenso HER2-S.A.P. 11 de mayo 2006- Buenos Aires
Algoritmo del rol del patólogo
en mama
• Recepción y procesamiento
adecuado de la biopsia
• Tipificación y sub-tipificación
de la neoplasia
• Informar con protocolo
consensuado
• Comentario final, acorde al
caso
Japaze H. Facultad de Medicina. UNT
HER2
Deteccion de Her 2 neu:
• IHQ: screening masivo
• FISH: en casos equívocos y en
los 2+.
Algoritmoparaempleode
Trastuzumab
IHQ
Positivo Positivo Negativo
3+
2+
1+/0
FISH
Tratamientocon
Trastuzumab
Positivo
HER2/neu: score
IHQ
>
10%
IHQ : Cuidados de
Interpretación
Deben utilizarse testigos
Cada vez que realicemos un
Her2/neu
evaluar los resultados sobre
todo la intensidad en base al
testigo
IHQ : Cuidados de
Interpretación
Testigos
Positivo 3+
Negativo 0
Cortes periódicos
IHQ : Cuidados de
Interpretación
El mismo testigo dos días difer
IHQ : Cuidados de
Técnica y de
Interpretación
Recomendamos hacer controles
internos
y externos
Interlaboratorios y con laboratorios
de referencia
Resultados
• Los resultados
deben evaluarse
sólo en el
componente
invasivo del
tumor y los
criterios de
interpretación e
informe de
resultados deben
estar
estandarizados
POSITIVO
• En IHQ consiste en positividad de
membrana intensa y uniforme (3+) en
más del 10% de células neoplásicas
invasivas
• En FISH sin sonda centromérica, se
define por la identificación de 6 o más
copias del gen por núcleo
ó
• FISH con sonda centromérica, por un
cociente HER2/CEP17 superior a 2.0,
siendo CEP17 la señal centromérica del
cromosoma 17
DUDOSO
• En IHQ consiste en positividad de
membrana incompleta y/o
debil/moderada tincion circunferencial
de membrana en mas de 10% (2+)
• En FISH sin sonda centromérica, se
define por la identificación de menos
de 6 copias del gen por núcleo o mas
de 4.
ó
• FISH con sonda centromérica, por un
cociente HER2/CEP17 menor a 2.0,
siendo CEP17 la señal centromérica del
cromosoma 17
NEGATIVO
• En IHQ consiste en la ausencia de
tinción
(0) o en positividad 1+,
definida como expresión de
membrana débil,
incompleta, en cualquier
proporción de células o
tinción completa en menos de 10%
• FISH se considera negativo el
número de
copias por núcleo inferior a 4 o el
cociente
HER2/CEP17 inferior a 2.
El porcentaje de falsos negativos
debe tender al 0% y nunca superar
el 5%
DUDOSOS
• Los resultados equívocos o
dudosos requieren confirmación
con FISH
• Si el método inicial es el FISH, se
debe repetir, hacer nuevo conteo
o por último hacer IHQ
Dudoso o equivoco
Martín
Paradelo
www.paradelo.com.ar
[email protected].
ar
gracias
Cáncer de mama HER2 afecta a 20% de las mujeres
con cáncer de mama y se caracteriza por la
presencia de un gran número de receptores de HER2
y aumento de la actividad proliferativa de las células
tumorales respectivas - todo lo cual se traduce en un
tumor altamente agresivo y el consiguiente aumento
del riesgo de recaída y la muerte relacionada con el
cáncer.
El desarrollo de terapias de HER2, como el
trastuzumab o lapatinib, ha mejorado en gran
medida las perspectivas y opciones de tratamiento
para los pacientes que sufren de este tipo de cáncer
en particular.
Sin embargo, el cáncer de mama HER2 se sigue
considerando como un único subgrupo y recibe el
mismo tipo de tratamiento general, a pesar del
hecho de que no todos los pacientes con cáncer de
mama HER2 responden igualmente a dicha terapia.
•
•
•
•
•
•
•
•
Como el nombre lo sugiere, estos tumores son RH negativos
Estos tumores son fáciles de identificar, debido a que lo
primero que se hace es efectuar los RH y el HER2
Sin embargo, esta categorización efectuada por IHQ no
identifica en forma definitiva esta clase molecular
HER2 enriquecida - El subtipo HER2-enriquecido
(previamente el HER2 + / RH-subtipo) constituye
aproximadamente del 10 al 15 por ciento de los cánceres de
mama y se caracteriza por una alta expresión de la HER2 y
grupos de genes de proliferación y bajo la expresión de la
agrupación luminal.
Por esta razón, estos tumores son típicamente negativo para
ER y PR, y positivo para HER2.
Es importante señalar que su subtipo comprende sólo
aproximadamente la mitad de cáncer de mama clínicamente
HER2 positivo. La otra mitad tiene alta expresión de tanto el
HER2 y luminales grupos de genes y caída en un subtipo
luminal.
En la era antes de la terapia HER2, este subtipo llevó un mal
pronóstico.
Esta historia natural adverso ha sido notablemente afectado
por los avances terapéuticos en la terapia dirigida al HER2.
•
ErbB2 (HER2-o enriquecido) Tumores
Como su nombre lo indica, estos tumores son HR negativo y HER2 positivo y deben ser fáciles de identificar, ya que todos los cánceres
de mama primarios se examinan para jonrones y HER2. Sin embargo, ha aumentado la preocupación de que la categorización basada en
IHC no definitivamente a identificar las clases moleculares definidos por el análisis de expresión basado en conjuntos de genes
intrínseco. En concreto, se ha mencionado que la clase de tumores ErbB2 se compone de algunos tumores que son clínicamente HER2
negativo. Puede haber diferentes razones para esta discrepancia, como la heterogeneidad de la sobreexpresión de HER2 o amplificación
o algunos tumores apocrinas verdaderamente HER2-negativos que son en general negativas para ER y PR, pero expresan el receptor de
andrógenos (AR) .422 Estos clúster triple-negativo tumores apocrinas probable con la clase de erbB2 (HER2-enriquecido). Por otra parte,
los tumores triple negativo apocrinas aparecen morfológicamente más similares a los tumores ErbB2 (HER2 ER/PR- y +) que a los
tumores de tipo basal triple negativo habituales. Farmer y colleagues423 describen los tumores apocrinas molecular y sugirieron una
clasificación simple de IHC, basándose en sus experimentos de expresión de perfiles, en el que se consideran los tumores luminales sean
AR y los tumores positivos para ER basales sean AR y ER-negativo, y los tumores apocrinas moleculares para ser AR negativo positivo y
ER. Otros estudios moleculares y de IHC también sugieren que los tumores apocrinas moleculares son o ER / PR negativo y HER2/AR
positivo o ER / PR y HER2 negativo y AR positivo, y muestran una superposición significativa con intrínseca tumors.135 clase ErbB2
molecular, 143 Estos hallazgos probablemente explican la inclusión de algunos tumores HER2 negativos clínicamente dentro de la clase
molecular intrínseca erbB2. Por el contrario, Parker y colleagues424 también mostraron que el 11% de los tumores ER-positivos agrupan
dentro de la clase molecular ErbB2. La razón exacta no se conoce, pero las diferencias en los puntos de corte clínicos para definir
positividad ER (es decir, tumores que expresan muy bajo ER pero se consideran clínicamente ER positivo) es probablemente la
explicación más razonable para esta discrepancia. Aunque las clases moleculares distintas se identifican por un perfil de expresión de
genes, algunos tumores siempre forman un continuo entre dos clases distintas.
La clasificación molecular utilizando el conjunto de genes intrínseca se deriva principalmente mediante el análisis de IDC de ningún tipo
especial, pero no tenemos ninguna razón para creer que no se puede aplicar a otros tipos de tumores morfológicas. Como cuestión de
hecho, Weigelt y colleagues425 informaron de la caracterización molecular de los diversos subtipos histológicos de cáncer de mama. En
este estudio, la molecular clases-luminal, ErbB2, y basal-like-correlaciona con marcadores indirectos de IHC de la ER, PR, HER2 perfil de
expresión proteico negativo; la quística triple negativo adenoides, medular y tumores de metaplasia agrupados con el tipo habitual de
carcinomas basales similares; y los tumores HER2 negativos ER-positivos tales como tubular, mucinoso y carcinoma lobular clásicas
agrupan como tumores luminales.
Un uso importante y validación de clasificación molecular a base de IHC se ejemplifica en la predicción de respuesta a NACT. Estudios
basados en la expresión de genes han demostrado que la respuesta patológica completa (PCR) se observa principalmente en las clases
moleculares basal-como y ErbB2 (HER2-enriquecido); sólo los tumores raros en las categorías luminales muestran pCR.426 En un estudio
de una sola institución de 359 casos, mostramos que una clasificación basada en el uso de IHC ER semicuantitativo, PR y HER2
proporciona resultados similares information.346 En este estudio, la PCR se identificó en 33% (19/57) de los tumores erbB2; 30% (24/79)
de los tumores triple negativo; 8% (2/24) de los tumores HER2 positivos RE positivos débiles; y en el 1,5% (3/198) de los otros tumores
ER-positivos. La reducción media del tamaño del tumor fue también mayor en los tumores ErbB2 y triple negativo en comparación con
otras clases. Los datos sugieren que la PCR y la reducción media del tamaño del tumor pueden estar relacionados con la cantidad de
expresión de ER y la presencia de sobreexpresión de HER2. La utilidad de estas clases derivadas de IHC también se ha documentado con
respecto a la terapia dirigida. En un estudio de más de 100 casos de tumores HER2-positivos tratados predominantemente con
docetaxel, carboplatino y trastuzumab NACT o TCH, hemos demostrado que la cantidad de beneficio varía con trastuzumab content.347
HR tumor En contraste con nuestro estudio previo, la PCR y el porcentaje de reducción del tumor volumen mejoró significativamente en
todos los tumores HER2 positivos. Los tipos de PCR en la ER negativos, HER2 positivo; débilmente a moderadamente ER y HER2 positivo;
y fuertemente tumores ER y HER2 positivos fueron 52%, 33% y 11%, respectivamente, un aumento de aproximadamente 10% a 20% en
todas las categorías. Se observaron cambios similares con respecto al porcentaje de reducción del tumor-volumen, lo que indica que la
respuesta a régimen de quimioterapia actual está inversamente relacionada con el contenido de HR del tumor. Como cuestión de
hecho, un meta-análisis basado en más de 30 estudios sobre el tema mostró una tasa pCR del 8%, 19%, 39% y 31% para las ER + / HER2,
ER + / HER2 +, ER-/HER2 + , y los tumores triple negativo, respectively.427 en resumen, estos estudios sugieren que la IHC análisis
llevado a cabo cuidadosamente puede proporcionar información clínica y predictivo útil en la mayoría de los casos.
Aparte del gen basado en conjuntos análisis de la expresión intrínseca de cáncer de mama, varios otros estudios de expresión que
utilizan diferentes modelos fueron publicados en la última década. Estos incluyen el perfil de 70 genes, la respuesta de la herida, la firma
de Rotterdam, la puntuación de recurrencia, y la relación de dos genes, y la mayoría de ellos han sido comercializados. Mammostrat
(Clarient / GE, Aliso Viejo, CA; se discute seguidamente en otros marcadores tumorales) es un modelo basado en el IHC desarrollado
para distinguir entre luminal A y luminal B tumores.
70-Gene Profile (MammaPrint)
El 70 genes, de buen resultado en comparación con el modelo de mala resultado fue desarrollado por Van de Vijver y colleagues428 y
van't Veer y associates.429 Los autores utilizaron oligonucleótido gama de identificar genes que predicen el pronóstico en cáncer de
mama y estima que un odds-ratio de metástasis entre los tumores con un "buen pronóstico" firma genética en comparación con un
"mal pronóstico" firma genética fue de aproximadamente 15 mediante un procedimiento de validación cruzada. La firma de mal
pronóstico consistió en los genes que regulan el ciclo celular, invasión, metástasis y angiogénesis. Los expertos estudiaron a más de 295
casos de cáncer de mama de pacientes jóvenes, incluidos los casos calificados en la escala de tumor / nodo / metástasis como pT1 y pT2
con (n = 144) o sin (n = 151) metástasis ganglionar. De los 295 casos, 180 mostraron pobres y 115 mostraron un buen perfil de
pronóstico, y la media (error estándar) las tasas globales de 10 años de supervivencia fueron del 54,6% (± 4,4%) y 94,5% (± 2,6%),
respectivamente. La razón de riesgo estimado (HR) para la metástasis a distancia con la firma de mal pronóstico en comparación con el
grupo con la firma de buen pronóstico fue de 5,1. Esta relación siguió siendo significativa cuando se analizaron los grupos con respecto
al estado de los ganglios linfáticos. Este ensayo ha sido la base de una prueba comercial llamado MammaPrint (Agendia BV) 0.430 La
prueba ha sido aprobado por la FDA para su uso clínico, sin embargo, el comité de directrices ASCO para marcadores tumorales en el
cáncer de mama consideró que se necesitan más pruebas para abogando uso en practice.431 clínica Anteriormente, la prueba requiere
Positividad Mama
2011
1.517
Positividad a lo largo de
los años
Mama
Fish positividad 2011
Mama
77
Positividad Mama 2012
A la fecha
278
Fish 2012 Mama
A la fecha
16
Nuevo Sistema de
Logística
http://www.her2testing.c
om.ar
Solicitud de
Her 2
Nuevo Sistema de
Logística
•
•
•
•
Relanzamiento de la herramienta
Repartir sobres a tal efecto
Un taco un sobre
Consentimiento firmado