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Simposio
Manejo Multidisciplinario del Cáncer de Recto y Colon
Tratamiento Sistémico Intensivo en Pacientes con Enfermedad Metastásica
Sincrónica Combinado a Radioterapia Corta
Enrique Roca, Sección Oncología
en el 75° Aniversario del Hospital de Gastroenterología
“Dr. Carlos Bonorino Udaondo”
Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ARGENTINA
Índice, acrónimos, ideas…
• C de T
• MRC (FMR = fascia
mesorrectal)
• RMAR (1 en CABA)
• TME, RL
• RT (3D, IMRT, IGRT…)
• QT (adyuvante,
neoadyuvante,
de conversión,
de inducción,
concurrente…)
• Estadificación
• Re-estadificación
• Preservación
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ycCR, ymrCR, ypCR
Grados de regresión (RM, AP)
FOLFOX, FOLFIRI, Xelox…
FOLFOXIRI, biológicos…
ICI…
Jóvenes! MSI?
REMAR
GAR (FAP, HNPCC, EII)
Fragmentación, REDES?, HCe
Navegadores/as
Oncología “exprés”, CP…
INC
C de T virtual
CCR: ¿es posible un mismo lenguaje?
• Tratamiento adyuvante es la administración de terapia
sistémica DESPUES de una resección “R0”
• Tratamiento neo-adyuvante es la administración de
tratamiento PRE-OPERATORIO, en pacientes con tumor
primario y/o metástasis RESECABLES
• Quimioterapia de inducción es la QT sistémica administrada
antes de un tratamiento de radio-quimioterapia
• Terapia de conversión es la QT o la radio-quimioterapia usada
en pacientes con tumores primarios o metástasis
IRRESECABLES, con el objetivo de convertirlos en resecables
Modificado de Petrelli N., JCO: Octubre 2008
Nuestros problemas en el peri-operatorio:
¿tiempo de interdisciplina?
•
•
•
•
•
•
•
Falta de discusión y de trabajo interdisciplinario preoperatorio, o pre-derivación, entre especialistas
Retardo en la derivación de Cirugía a Oncología
Escaso aviso del cirujano al paciente sobre la necesidad de
QT: minimización sobre la complejidad de lo que se viene,
promesas de cierre rápido de ostomías…
Momento inadecuado para el cierre de la ostomía:
demasiado temprano (¿privados?) / demasiado tarde
(¿públicos?)
Irregular autorización de drogas y de RT / múltiples diferentes
coberturas / situación socio-económica del paciente y de su
familia / distancia al domicilio / compañía familiar…
Calidad de los tratamientos (QT, RT, CX)…
Pérdida de seguimiento (Htal monovalente, bases de datos)
La mejor supervivencia de los pacientes con CCRm con
exclusión del efecto de las resecciones hepáticas
Kopetz, S. et al. JCO 27:3677, 2009
La supervivencia según el acceso a
“las 3 drogas”
P= 0.0001
Grothey, JCO 2005
Diferentes situaciones en la práctica clínica
•
Pacientes con enfermedad metastásica irresecable que podría convertirse en
resecable
– Terapia de “conversión”
– Elegir regímenes con alta tasa de respuesta (no realizar tratamiento secuencial)
•
Pacientes incurables muy sintomáticos que requieran reducción rápida de masa
tumoral
– Elegir regímenes con alta tasa de respuesta
•
Pacientes con pocos o ningún síntoma pero incurables
– Planificar estrategia a largo plazo (“continuum of care”)
– Minimizar toxicidades
– Prolongar la vida con la mejor calidad de vida
Cáncer de recto. Subtipos
¿La misma estrategia para todos?
•CR esporádico con MSS
•CR esporádico con MSI
•CR en síndrome de Lynch
•CR en PAF
•CR en Enfermedad Inflamatoria Intestinal
CÁNCER DE RECTO no metastásico
más de una docena de combinaciones posibles…
1. CX resección local +/- RT/QT
2. CX radical (varias opciones)
3. CX + RT/QT
4. CX + QT
5. RT corta + CX
6. RT corta – Intervalo largo + CX
7. RT corta /QT – Intervalo largo + CX
8. RT/QT + CX
9. QT + RT/QT + CX
10. QT + CX
11. RT/QT + resección local?
12. RT/QT “definitiva”?
CÁNCER DE RECTO estadío IV
(otra docena…pero un poco más complejo todavía…)
1. QT
2. QT + CX
3. QT + QT/RT sin CX
4. RT/QT + CX + QT
5. QT + CX + QT + RT/QT
6. QT + RT/QT + CX + QT
7. RT corta con intervalo corto + CX + QT
8. QT + RT corta con intervalo corto + CX + QT
9. RT corta con intervalo largo + QT + CX + QT
10. RT corta/QT con intervalo largo + CX + QT
11. CX + QT + QT/RT
12. CX + QT/RT + CX + QT… y los biológicos…
¿Paciente potencialmente curable?
SI
Respuesta
NO
Tiempo, CdV
QT de “inducción”?
RT/QT (5-FU o Capecit.)
QT. Ver respuesta
y biología tumoral
SI
Re-evaluación. RMN?
Resecable
Mantenimiento
con QT (Cape?)
RT?
Intervalos libres
de QT
SI
Cirugía con TME
Re-inducción
QT adyuvante?
¿Todas “las 5 drogas”?
Continuum de cuidado
Abordaje Curativo
TC, Eco-endo?, RMN
TC, evaluación de
síntomas, Cuidados Pal.
Cáncer de recto metastásico
• ¿Cuál es el objetivo?
– Paliación?
– Prolongación de la vida?
– Curación?
• ¿Cuál es el tratamiento óptimo?
Cáncer de recto metastásico
¿Qué tratar primero?
• El tumor primario?
– Cirugía de entrada…
– RT pre-op (curso corto) o QT/RT
• Las metástasis?
– Cirugía de entrada…
– QT neo-adyuvante, QT de conversión
Cáncer de recto metastásico
¿Qué tratar primero?
Tanto el tumor primario como las metástasis
– Sólo CX
– CX + QT
– CX + QT + RT/QT
– QT + RT de curso corto + QT + CX
Cáncer de recto metastásico.
Algunas preocupaciones…
• Progresión de las MTS mientras tratamos el
tumor primario
• Complicaciones del tumor primario mientras
tratamos las MTS
• Rol de la RT…qué RT?,
y con qué QT concurrente?
REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)
The integration of oral capecitabine into
chemoradiation regimens for locally advanced
rectal cancer: how successful have we been?
R. Glynne-Jones et al.
“…we would recommend
administering capecitabine a
minimum of 2 h before morning
radiotherapy…”
Annals of Oncology, March 2006
Preoperative chemoradiotherapy and postoperative chemotherapy with
capecitabine and oxaliplatin versus capecitabine alone in locally advanced
rectal cancer:
First results of the PETACC-6 randomized phase III trial
J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 3531)
AUTHOR(S):
Hans-Joachim Schmoll, Karin Haustermans, et al.,
for the EORTC GITCG, AIO, AGITG, EORTC ROG, BGDO, FFCD
Conclusions: The addition of oxaliplatin to
preoperative fluoropyrimidine-based CRT led to
decreased treatment compliance and increased
toxicity, but did not improve surgical outcome
Preop. RCT should be new
standard adjuvant treatment
for advanced rectal cancer
Clinical investigation
Rectal cancer delivery of radiotherapy in adequate time and with
adequate dose is influenced by treatment center and treatment
schedule, and is prognostic parameter for local control:
Results of study CAO/ARO/AIO-94
Conclusion:
Delivery of RT should be regarded as a
prognostic factor for LRR in rectal
cancer and is influenced
by the treatment center and
the treatment schedule
Rolf Sauer M.D. and German Rectal Cancer Study Group
Cáncer de recto
La necesidad de lograr rápido alivio sintomático
•
•
•
•
•
•
•
Pujo
Tenesmo
Mucorrea
Proctorragia
Aumento del número de deposiciones (IED)
Dolor
Incontinencia
REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)
Schema for randomized, Grupo Cáncer de Recto 3, phase II study.
Fernández-Martos C et al. JCO 2010;28:859-865
Adjuvant CAPOX versus Induction CAPOX
CRT + TME +
Adjuvant CAPOX
N=52
Induction CAPOX +
CRT + TME
N=56
p
R0 resection rates
87%
86%
n.s.
pCR
13%
14%
n.s.
Compliance
4 x CAPOX
54%
91%
<0.001
29%
54%
23%
19%
n.s.
0.004
Grade 3-4 Toxicity
CAPOX-RT
CAPOX
Fernández-Martos C et al. JCO 2010;28:859-865
REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)
Adjuvant CAPOX versus Induction CAPOX
Although induction CT did not appear to improve
downstaging, tumor regression, and pCR, it did
achieve a better toxicity profile, improved
compliance with treatment, and greater exposure
to systemic treatment
On the basis of these findings, a phase III study to definitively test
the induction strategy is warranted
Fernández-Martos C et al. JCO 2010;28:859-865
Rectal Cancer and Pre-operative Induction Therapy
Followed by Dedicated Operation. The RAPIDO Trial
Protocol 07-021
If any progression:
5FU/XRT
Bx for molecular
studies
FOLFOX
x6
(bev x 4)
Complete
Restaging
TME Surgery
No progression
Post op FOLFOX x 6
recommended
MSKCC 07-021: Phase II Trial of Rectal Cancer
Perioperative FOLFOX (No RT)
(All patients now at least 2 years f/u)
Event Rate
R0 resection, on study
Had Pre-op Pelvic XRT
Pathologic CR
Local Recurrence Rate
Distant Recurrence-all lung
N
30/30
0/30
8/30
0/30
3/30
%
100%
0%
27%
0%
10%
PROSPECT Study
Preoperative Radiation Or Selective Preoperative Evaluation
of Chemotherapy and TME
5FUCMT
Surgery
FOLFOX x 8
RANDOMIZE 1:1
“Standard Arm”
“Selective Arm”
FOLFOX x 6
Surgery
FOLFOX x 6
If response ≥20%
If response <20%
5FUCMT
Surgery
FOLFOX x 2
Short-course RT, neoadjuvant bevacizumab, capecitabine and
oxaliplatin, and radical resection of primary tumor and metastases
in stage IV rectal cancer
A phase II multicenter study of the Dutch Colorectal Cancer Group
• The Dutch Colorectal Group treated 50 patients presenting with
primary rectal cancer and synchronous resectable metastasis
• Phase II trial of short-course RT followed by six cycles of capecitabine
plus oxaliplatin plus bevacizumab, with resection of the primary and
resection and/or ablation of the metastasis.
• They reported no toxicity during RT.
• Of the 41 patients who underwent surgery, 44% achieved a tumor
regression grade of 0 to 2
• This approach is now being tested in the phase III setting
van Dijk TH et al, JCO 2010, abstr 3638
El abordaje de los pacientes con
tumores digestivos avanzados
(demandas algo contradictorias del paciente, la familia, el equipo tratante, la
institución, la cobertura o la no cobertura, la industria y el sistema de salud)
• “No queremos que sufra…”
• El tratamiento debe ser “el más activo, el más nuevo, el más
intenso, el menos tóxico…”
• Los costos de las drogas oncológicas, el auditor, las “pruebas
de la evidencia”…, y la presión de la industria…
• Todo “método alternativo” debe ser considerado…
(¿la necesidad de intervenir en el proceso de tratamiento?)
El abordaje de los pacientes con
tumores digestivos avanzados
(demandas algo contradictorias del paciente, la familia, el equipo tratante, la
institución, la cobertura o la no cobertura, la industria y el sistema de salud)
• Frente a esta complejidad, ¿puede ser apropiado
focalizarse “sólo” en el tratamiento del tumor?
• ¿Qué posibilidades tienen las instituciones / los
grupos que carecen de abordajes interdisciplinarios
de respetar todos estos planos?
• ¿En un sistema de salud fragmentado?
REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)
REgistro de ModAlidades terapéuticas con
intención curativa en cáncer de Recto
(REMAR)
en 18 instituciones
de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)
AUTORES: Grupo Cooperativo REMAR
Médicos Participantes
H. Italiano: Bonadeo F, Vaccaro C, Mullen E, Sardi M.
H. de Clínicas J. de San Martín: Suárez Anzorena F, Zapata G, Avagnina A, Ferrandini S.
H. Penna: Leiro F, Baztarrica G, Echart C, Parenti F.
I. A. Fleming: Brancato F, Huertas E, Domenichini E, Galli M, Costanzo V.
H. Militar Central: Cederma M, Pombo A, Vidal E, Batagelj E, Lehmann O.
H. Alemán: Rotholz N, Laporte M, Celeste F, Barreto M, Castillo, J.
I. Á. Roffo: Raffa I, Bumaschny E, Schmitz L, Cuartero V, Aguerre P.
H.
Pirovano: Farina P, Cenoz C, Jaroslavsky M, Caronia V, Loiácono R.
H. B. Udaondo: Navarro A, Masciángioli G, Zamora V, Kujaruk M, Cabanne A, Carballido M.
P. del Docente: Gómez M, Vornetti S, Barugel M.
H. Fernández: Ochoa F, Pastore R, Conccetti H, Lewi D.
H. Durand: Vila X, Marraco G, Gennari L, Jankilevich G.
H. Británico: Ristre F, Dávila M, Bella Quero L.
H. Piñero: San Martín G, Barbero S, Hass E, Gil A.
H. Argerich: Parisi C, Nervo A.
I. Lanari: Leandro D, Alvarez C, Rivero O.
H. Vélez Sarsfield: Sidra G, Polino M.
H. Marie Curie: Madeo S, Elizondo K, Campos C, Valentini J.
REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)
Resultados: RNM
(n=397)
Estadificación por RNM: 44 pac (11,1 %)
Descripción del margen circunferencial: 14 pac (3,52 %)
Medición del margen circunferencial en mm: 7 pac (1,76 %)
Información del TNM:12 pac (3,02 %)
REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)
Resultados: Discusión interdisciplinaria / Neoadyuvancia
¿Fue el paciente presentado en el Comité de Tumores?
Sí: 24,6%
No: 74,4%
REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)
Resultados: Discusión interdisciplinaria / Neoadyuvancia
¿Recibió el paciente neoadyuvancia?
No: 61%
Sí: 29%
NS/NC: 10%
REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)
Resultados: Cirugía. Procedimiento realizado
n
%
Resección anterior
265
66,7
Amputación abdómino-perineal
76
19,1
NS/NC
18
4,5
Hartmann
17
4,3
Resección local
16
4,0
Disección inter-esfinteriana
5
1,3
REgistro de ModAlidades terapéuticas con intención curativa en cáncer de Recto (REMAR)
Conclusiones
hubo considerable colaboración para esta primera experiencia
de registro multidisciplinario / multi-institucional.
la integración de los datos de un mismo paciente a través de
las distintas especialidades fue dificultosa.
fueron escasas: la discusión interdisciplinaria, la anamnesis
familiar, la estadificación por RNM, la utilización de
neoadyuvancia y las descripciones de ETM, de la integridad
del meso y de la medida del MRC. Hubo una relativamente
alta tasa de AAP.
esperamos que REMAR ayude a analizar / revertir la
fragmentación del cuidado.
co-recto
Co-recto
Co-recto: base de datos (2009-2013)
•
•
•
•
•
•
Registrados: 542 pacientes sin MTS
Edad (mediana): 58ª (18-90)
68% de los tumores a ≤7cm del MA
RMN inicial: 75% (2009: 50%, 2013: 98%)
Tratamiento pre-op: 65% (2/3 QT de inducción)
Presentación en post-op: 13%
STAGING OF RECTAL CANCER WITH HIGH RESOLUTION MAGNETIC RESONANCE:
RELATIONSHIP BETWEEN POSITIVE FINDINGS OF EXTRAMURAL VASCULAR INVASION
AND THE PRESENCE OF SYNCHRONOUS LIVER METASTASES
Facing rectal cancer under the age of 50. Analysis of 140 patients discussed in
an multidisciplinary team (Co-Recto) in Argentina
Iseas S, Antelo M, Aguiló A, Carballido M, Méndez G, Barugel M, Dieguez A, Leiro F, Coraglio M, Eleta M, Virginillo J, Mospane C,
Roca E. Co-recto, Buenos Aires, Argentina.
In our experience, young-onset rectal cancer frequently
presents with locally advanced and/or metastatic
disease, requiring more aggressive treatments
Distant relapses often occur
Known hereditary syndromes seem to have a low
prevalence
We highlight the challenge of reviewing current
screening strategies to warrant a proper and early
diagnosis in young patients.
En este tiempo de abordajes terapéuticos cambiantes,
un estándar COMÚN
para grandes grupos de pacientes HETEROGÉNEOS
será sustituido por
TERAPIAS MÁS INDIVIDUALIZADAS
Dependerá de la nuevas evidencias en:
Diagnóstico, Cirugía, Radioterapia, Oncología.
Éste es el próximo escenario de la investigación clínica.
V.Valentini, U.Sacro Cuore, Roma. Grupo EUREKA, 2009.
REgistro Congreso
de ModAlidades
terapéuticas
con intención
en cáncer
de Recto
Argentino
de Radiología
2011curativa
- Sesión
Conjunta
AAOC(REMAR)
Dic 2011
Dic 2011
Dic 2011
Modelos conceptuales para la integración
del cuidado paliativo y de soporte en la
Oncología
Solo Practice Model
Congress Practice Model
Integrated Care Model
¿QUÉ ES CALIDAD DE VIDA…?
ES LO QUE UNA PERSONA DICE QUE ES
Respetando su sistema de creencias, preferencias y valores
expectativa
expectativa
expectativa
realidad
realidad
realidad
Mejorar las
circunstancias
presentes…
y proponer
objetivos
alcanzables.
1er módulo:
Karin Haustermans
Viernes 19/7
Sábado 20/7
Interim analysis of the Stockholm III trial of
preoperative radiotherapy regimens for rectal cancer
Pettersson D, Cedermark B, Holm T, Radu C, Påhlman L, Glimelius B, Martling A.
•Compliance was acceptable and severe acute
toxicity was low, irrespective of fractionation
•Short-course RT with immediate surgery had
a tendency towards more postoperative
complications, but only if surgery was delayed
beyond 10 days after the start of RT
Br J Surg 2010 Apr; 97:580-7
Volume 373, Issue 9666, 7–13 March 2009, Pages 811–820
Preoperative radiotherapy versus selective
postoperative chemoradiotherapy in patients
with rectal cancer
(MRC CR07 and NCIC-CTG C016):
a multicentre, randomised trial
Dr David Sebag-Montefiore, FRCRa, , ,Richard J Stephensb, Prof Robert Steele, MDc, Prof John Monson, MDd, Robert
Grieve, FRCRe, Subhash Khanna, FRCRf, Prof Phil Quirke, FRCPatha, Jean Couture, MDg, Catherine de
Metz, MDg, Arthur Sun Myint, FRCRh, Eric Bessell, FRCRi, Gareth Griffiths,MScb, Lindsay C
Thompson, MScb, Prof MaheshParmar, DPhilb, on behalf of all the trial collaborators ‡ a St James's University Hospital,
Leeds, UK
Summary of reduction in risk of local recurrence in phase III trials that have
assessed short-course preoperative radiotherapy with 5 Gy per fraction
Volume 373, Issue 9666, 7–13 March 2009, Pages 811–820