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Academia Nacional de Medicina. Boletín ANM-Venezuela. J.C Potenziani B Octubre 2012.Volumen 4, Nº 46 Sección II
Sección II - Resúmenes comentados de Artículos Científicos
Prostatectomy vs. Observation for Prostate Cancer: PIVOT. Prostatectomia
versus Observación para Cáncer de Próstata: PIVOT. Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, Barry
MJ, Aronson WJ, Fox S, Gingrich JR, Wei JT, Gilhooly P, Grob BM, Nsouli I, Iyer P, Cartagena
R, Snider G, Roehrborn C, Sharifi R, Blank W, Pandya P, Andriole GL, Culkin D, Wheeler
T,Prostate Cancer Intervention versus Observation Trial (PIVOT) Study Group. N Engl J Med.
2012 Jul 19;367(3):203-13.
Código 2012-4-46-II-328
Dr. Julio César Potenziani Bigelli
[email protected]
Resumen. La prostatectomía radical no disminuyó la mortalidad general a 10 años, la
excepción eran los hombres con niveles de PSA mayores de 10 ng / mL.
Introducción. Hasta ahora, ningún ensayo aleatorio ha sido diseñado para comparar la cirugía
con la "espera vigilante" sobre todo en pacientes con cáncer de próstata localizado
diagnosticado por antígeno prostático específico (PSA). El estudio PIVOT (Prostate Cancer
Intervention Trial versus Observación), llevado a cabo en los EE.UU., llena este vacío.
Material y Método. Los participantes, 731 hombres con cáncer de próstata localizado y
espectativa de vida de al menos 10 años, fueron asignados al azar a la prostatectomía radical u
observación. Tres cuartas partes de los casos se diagnostica a través de la prueba de PSA,
dos tercios de los hombres tenían niveles de PSA iguales o menores a 10 ng / ml, y dos tercios
tenían puntuaciones de Gleason menores de 7. Durante el estudio, el 10% de los hombres en
el grupo de observación pasaron a prostatectomía radical. En una mediana de seguimiento de
10 años, ni la mortalidad por todas las causas ni la mortalidad cáncer-especifico de próstata fue
significativamente menor en el grupo de prostatectomía radical que en el grupo de observación.
Sin embargo, entre los hombres con niveles de PSA mayores a 10 ng / ml, la mortalidad fue
menor con prostatectomía. Los subgrupos con mayor riesgo de cáncer (definido por los
criterios que incorporen los niveles de PSA, las puntuaciones de Gleason y la estadificación del
tumor) también mostraron una tendencia hacia una menor mortalidad con la cirugía. Las
metástasis óseas se produjo en el 4,7% de los pacientes sometidos a prostatectomía radical y
en el 10,6% de los pacientes de observación (P <0,001).
Conclusiones. La interpretación de estos resultados dependerá probablemente de los propios
prejuicios. Los médicos predispuestos a no intervenir harán hincapié en los resultados globales,
lo que sugiere una baja probabilidad de beneficiarse de la prostatectomía radical. Los médicos
predispuestos a una intervención agresiva notarán que la prostatectomía se asoció con
significativamente disminución de la mortalidad a 10 años en los subgrupos pre-especificados.
Algunas personas argumentan que PIVOT tuvo poco poder estadístico y de hecho, se quedó
corto de su meta original de estudiar 2.000 participantes. Sin embargo, estos resultados
constituyen la mejor información disponible y debe ser utilizado por los urólogos, oncólogos y
médicos de atención primaria para guiar la toma de decisiones clínicas. Por último, dado que la
cirugía no fue eficaz para los hombres con niveles de PSA iguales o menores a 10 ng / mL,
será interesante ver si los partidarios de PSA de selección revisarán elevar los umbrales de
PSA para la activación de la biopsia.
Comentario. Una serie de circunstancias han hecho que aparezca en escena la posibilidad de
observar a los pacientes con cáncer de próstata. Dichas circunstancias son la enorme
incidencia de biopsias negativas para cáncer en pacientes que tenían el PSA total elevado por
arriba de 2.5 según la escuela norteamericana o por arriba de 3 según la escuela europea.
Además la enorme cantidad de pacientes operado con enfermedad tumoral de bajo volumen,
bajo grado de Gleason y bajo Score de Gleason (por debajo de 7). Además otra circunstancia
de grandísima importancia es la afectación definitiva de la calidad de vida del paciente operado
radicalmente, que aunque el médico le presagie escenarios idílicos, la verdad es que más del
60% de los pacientes operados de cirugía radical, más nunca volverán a ser los mismos y
tendrán consecuencias muy desagradables de su tratamiento definitivo (bien sea cirugía
radical, radioterapia radical o tratamiento antiandrogénicos). Los sobre-tratamientos están a la
orden del día y son más dañinos que los sub-tratamientos sobre todo en casos de pacientes
con bajo volumen de enfermedad y una histología no agresiva de su tumor prostático. Ya
existen en el mundo numerosas escuelas urológicas que los pacientes con cánceres
prostáticos con las características mencionadas son observados en el tiempo, y los resultados
han sido alentadores.