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Si tú, yo.
Autores:
Raúl Candela Payá. 3º Medicina.
Juan Luis Fayos Jordán.. 3º Medicina.
Tutor: Manuel Diez Miralles
UNIVERSIDAD MIGUEL HERNÁNDEZ
Candela R., Fayos J.L., Diez M.
INTRODUCCIÓN
Con motivo de nuestra asistencia al quirófano de cirugía general en el Hospital General
Universitario de San Juan (HGUSJ) durante los meses de verano del 2014, nos
disponemos a desarrollar un trabajo sobre el cáncer de mama en el varón, basado en el
seguimiento y estudio de dos pacientes con dicha patología. Se trata de una enfermedad
en la que, debido a la poca casuística de los estudios en la actualidad, se ha llevado a
cabo la extrapolación de los resultados del tratamiento para el cáncer de mama en
mujeres.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos realizado tanto el seguimiento y análisis de dos casos de pacientes varones con
cáncer de mama que acudieron al servicio de cirugía general en el HGUSJ durante julio
y agosto del año 2014, como la consulta de diversos artículos de revisión bibliográfica y
del National Cancer Institute para completar los conocimientos respecto a la patología.
Nuestro primer caso se trata de un varón de 78 años que acudió a consulta por un
nódulo en la mama derecha que aumentó de tamaño. No refiere antecedentes de interés.
Se le realizó una mamografía y ecografía mamaria y se detectaron tres nódulos
lobulados, sólidos, de 3 cm en total, en región retroareolar y adyacentes en dicha mama.
No se encontraron adenopatías axilares. Se llevó a cabo una biopsia con aguja gruesa
(BAG) ecoguíada que mostró un carcinoma ductal infiltrante con receptores de
estrógenos y progestágenos positivos. El paciente se sometió a una mastectomía durante
la cual se realizó la biopsia del ganglio centinela que no mostró evidencia de metástasis.
El segundo paciente es un varón de 54 años que acudió por una masa en la mama
derecha. Es fumador y padecedor de una demencia alcohólica. Se sometió a una
mamografía y ecografía y se evidenció una lesión nodular en la región retroareolar de 2
cm de tamaño. Se llevó cabo una BAG ecoguíada que mostró un carcinoma ductal
infiltrante con receptores de estrógenos y progesterona positivos. Se sometió a
mastectomía y el resultado de la biopsia del ganglio centinela no mostró evidencia de
metástasis.
DISCUSIÓN y COMENTARIOS
Respecto a los aspectos epidemiológicos, a pesar de que el cáncer de mama es la
neoplasia más frecuente en mujeres, el cáncer de mama en hombres (CMH) es una
enfermedad poco frecuente, representando menos del 1% de todos los cánceres del
varón. Actualmente, los hombres representan el 0.6% de todos los pacientes con cáncer
de mama.
Se han identificado diversos factores de riesgo que abarcan desde el campo de las
anomalías cromosómicas hasta trastornos testiculares, pasando por factores ambientales
y hereditarios. Tal como sucede con las mujeres, el riesgo aumenta a medida que pasan
los años, por lo que es más común en personas mayores de 60 años. La edad promedio
de los hombres que son diagnosticados con cáncer de mama es de 67 años
aproximadamente, como vemos, esto se corresponde con nuestros dos casos.
Alrededor del 20% de los hombres con cáncer de mama presentan un pariente de primer
grado con esta patología. El riesgo aumenta si existe en la familia alguna anomalía
genética comprobada vinculada al cáncer de mama. Los hombres que heredan genes
BRCA1 o BRCA2 anómalos poseen una mayor probabilidad de desarrollar esta
enfermedad. Este riesgo es mayor en el caso de que la mutación sea del gen BRCA2, a
diferencia de la mujer, que se encuentra más relacionado con las mutaciones en el gen
BRCA1. Del mismo modo se ha visto que los pacientes con Síndrome de Klinefelter
presentan una predisposición a padecer el CMH de un 7.5% y además, cerca del 4% de
los pacientes con CMH presentan este síndrome. Se han reportado algunos casos
aislados de CMH relacionados con el síndrome de Cowden.
Parece que puede existir un desequlibrio hormonal relacionado con la aparición de
CMH, ya que el exceso de estrógenos y defecto de testosterona encontrado en algunas
patologías como la cirrosis hepática, o en enfermedades testiculares como la
criptorquidia o en pacientes orquiectomizados, puede suponer un factor de riesgo para
desarrollar dicha enfermedad. La presencia de estrógeno estimula la multiplicación
celular mamaria y se ha visto que los hombres pueden tener altos niveles de estrógeno a
causa de la ingesta de fármacos hormonales, sobrepeso, exposición a estrógenos en el
ambiente o ingesta de alcohol, entre otros. Ocasionalmente se ha relacionado el CMH
con niveles elevados de prolactina.
Respecto a los factores ambientales, se ha comprobado que la exposición a radiaciones,
altas temperaturas y el consumo de tabaco puede aumentar el riesgo de padecer CMH.
En cuanto al tipo histológico de cáncer, en el sexo masculino el más frecuente es el
carcinoma ductal. Aproximadamente un 90% de los casos de CMH son de tipo ductal
invasivo, como nuestros dos pacientes estudiados, mientras que el 10% restante son
casos de carcinoma ductal in situ.
La presentación clínica muestra pequeñas diferencias respecto al sexo femenino. En un
alto número de casos, el CMH se presenta como una masa no dolorosa, firme y
localizada principalmente en la región subaerolar. En estados avanzados de la
enfermedad puede aparecer dolor, ulceración, retracción de la piel y descarga
sanguinolenta del pezón.
El diagnóstico suele establecerse en etapas clínicas localmente avanzadas, bien sea
adherido a la piel o al músculo pectoral y junto con adenopatías axilares. Existen
diversas patologías que debemos tener en cuenta a la hora de realizar el diagnóstico de
cáncer de mama ante el hallazgo de una masa palpable. Entre los diagnósticos
diferenciales más comunes podemos incluir ginecomastia, abscesos, hematoma, lipoma,
etc. Las herramientas más utilizadas para diagnosticarlo son la exploración clínica, los
estudios de laboratorio (analítica sanguínea, citología de las secreciones) y de imagen
(mamografía, ecografía, galactografía y resonancia magnética nuclear) y las biopsias.
Concretamente nuestros pacientes se sometieron tanto a estudios mamográficos y
ecográficos como a BAG ecoguiadas.
En el CMH el tratamiento puede ser multidisciplinar, pero la cirugía es la principal
herramienta siempre que sea posible, ya que contribuye a la curación y mejora la
supervivencia. Actualmente el tratamiento estándar se basa en la mastectomía, durante
la cual se realiza la biopsia del ganglio centinela para descartar la linfadenectomía. En el
varón, como en la mujer, se aplican otros tratamientos locales (como la radioterapia) y
sistémicos (como la quimioterapia y hormonoterapia) con similares criterios e
indicaciones. En ese sentido, los fármacos no difieren en exceso y el tratamiento
estándar hormonal más usado es el tamoxifeno, ya que en mujeres mejora la
supervivencia cuando hay receptores de estrógenos y progestágenos positivos, como en
el 90% de los casos de CMH.
Los factores pronósticos mas importantes incluyen la edad del paciente, el tamaño del
tumor, el grado histológico, el estadio y la presencia o ausencia de adenopatías.
Globalmente la supervivencia en hombres es peor que en mujeres, pero cuando se
analiza estadio por estadio ésta es similar. Sin embargo, en varones el diagnóstico se
realiza en etapas más tardías, por ende, la supervivencia se ve más comprometida.
CONCLUSIÓN
Para concluir, podemos afirmar que las características de nuestros dos pacientes
sometidos a estudio se relacionan con bastante afinidad con los datos de CMH hallados
en la bibliografía. Además, en comparación con el sexo femenino, aunque esta patología
parezca similar, existen algunas diferencias significativas en ambos casos. Pensamos
que es importante concienciar a la población masculina y a los profesionales sanitarios
de que esta patología está presente en nuestra sociedad, aunque sea poco prevalente, y
debemos tenerla en cuenta siempre que aparezcan indicios de sospecha. Además, el
abordaje psicológico en este tipo de pacientes es un punto a tener en cuenta por el gran
complejo que esta patología puede generar en los pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
1. Reiner A. S. et al. A SEER-Medicare population-based study of lymphedemarelated claims incidence following breast cancer in men. Breast Cancer Res
Treat (2011). 130: 301-306.
2. Dabakuyo T.S. et al. Breast cancer in men in Cote d’Or (France):
epidemiological characteristics, treatments and prognostic factors. (2012)
European Journal of Cancer Care 21, 809–816.
3. Meijer-van Gelder M. E. et al. Clinical relevance of biologic factors in male
breast cancer. Breast Cancer Res Treat. (2001). 68: 249-260.
4. Martinez-Tlahuel J. L. et al. Cancer de Mama en el Hombre. Cancerología 1.
(2006): 201-210.
5. Greif J. M. et al. Gender differences in Breast Cancer: Analysis of 13000 Breast
Cancers in Men from the National Cancer Data Base. Ann Surg Oncol. (2012).
19: 3199-3204.
6. Agrawal A. et al. Male breast cancer: a review of clinical management. Breast
Cancer Res Treat. (2007). 103: 11-21.
7. Chavez-MacGregor M. et al. Male Breast Cancer According to Tumor Subtype
and Race. Original Article. 2013.
8. Jacobs P. A. et al. Male breast cancer, age and sex chromosome aneuploidy.
British Journal of Cancer. (2013). 108, 959-963.
9. National Cancer Institute (NCI): http://www.cancer.gov.