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VOL. 51 / Nº 105 JULIO / DICIEMBRE 2005
Trastornos de adaptación y ansiedad en pacientes
con cancer de mama. Hospital Universitario Ruiz y Paez.
Ciudad Bolívar. Junio-Agosto , 2004.
RESUMEN
Objetivo: determinar la incidencia de los trastornos de adaptación
y ansiedad en pacientes con diagnóstico de cáncer de mama, en la unidad
oncológica del hospital universitario Ruiz y Páez de Ciudad Bolívar en el
lapso comprendido entre junio-agosto del 2004.
Método se trataba de un estudio de campo de tipo prospectivo,
el universo fue conformado por las pacientes con diagnóstico de cáncer de
mama que estuvieron en dicha unidad en el lapso comprendido para el
estudio, la muestra la conformaron 13 pacientes, la técnica utilizada para
la recolección de los datos fue la entrevista directa a las pacientes y la
información fue recabada en un formulario previamente diseñado, en el cual
estaban señaladas las variables en estudio. Para el análisis de los datos
recaudados, estos se presentaron en cuadros y gráficos de dos entradas
cualitativas y cuantitativas, utilizándose porcentajes y comparaciones entre
las variables en estudio.
Resultados Según el DSM IV, solo 8 pacientes tenían criterios
para hacer trastornos de adaptación de las cuales solo 5 presentaron dicho
trastorno. De las 13 pacientes, 11 presentaron ansiedad y según los grados
de la escala de Hamilton 8 pacientes (62%) tienen ansiedad ligera, 3
pacientes (23%) tuvieron ansiedad moderada. Las 13 pacientes, (100%) no
fueron evaluadas por el servicio de psiquiatría.
Conclusión: Sólo 5 de las 13 pacientes tenían un trastorno de
adaptación y un 62% tenían síntomas de ansiedad ligera.
ABSTRACT
Objective: to determine the incidence of Adjustmnent Disorders
and anxiety in patients with diagnosis of breast cancer at the Unit of Oncology
at the University Hospital Ruiz y Páez at Ciudad Bolívar since june through
august 2004
Method: it is a prospective type field study. The universe being allm the
patients with diagnosis of breats cancer commited in this Unit during the
study period. The sample was comprised by 13 patients. The instruments
used were a clinical interview and the information was entered in a designed
form, in which the study variables were marked. The data obtained were
presented in two entries tables and graphs of the qualitative and quantitative
type. Using percentages and comparisons between variables.
Results: according to DSM IV, only 8 subjects met criteria for Adjustment
Disorder and only 5 presented with the diagnosis of the Disorder. Of all 13
subjects 11 presented anxiety according to HAM-A. 8 subjects (62%) had
mild anxiety, 3 subjects (23%) had moderate anxiety. Of all 13 subjects (100%)
did not receive a psuchiatric assesment
Conclusions: 5 subjects had an Adjustment Disorder and 62% had mild
anxiety
INTRODUCCIÓN.
La humanidad, desde el más íntimo rincón de su historia,
ha sido marcada por numerosas enfermedades con
variedad de síntomas, subsistiendo a la dolencia, el
sufrimiento, el padecimiento y la incapacidad que han
limitado la evolución estable de la vida de los individuos.
El cáncer es una de las enfermedades que desde su inicio
provoca frecuentemente muchos síntomas y estos se
hacen cada vez más cambiantes y complejos según
avanza la enfermedad. Muchos autores afirman que el
enfermo con cáncer, sobre todo, en fase avanzada y
* Yolirma Vaccaro
** Marjorielv M. Ramírez H
terminal, es un enfermo plurisintomático y multicambiante
1. La presencia de cáncer es un evento catastrófico,
asociado a la idea de muerte, incapacidad, deformación
física, dependencia y disrupción de la relación con otros
2.
Los estudios que examinan la incidencia de los
trastornos mentales en el cáncer revelan que la mayoría
de los pacientes que padecen cáncer no satisfacen los
criterios de diagnóstico para ningún trastorno mental
específico; no obstante, muchos pacientes realmente
experimentan una variedad de respuestas emocionales
difíciles 3.
El concepto de adaptación se refiere a los
pensamientos y los comportamientos específicos que
una persona utiliza en el proceso para adaptarse a una
situación específica.4
El ajuste o la adaptación psicosocial al cáncer se ha
definido como un proceso ininterrumpido en el cual el
paciente individualmente procura manejar el sufrimiento
emocional, solucionar problemas específicos relacionados
con el cáncer y obtener el dominio o el control de
acontecimientos en la vida en conexión con esta afección
5. La adaptación al cáncer es influida por la sociedad, el
paciente y la propia enfermedad. Los factores son
dinámicos y cambiantes. Los factores derivados del
paciente incluyen su etapa vital, sus recursos sociales,
su capacidad de afrontamiento. En este contexto, resulta
conocer las distintas etapas vitales (infancia, adolescencia,
adultez, etc.), sus objetivos biológicos, personales, sociales
y como son influenciados por la presencia del cáncer 6.
La capacidad de afrontamiento permite manejar el distrés,
mantener la dignidad personal y las relaciones significativas,
así como recuperar e incrementar la función física. Factores
tales como la personalidad, la religión, la historia de cáncer
familiar, así como experiencias traumáticas anteriores,
afectan dicha capacidad adaptativa. Los factores derivados
de la enfermedad incluyen el tipo de cáncer, su estadio,
la sintomatología (especialmente la presencia de dolor) y
el pronóstico. La adaptación normal o exitosa se indica
en pacientes que pueden reducir al mínimo los trastornos
en las funciones cotidianas de la vida, regular el sufrimiento
* Medico Psiquiatra. Profesor instructor UDO Bolivar.
** Medico Cirujano. Residente del Amb. Manoa. San Felix
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emocional y continuar participando activamente en
aspectos de la vida que aun revistan significado e
importancia. En general, las personas que se adaptan
bien, continúan comprometidas y participan activamente
en el proceso de superación del cáncer y siguen
encontrando significado e importancia en sus vidas. Por
otra parte, las personas que no se adaptan, a menudo
se desconectarán y vivirán desesperanzados. De esta
manera, evaluar el grado de participación en comparación
con la renuncia puede ser una manera de distinguir ante
la adaptación satisfactoria y la insatisfactoria 5.
El concepto de trastorno de adaptación fue
descrito por primera vez en 1968 en la segunda edición
del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos
Mentales DSM-II y en la octava edición de la Clasificación
Internacional de Enfermedades CIE 8. El DSM II definía
estos trastornos como “disturbios situacionales
transitorios”, mientras que el CIE 8 hacía referencia a
“reacciones situacionales transitorias” y los englobaba
con los trastornos de personalidad, neurosis y otros
trastornos mentales no psicóticos..
Según el DSM IV se definen como reacciones a
un factor de estrés psicosocial identificable (por ejemplo
el diagnóstico de cáncer) con un grado de psicopatología
menos grave que los trastornos mentales diagnosticables
(como trastornos depresivos importantes o es trastorno
de ansiedad generalizada y que aun supera las
expectativas) o resultan en incapacitación significativa en
el funcionamiento social o laboral 4.
En la población general, los trastornos de
adaptación se consideran comunes. Aproximadamente
todos los pacientes de cáncer experimentan lo que se
podría considerar un factor de estrés identificable, puede
ser el diagnóstico, el tratamiento, la recidiva o efectos
secundarios. La presencia de un trastorno de adaptación
está determinada por la respuesta del paciente al factor
de estrés identificable, y si esa respuesta se considera
en exceso de las previsiones o produce incapacidad
significativa, generalmente en funcionamiento social o
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laboral 8.
Según se definió en los criterios para el
diagnóstico, un trastorno comienza dentro de 3 meses
del inicio de un factor de estrés identificable y no dura
más de 6 meses, después de la interrupción del factor
de estrés o de su consecuencia. Existen dos
especificaciones para diferenciar entre un trastorno de
adaptación agudo menor de 6 meses) y un trastorno de
adaptación crónico (mayor de 6 meses). El paciente que
padece cáncer puede sufrir una secuencia de factores
de estrés secuenciales como el diagnóstico, el comienzo
del tratamiento, los efectos secundarios del tratamiento,
la conclusión del tratamiento y el retorno al trabajo. A
menudo es difícil determinar la desaparición de un factor
de estrés. No es inusual observar un trastorno de
adaptación crónico que persiste dada la presencia de
múltiples factores de estrés secuenciales. El trastorno de
adaptación persistente también puede avanzar hasta
convertirse en un trastorno mental más serio. Los
trastornos de adaptación crónicos que perduran y avanzan
a trastornos mentales de mayor gravedad parecen más
comunes en niños y adolescentes que en adultos 5.
Para otras posturas teóricas no pueden considerar
que el trastorno adaptativo sea una entidad nosográfica
aparte. Porque sólo se trata de una descripción
fenomenológica de un estado subjetivo. Los trastornos
de adaptación son una categoría intermedia entre la
adaptación normal y un trastorno mental diagnosticable
específico. En términos de la ubicación como parte de
una jerarquía de trastornos mentales cada vez más
severos, los trastornos de adaptación sustituyen una
categoría intermedia. Esta condición intermedia y la falta
de toda lista especifica de síntomas representó una serie
de problemas de categoría de diagnóstico para los
trastornos de adaptación. La mayoría de los problemas
se desprenden de la falta de especificidad y la subjetividad
consecuente. Esta falta de especificidad se aplica tanto
a los factores de estrés identificables como a la alteración
marcada y la incapacidad significativa. No existen criterios
o pautas en el DSM IV a fin de cuantificar la naturaleza
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de los factores de estrés psicosociales. Si tenemos en
cuenta las diferencias individuales en las capacidades de
adaptación, ciertos factores de estrés pueden ser muy
inquietantes para un paciente y no conmocionantes en
absoluto para otro paciente. Sin pautas cuantificables
para medir los factores de estrés, el diagnóstico es a
menudo determinado por la naturaleza de la respuesta
individual. Si una persona responde con trastorno marcado
o incapacidad significativa en el funcionamiento, se puede
presumir que el acontecimiento de la vida pone de
manifiesto un trastorno marcado o una incapacidad
significativa que carece de especificidad y es, de esta
manera, muy subjetiva. Muchos de estos términos para
el diagnóstico son demasiados vagos para ser válidos o
confiables, de este modo, existe una variación considerable
en el uso de la categoría de trastornos de adaptación. A
pesar de estos problemas, la categoría de trastornos de
adaptación no ofrece un medio para identificar una
respuesta emocional o conductual ante la necesidad del
tratamiento adicional. Los pacientes de cáncer a menudo
confrontan variedad de factores de estrés y así se enfrentan
al potencial de padecer un trastorno de adaptación 9.
MATERIALES Y MÉTODOS.
Es un estudio de tipo prospectivo, toda vez que los datos
fueron recabados de la fuente primaria, aplicándosele las
encuestas directamente a las pacientes que tenían
diagnóstico de cáncer de mama, además fue de tipo
descriptivo, ya que comprende la descripción, registro,
análisis e interpretación de la naturaleza actual, composición
del fenómeno de estudio, trabajando sobre realidades de
hechos y no en hipótesis ficticias, correlacionando las
variables entre sí, para obtener una correcta interpretación
de la realidad investigada.
El universo: estuvo conformado por todas las
pacientes con diagnóstico de cáncer de mama que no
tenian diagnóstico psiquiátrico previo a la entrevista.
Muestra: estuvo constituida por 13 pacientes ingresadas
en la unidad oncológica del hospital.
La técnica utilizada para la recolección de los
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datos, fueron las fuentes primarias, que implicó
necesariamente entrevistar a las pacientes con el
diagnóstico de cáncer de mama, y la información fue
recabada en un formulario previamente elaborado, el cual
se encuentra estructurado por variables como: edad,
estado civil, profesión u oficio, número de hijos, tipo de
cáncer de mama, estadio del cáncer de mama, tipo de
tratamiento, tiempo con el diagnóstico, diagnóstico
psiquiátrico actual, tiempo entre el diagnóstico de cáncer
y la evaluación por psiquiatría y si recibe actualmente
tratamiento psiquiátrico y de qué tipo. Además se le aplicó
la escala de Hamilton para ansiedad,así como los criterios
DSM IV para los trastor nos de adaptación.
Análisis e interpretación de los datos: estos se
presentaron mediante cuadros y gráficos de dos entradas
de escala cuantitativa y cualitativa, utilizándose porcentajes,
y se hizo comparaciones entre las variables en estudio.
RESULTADOS
Un 39% de las pacientes se encontraron en un rango de
edad comprendido entre 51-60 años, (Ver tabla Nº 1). El
15% se observan en los rangos 31-40, 41-50, y 61-70
años y un 8% entre los rangos 21-30 años y 71-80 años,
Según el estado civil un 38% eran casadas, un 31% de
unión libre y viuda, ninguna era soltera. (ver gráfico Nº1).
Según la profesión u oficio un 62% eran amas de casa,
un 23% eran obreras y 15% eran profesionales( Ver gráfico
Nº 2). Según el número de hijos 4 tuvieron 2 hijos, 4
pacientes 3 hijos, 3 pacientes tuvieron 4 hijos, 1 paciente
tuvo 5 hijos y 1 paciente tuvo 6 hijos.(Ver gráfico Nº 3).
Según el plan terapéutico 7 pacientes tenían plan
quirúrgico, 2 radioterapia y 4 quimioterapia. ( Ver gráfico
Nº 4). Según el tiempo con el diagnóstico 5 pacientes
tenían menos 1 mes, 4 pacientes tenían 3 meses, 1
paciente tenía 5 meses, 1 paciente tenía 6 meses, 1
paciente tenía 8 meses y una paciente tenía más de 12
meses con el diagnóstico.( Ver gráfico Nº 5). Según los
criterios diagnósticos del DSM IV sólo 5 pacientes tienen
un trastornos de adaptación, 3 no lo tenían, (8 pacientes
tenían criterios según el DSM IV, para hacer trastornos
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de adaptación, que es más de 3 meses con el estresor)
y 5 pacientes no cumplían con dichos criterios.( Ver gráfico
Nº 6). Según los grados de la escala de Hamilton 2
pacientes (15%), tuvieron ansiedad normal, 8 (62%)
pacientes tienen ansiedad ligera, 3 pacientes (23%) tuvieron
ansiedad moderada.( Ver gráfico Nº 7). De las 13 pacientes
el 100% no se les pidió interconsulta con el psiquiatra.
(Ver gráfico Nº 8).
CUADRO N ° 1:
PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE
MAMA SEGÚN GRUPO ETARIO. HOSPITAL
UNIVERSITARIO RUIZ Y PÁEZ. JUNIO-AGOSTO,
AÑO 2004.
Grupo erario
Nº de pacientes
%
21-30 años.
1
8
31-40 años.
2
15
41-50 años.
2
15
51-60 años.
5
39
61-70 años.
2
15
71-80 años.
1
8
Total
13
100%
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GRAFICO N ° 3:
PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE
MAMA SEGÚN EL NÚMERO DE HIJOS. HOSPITAL
UNIVERSITARIO RUIZ Y PÁEZ. JUNIO-AGOSTO
2004.
Nº de hijos
GRÁFICO N ° 1:
PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE
MAMA, SEGÚN ESTADO CIVIL. HOSPITAL
UNIVERSITARIO RUIZ Y PÁEZ. JUNIO-AGOSTO
2004.
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GRÁFICO N °2
PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE
MAMA SEGÚN PROFESIÓN U OFICIO. HOSPITAL
UNIVERSITARIO RUIZ Y PÁEZ. JUNIO –AGOSTO
2004.
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GRAFICO N ° 4:
PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE
MAMA SEGÚN EL PLAN TERAPÉUTICO. HOSPITAL
UNIVERSITARIO RUIZ Y PÁEZ. JUNIO-AGOSTO.
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GRAFICO N ° 5:
PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE
MAMA SEGÚN EL TIEMPO CON EL DIAGNÓSTICO.
HOSPITAL UNIVERSITARIO RUIZ Y PÁEZ. JUNIOAGOSTO 2004.
GRAFICO Nº 6:
PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE
MAMA SEGÚN CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL
DSM IV PARA TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN.
HOSPITAL UNIVERSITARIO RUIZ Y PÁEZ. JUNIOAGOSTO 2004.
GRAFICO N ° 7:
GRADOS DE ANSIEDAD EN PACIENTES A QUIENES
SE LES APLICÓ LA ESCALA DE HAMILTON, CON
DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA. HOSPITAL
UNIVERSITARIO RUIZ Y PÁEZ. JUNIO-AGOSTO
2004.
GRÁFICO Nº 8:
PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE
MAMA, EVALUADAS POR EL SERVICIO DE
PSIQUIATRÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO RUIZ Y
PÁEZ. JUNIO- AGOSTO 2004.
DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS.
El grupo etario más afectado por cáncer de mama fue
el comprendido entre 51 y 60 años con un 39% de la
muestra estudiada, observándose que durante los primeros
años de vida la incidencia de esta patología es baja,
iniciándose un ascenso a partir de los últimos años de la
tercera década de la vida, de igual forma se observa baja
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incidencia a partir de la octava década de la vida. Esto
es similar a lo estudiado por Friedman en donde las
edades más afectadas por esta patología se encuentra
en pacientes en edades comprendidas entre los 30 y 60
años, una población de mujeres en edad productiva aún.
Ciertos factores demográficos, como el ser mujer y
desarrollar cáncer en edad temprana, se asocian con
mayor ansiedad en situaciones médicas. Aunque más del
50% de las pacientes con cáncer de mama no cumplen
con criterios para recibir un diagnóstico psicopatológico
o psiquiátrico, si experimentan elevados niveles de distrés
emocional y sufrimiento psicológico que merman su
calidad de vida por problemas en el desempeño y
adaptación laboral asociados a secuelas de tipo físico ,
lo que es planteado por Fernández.
El 38% eran casadas y un 31% con pareja en
unión libre. Según Fernández, las mujeres con cáncer
de mama sufren de una disminución en la autoestima y
alteraciones en la imagen corporal como consecuencia
de la asimetría corporal y los cambios físicos que sufre
tras los tratamientos oncológicos, lo cual trae como
consecuencia problemas con la relación de pareja y
funcionamiento sexual.
No se evidencia ninguna relación del cáncer a
un grupo especifico de mujeres que desempeñen una
profesión o un oficio determinado.
En cuánto al número de hijos no hay punto de
comparación con aquellas que no tuvieron hijos y que
padecían cáncer de mama, lo que no demostró alguna
relación, pero es importante el apoyo familiar para estas
pacientes, además de la edad del último hijo, que si bien,
no se recopiló en esta entrevista, era un punto de
preocupación para estas ya que, la sensación de muerte
inminente pone de manifiesto el dejar hijos aun en edades
que necesitan de ellas lo cual es una de las causas de
ansiedad en dichas pacientes. Fernández, estableció en
su estudio exploratorio de las mujeres afectadas por el
cáncer de mama, que una de las principales causas de
aprehensión en estas pacientes era el hecho de tener
hijos aun en edades que no se valían por si mismos, y
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estas pacientes eran las que mas rápido instauraban un
tratamiento curativo.
Según el plan terapéutico que dichas pacientes recibirían
en este periodo de tiempo, se obtuvo que de las 13
pacientes, 7 tendrían tratamiento quirúrgico, 4 quimioterapia
y 2 radioterapia, todos variaban en intensidad y tiempo,
más, sin embargo, se pudo establecer que el hecho
mismo de estar en la víspera de recibir un tratamiento tan
agresivo, sobre todo el quirúrgico, producía síntomas de
ansiedad en las pacientes. Los grados de ansiedad eran
variables según la información que tuvieran acerca del
tipo de tratamiento y las expectativas que el medico
tratante les daba con respecto a su estado. Para Breitbart
en los pacientes con cáncer que reciben tratamiento, la
ansiedad también puede aumentar la posibilidad de sufrir
dolor, otros síntomas de angustia y trastornos de reposo,
y puede ser un factor principal las náuseas y los vómitos
previsores. Además la ansiedad se presenta en grados
variables en estos pacientes y pueden aumentar según
la enfermedad progresa o el tratamiento se torna más
agresivo.
Según el tiempo con el diagnóstico, este factor
era importante determinarlo para establecer el grado de
adaptación de estas pacientes, que según el DSM IV
deben tener más de 3 meses con el factor de estrés
identificable, en este caso el diagnóstico mismo de cáncer
es el factor de estrés, y sólo se podría establecer el
diagnóstico de un trastorno de adaptación a 8 pacientes
por cumplir con el tiempo reglamentario para instalarse
un trastorno de adaptación, de esas 8 sólo 5 presentaron
dicho trastorno.
Es importante hacer referencia a Strain, quien
establecía que no existían en el DSM IV criterios o pautas
a fin de cuantificar la naturaleza de los factores de estrés
psicosociales. Sin pautas cuantificables para medir los
factores de estrés, el diagnóstico es a menudo determinado
por la naturaleza de la respuesta individual, y de esta
manera, es muy subjetiva. Los pacientes con cáncer a
menudo confrontan variedad de factores de estrés y así
entran al potencial de padecer un trastorno de adaptación,
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pero estos vienen dados por la manera individual de
afrontamiento.
De las 13 pacientes, solo 2 tenían un puntaje que
se consideraba ansiedad normal, lo que representaba un
15% de la muestra, un total de 8 pacientes tuvieron un
puntaje que las catalogaba con un trastorno de ansiedad
ligero, representado por un 62% de la muestra, y 3
pacientes obtuvieron un puntaje que las catalogaba con
un trastorno de ansiedad moderado representando un
23% del total de las pacientes.
De las 13 pacientes evaluadas en este estudio, se encontró
que al momento de realizarse la entrevista, ninguna de
ellas había sido evaluada por el psiquiatra , y no estaba
planteado en el plan terapéutico. Degner refiere que el
cáncer conlleva un impacto emocional no solo para la
persona que lo padece sino también a su entorno familiar
y social. Las repercusiones psicológicas de la enfermedad
interfieren negativamente en la calidad de vida y en la
capacidad de afrontamiento y adaptación a la enfermedad.
Numerosos estudios han aportado evidencia a favor de
que la calidad de vida puede predecir la supervivencia
al cáncer. Se ha demostrado que, de dejarse sin tratar,
la ansiedad puede reducir sustancialmente la calidad de
vida de los pacientes con cáncer y de sus familiares; por
lo tanto, debe evaluarse y tratarse.
CONCLUSIONES.
En relación a los objetivos planteados en esta
investigación, y por los resultados inherentes a la misma,
podemos concluir que:
La edad de prevalencia de pacientes con cáncer
de mama fue de 51-60 años.
El estado civil de las pacientes en su mayoría
(39%) eran casadas.
El oficio practicado por la mayoría de las pacientes
era ama de casa.
El número de hijos que tenían la mayoría de las
mujeres era 2 y 3 hijos.
El tipo de tratamiento que recibirían estas
pacientes era la cirugía en su mayoría, y las mismas
padecían en mayor grado de ansiedad.
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El tiempo con el diagnóstico de cáncer fue en su
mayoría de 3 a 12 meses.
De las 13 pacientes sólo a 8 se les pudo aplicar
los criterios diagnósticos del DSM IV para trastornos de
adaptación. Y solo 5 presentaron un trastorno de
adaptación.
Un 62% de las pacientes presentaron un trastorno
de ansiedad ligero, un 23% tenían un trastorno de ansiedad
moderado y un 15% presentaban grados de ansiedad
normales.
El 100% de las pacientes que participaron en
este estudio no fueron evaluadas por el servicio de
psiquiatría.
Recomendaciones.
Hacer el estudio con una muestra mas representativa y
por un periodo mayor de tiempo, lo que facilitaría extrapolar
los resultados.
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P S I Q U I A T R I A
Y
N E U R O L O G I A
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