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BRAQUITERAPIA HDR y LDR
EN EL CÁNCER DE PRÓSTATA:
INDICACIONES, RESULTADOS Y
COMPLICACIONES
F. Guedea*, F. Pistis**, J. Pera*, C.
Gutiérrez*, M. Ventura*
*Institut Català d'Oncologia (ICO). Hospital Duran y Reynals.
Barcelona. España.
** Hospital Oncologico “A. Businco”
Cagliari. Italia.
1. Revisión de la literatura en braquiterapia de
cáncer de próstata
* Introducción
* Resultados en tumores de bajo riesgo
* Resultados en tumores de riesgo intermedio
* Resultados en tumores de alto riesgo
2. Avances
3. Conclusiones
Braquiterapia prostática
Ayer
no existia
no existia
no existia
aplicación libre
Hoy
PSA
Ecografia transrectal
Dosimetria computarizada
Aplicación Precisa y guiada
por ecografia
BRAQUITERAPIA LDR BRAQUITERAPIA
(Yodo125-Pd103)
HDR
LOCAL CONTROL
QoL (QUALITY OF LIFE)
Complicaciones del tratamiento en los
tumores de próstata iniciales
Impotencia
Incontinencia
RT Ext
37-88%
5-26%
CIR
78-100%
18-51%
BRAQUI
10-50%
4-6%
Herr, Cancer , l47. 1997.
Evolution of urinary QoL in a series of 614 pts
Solid black line: Radical prostatectomy
Dotted black line: brachytherapy
Solid grey line: 3D Conformal radiotherapy
Ferrer M., Guedea F., et al. IJROBP 2008
Evolution of sexual QoL in a series of 614 pts
Solid black line: Radical prostatectomy
Dotted black line: brachytherapy
Solid grey line: 3D Conformal radiotherapy
Ferrer M., Guedea F., et al. IJROBP 2008
1. Revisión de la literatura en braquiterapia de
cáncer de próstata
* Introducción
* Resultados en tumores de bajo riesgo
* Resultados en tumores de riesgo intermedio
* Resultados en tumores de alto riesgo
2. Avances
3. Conclusiones
Risk Groups in prostate cancer
Low
Intermediate
High
Seattle Group
Mt. Sinai Group
D’Amico Group
PSA <10.0
Gleason Score 2-6
Stage T1a-T2b
PSA <10.0
Gleason Score 2-6
Stage T1a-T2a
PSA <10.0
Gleason Score 2-6
Stage T1c-T2a
PSA>10.0
or Gleason Score > 7
or Stage >T2c
PSA = 10.1 – 20.0
or Gleason Score = 7
or Stage = T2b
PSA = 10.1 – 20.0
and/or Gleason = 7
and/or Stage = T2b
2 or 3 of intermediate 2 or 3 of
risk factors
intermediate risk
factors or Gleason
Score 8-10 or PSA
>20 or Stage > T2c
PSA > 20.0
and/or Gleason = 810 and/or Stage =
T2c
GRUPO DE BAJO RIESGO
(T1-T2, Gleason inf/igual a 6, PSA inf/igual a 10)
RT Ext
conformacional
Sin escalada de dosis
(70-74 Gy)
Prostatectomia
radical
Braquiterapia
exclusiva con
semillas de
Yodo-125 / Pd-103
Kupelian P.A., Potters L., et al.
Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 58, 25-33. 2004.
Radical prostatectomy (RP), external beam radiotherapy <72 Gy,
external beam radiotherapy>or=72 Gy, permanent seed
implantation (PI), or combined seeds/external beam radiotherapy
(COMB) for stage T1-T2 prostate cancer
• Conclusion: The biochemical failure rates
were similar among PI, high-dose (>or= 72
Gy) Ext RT, COMB, and RP for localized
prostate cancer. The outcomes were
significantly worse for low-dose (<72 Gy) Ext
RT.
BRAQUITERAPIA I-125 BRAQUITERAPIA HDR
Indicaciones:
Indicaciones:
:
•
•
•
•
•
•
•
Cancer de prostata
bajo riesgo T1, T2a.
PSA < 10 ng/ml
Gleason < 7
Volumen prostatico<
50 cc
No hipertrofia lóbulo
medio
No RTU previa
No interferencia del
arco pubiano
• Cáncer de Próstata alto
Riesgo T2b o T3a-b
• Volumen prostático< 60 ml
• No co-morbilidad severa
• Después de RT externa
Monoterapia con HDR solo
en regimen de ensayo clínico
Ash D. et al.
Radiotherapy and Oncology. 57, 315-321, 2000
ESTRO/EAU/EORTC recomendations on permanent seed
implantation for localized prostate cancer.
Nag S. et al.
Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 44, 789-799, 1999.
American Brachytherapy Society (ABS):
Recommendations for transperineal permanent
brachytherapy of prostate cancer
RESULTATS FOR PROSTATE
BRACHYTHERAPY WITH SEEDS
Low
Int
High
Guedea. R&O 2006. I-125. 210 pts. 4 y
93
88
80
Stock. Sem Surg Oncol 1997. Pd103-I125 4y
88
60
D’Amico. JAMA 1998. Pd103. 218 pts. 5y
88
33
5
Zelefsky. IJRO 2000. I125. 248 pts. 5y
88
77
38
75
Ash & Joseph. R&O 2004. I125. 667 pts. 8y
Sylvester. R&O 2004. I125-Pd103. 223 pts. 15y
93
86
59
Guedea F., Sguiló F., Polo A.,Langley S., Laing R.,
Henderson S., Aaltomaa S., Kataya V., Palmgren J.,
Bladou F., Salem N., Gravis G., Losa A., Guazzoni G.,
Nava L.
Radiatiotherapy and Oncology 80 (1), 57-61. 2006
Early biochemical outcomes following permanent
interstitial bracytherapy as monotherapy in 1050
patients with clinical T1-T2 prostate cancer
Kaplan-Meier estimates of freedom from biochemical
failure (n=202 patients with ≥3 years PSA follow up)
N
Low risk
125
K-M (95%CI),
3 year
0.92 (0.87-0.97)
Number of
Failures
Intermediate
risk
High risk
60
0.88 (0.79- 0.96)
7
17
0.68 (0.44- 0.91)
5
No Hormones
113
0.89 (0.84-0.95)
11
Prior Hormones
89
0.87 (0.8-0.94)
10
9
Joseph J., Ash D., et al.
Radiotherapy and Oncology 71, (Supplement 2). S17, 2004.
Long term outcome following I-125 permanent
seed implant for localized prostate cancer: the
Leeds experience.
• Conclusion: I-125/PD-103 brachytherapy in a
series of 667 pts continues to result in high
rates of biochemical relapse free survival at 7,8
years follow-up: 75%. Neo-adjuvant hormonal
therapy had no effect on outcome.
Sylvester J., Grimm P., Blasko J., et al.
Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 67, 57-64. 2007.
15-y biochemical relapse free survival in clinical stage
T1-T3 prostate cancer following combined external
beam RT and brachytherapy: Seattle experience.
• Conclusion: I-125 or Pd-103 brachytherapy
combined with supplemental Ext RT results
in excellent 15-y biochemical control (74%)
Sylvester J., Grimm P., Blasko J., et al.
Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 67, 57-64. 2007.
15-y biochemical relapse free survival in clinical stage T1-T3 prostate
cancer following combined external beam RT and brachytherapy:
Seattle experience.
Ext RT + BQ
Seattle:
Sylvester, IJROB 2007
Prostatectomy
John Hopkins:
Roehl, J Urol 2004
Prostatectomy
Washington U.
Han, J Urol 2003
Nº pts
223 pts
2404 pts
3478 pts
Relapse
Free SV
74% at 15 years
66% at 15 years
68% at 10 years
Median
FU
9,4 (1-17) years
6,3 (1-17) years
5,4 (0-19.4) years
Zelefsky M. et al.,
Radiot. and Oncol. 71 (Supplement 2), S18, 2004.
Comparison of 5 y outcomes between LDR
brachytherapy (293 pts) and high dose IMRT (81 Gy, 233
pts.) for patients with favorable risk
• Conclusion: Superior PSA control was observed with
LDR brachytherapy compared to 81 Gy IMRT (96%
vs 90%, p=0,02) with a median follow-upof 33
months. A modest but significant increase in grade 2
urinary and rectal symptoms was noted in LDR
BCHT group vs IMRT group (p=0,01).
Martinez A., Ghilezan M., et al.,
Radiot. and Oncol. 71 (Supplement 2), S28, S52, S56,
2004.
Brachytherapy in prostate cancer: HDR vs LDR (Pd
103), Results, Chronic toxiciy, Erectile Dysfunction (ER)
• Conclusion: In a series of 330 pts from the Beaumont
Hospital , monotherapy with HDR (4-6 fractions, 3842 Gy, twice a day) has the same 4-year biochemical
control that with LDR (97,5%). The 4-y ED was
18,3% for HDR and 41,3% for LDR (p=0,006).
ERECTILE DYSFUNCTION:
HDR vs LDR (Pd-103)
Martinez A., Ghilezan M., et al., R&0 2004
1. Revisión de la literatura en braquiterapia en
cáncer de próstata
* Introducción
* Resultados en tumores de bajo riesgo
* Resultados en tumores de riesgo intermedio
* Resultados en tumores de alto riesgo
2. Avances
3. Conclusiones
GRUPO DE RIESGO INTERMEDIO
RT con escalada de dosis
RT Ext 3-D con
escalada de dosis hasta
76 Gy
RT Ext 3-D
con
IMRT hasta
82 Gy
RT Ext 3-D con escalada
de dosis con
braquiterapia I-125
BRAQUITERAPIA I-125 BRAQUITERAPIA HDR
Indicaciones:
Indicaciones:
:
• Cancer de riesgo
intermedio
asociado a RT
externa.
• Volumen
prostatico< 50 cc
• No hipertrofia
lóbulo medio
• No RTU previa
• No interferencia
del arco pubiano
•
• Cáncer de Próstata alto
Riesgo T2b o T3a-b
• Volumen prostático< 60 ml
• No co-morbilidad severa
Como boost
algunos
• Despu
és de RTgrupos
externa
lo realizan
BRAQUITERAPIA I-125 COMO
BOOST EN CÁNCER DE PRÓSTATA
Author
No. of
patients
Median FU
(months)
bDFS
(%)
Med. PSA
Blasco &
Sylvester (2003)
232
120
79
15,6
Datoli(1999)
124
42
79
10
Critz (2000)
689
48
88
<10
Radge (2000)
82
93
79
14,7
Lederman(2001)
348
44
77
10
Grado (1998)
62
46
72
8,7
Potters (2000)
108
45
84
10
1. Revisión de la literatura en braquiterapia de
prostata
* Introducción
* Resultados en tumores de bajo riesgo
* Resultados en tumores de riesgo intermedio
* Resultados en tumores de alto riesgo
2. Avances
3. Conclusiones
GRUPO DE ALTO RIESGO
(T3, o Gleason sup/igual a 7, o PSA sup/igual a 10)
RT con escalada de dosis
RT Ext 3-D con
escalada de dosis hasta
76 Gy
RT Ext 3-D
con
IMRT hasta
82 Gy
RT Ext 3-D con escalada
de dosis con
braquiterapia HDR
BRAQUITERAPIA I-125 BRAQUITERAPIA HDR
Indicaciones:
Indicaciones:
:
•
Cancer de prostata bajo
riesgo T1, T2a.
• PSA < 10 ng/ml
• Gleason < 7
• Volumen prostatico< 50
cc
No hipertrofia
lóbulo
Como boost •algunos
grupos
medio
lo realizan
• No RTU previa
• No interferencia del
arco pubiano
• También asociado a RT
externa en riesgo
intermedio
• Cáncer de Próstata alto
Riesgo T2b o T3a-b
• Volumen prostático< 60 ml
• No co-morbilidad severa
• Después de RT externa
BRAQUITERAPIA HDR COMO BOOST EN
CÁNCER DE PRÓSTATA
Author
No. of
patients
Median FU
(months)
bNED
(%)
Grade 3 Tox.
(%)
Guedea (2008)
110
50
144
207
104
119
36
63.1*
45
96
56
78
41
57
95
78
73
74
77
75
92
3
8
6
8
N.S.
0
4
102
31
82
5
Borghede (1997)
Galalae (2002)
Martinez (2003)
Eulau (2000)
Pellizzon (2003)
Rodriguez (2001)
Martin (2003)
* Mean
Biochemical failure-free survival
Survival Function
Survival Function
1,0
Censored
Cum Survival
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
Disease-free survival
Survival Function
Survival Function
1,0
Censored
Cum Survival
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
BRAQUITERAPIA HDR COMO BOOST
EN CÁNCER DE PRÓSTATA
Grupo Multicéntrico
1491 Pacientes
Centro
Beaumont Hospital (USA)
435
California Curietherapy Center (USA)
812
Kiel University (Germany)
244
Seguimiento medio: 4 años
0,5 a 15,7 años
PROTOCOLO ACTUAL DE RT EXTERNA + BT
HDR en Beaumont Hospital
EBRT 46 Gy en 23 fracciones de 2 Gy/fraccion
Tecnica – pelvis 4 campos 3D CRT, incluyendo ganglios pélvicos
HDR boost 11.5 Gy los días 5 y 15 de EBRT sin interrupción
HDR 1
HDR 2
EBRT
0
5
10
15
20
25
Días de tratamiento
RESULTADOS PARA 1491 PACIENTES
5 años
8 años
10 años
85%
83%
82%
libre de progresión 93%
clinica
DFS
85%
88%
85%
75%
69%
CSS
97%
94%
93%
OS
90%
80%
76%
bNED
BRAQUITERAPIA HDR COMO BOOST EN
CÁNCER DE PRÓSTATA
Protocolos:
1 fracción / implante:
Dinges:
2 implantes (9 Gy por implante) + 45 Gy EBRT
Borghede:
2 implantes (10 Gy por implante) + 50 Gy EBRT
Martinez:
2 implantes (11.5 Gy por implante) + 46 Gy EBRT
Galalae:
2 implantes (15 Gy por implante) + 50 Gy EBRT
Martin:
4 implantes (7 Gy por implante) + 39.6 Gy EBRT
Multiples fracciones / implante
Rodriguez:
2 implantes (2 x 6 Gy por implante) + 36 Gy EBRT
Pellizzon:
2 implantes (2 x 6 Gy por implante) + 45 Gy EBRT
Linares:
1 implante (4 x 5.5 Gy por implante) + 45 Gy EBRT
Mate:
1 implante (3 x 6 Gy por implante) + 45 Gy EBRT
Offenbach:
1 implante (3 x 7 Gy por implante) + 45 Gy EBRT
1. Revisión de la literatura en braquiterapia en
cáncer de próstata
* Introducción
* Resultados en tumores de bajo riesgo
* Resultados en tumores de riesgo intermedio
* Resultados en tumores de alto riesgo
2. Avances
3. Conclusiones
Definición de la IGBT
Cualquier uso de la proyección de imagen
planar, proyección de imagen volumétrica
o proyección de imagen volumétrica
cinematográfica, localización de marcadores,
seguimiento de marcadores, proyección de imagen
superficial del paciente o seguimiento de la
superficie del paciente para mejorar la precisión
de la administración del tratamiento de braquiterapia
Modificado de Jatinder, ESTRO Física Barcelona. 9-2007
Braquiterapia Guidada por la Imagen
(IGBT): Implante prostático en tiempo real
con Yodo-125
Braquiterapia Guidada por la Imagen (IGBT):
Implante prostático en tiempo real con HDR
LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DE PAQUETE VN (PNV)
Nervio
cavernoso
USO DE COLOR/DOPPLER EN TIEMPO REAL EN
PLANEACIÓN DE BRAQUITERAPIA
Localización of PVN CON Color Doppler ETR
Color Doppler “NO”
Color Doppler “SI”
1. Revisión de la literatura en braquiterapia en
cáncer de próstata
* Introducción
* Resultados en tumores de bajo riesgo
* Resultados en tumores de riesgo intermedio
* Resultados en tumores de alto riesgo
2. Avances
3. Conclusiones
1. La utilización del tiempo real intraoperatorio con semillas
o con HDR en cáncer de próstata han permitido un mejor
conocimiento de la distribución de la dosis en la prótata y en
órganos críticos.
2. La aparición de la nueva braquiterapia en cáncer de próstata
dirigida por imágenes (IGBT) de ecografia, TAC, RMN y
fluoroscopia también ha aportado un nuevo campo en
radioterapia.
3. Los recientes resultados publicados con estos nuevos avances
sugieren menor toxicidad y excelentes resultados de control
bioquímico tanto en tumores iniciales como avanzados de cáncer
de próstata.
LOCALIZACIONES TUMORALES
MÁS FRECUENTEMENTE TRATADAS
CON BRAQUITERAPIA EN EUROPA
PROSTATA
(Datos del PCBE 2002)
8,1%
Ginecología
66,9%
Other
9,3%
Pulmon
Cabeza y cuello
5,2%
3,2%
Prostata
8,1%
Mama
7,3%
Guedea F., et al. R&O 2007