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Caso 2: FA de reciente diagnóstico y cáncer. Opciones en anticoagulación Alfonso Varela Román Servicio de Cardiología Complejo Hospitalario Universitario de Santiago Caso Clínico • Varón 51 años remitido a Cardiología desde Oncología por disnea y reducción de FEVI en MUGA • AP: • Ex-fumador. Bebedor de 1 botella de vino al día. No HTA, ni DM conocidas. HLP sin tratamiento. • Diverticulosis colon. • Biopsia de mama hace 10 años, 2 fracturas mandibulares (CMF hace 20 años). • Diagnosticado de CA DUCTAL INFILTRANTE. ESTADIO pT4c, pNO (T: 4.5 cm; N: 0/11). • IQ en Enero 2015 • TTO ADYUVANTECON QUIMIOTERAPIA ESQUEMA SECUENCIAL FEC X 3--> DOCETAXEL X 3 CICLOS --> TMX-+ RTPIA TORACICA IZDA • EL 1-DE JULIO-2015 INICIA HORMONOTERAPIA CON TAMOXIFENO 20 MGR UN COMP AL DIA • INICIA FEC DIRECTO LUNES DIA 16-02-2015 CON GCSF X 5 DIAS SEGUN GUIA ASCO Y NCCN EL DIA 1 DE JUNIO FINALIZA QTPIA. POSTERIORMENTE CUMPLIMENTARÁ RADIOTERAPIA DE LA PARED TORACICA SEGÚN INDIACIONES DEL SERVICIO DE RADIOTERAPIA Caso Clínico • TRAS FINALIZAR RTP TORACICA E INICIAR HORMONOTERAPIA CON TAMOXIFENO EL PACIENTE REFIERE APARICION DE DISNEA PROGRESIVA HASTA HACERSE DE PEQUEÑOS ESFUERZOS SIN ORTOPNEA • LA VENTRICULOGRAFIA ISOTOPICA (22-12-2015): VI no dilatado (VD 54 ml, VS 30 ml) con función sistólica ventricular izquierda deprimida (44%). Se pone en posible relación con cardiotoxicidad por antraciclinas. • CON ESTOS DATOS SE SOSPECHA CARDIOTOXICIDAD DE ANTRACICLINAS Y RADIOTERAPIA POR LO QUE SE REMITE A CARDIOLOGIA PARA VALORACION DE TERAPIA DE LA INSUFICIENCIA CARDICA TOXICA Caso Clínico • Disnea de moderados esfuerzos, clase II. No clínica reposo, no ortopnea • TA 124/71, FC 150, auscultación cardiaca arrítmica sin soplos , no signos de insuficiencia cardiaca Caso Clínico Ecocardio: VI no dilatado VTD 84 ml, VTS 37 ml, FE 56%, DD tipo I, E/E´8,2, GLS 16%, AI 13,8 cm2, cavidades derechas no dilatadas, TAPSE 17 mm. No alteraciones valvulares. Caso Clínico • ECG tras ecocardiograma ¿Existe relación entre Cáncer y FA? Farmakis. JACC 2014; 63: 945-53 ¿Existe relación entre Cáncer y FA? Farmakis. JACC 2014; 63: 945-53 ¿Existe relación entre Cáncer y FA? Estudio Danés: analizan (seguimiento medio de 3,4 años), la incidencia de cáncer en 269.742 pacientes (1980-2011) con FA de nuevo diagnóstico , comparándola con la incidencia esperada. PLoS One. 2014; 9: e102861. ¿Existe relación entre Cáncer y FA? Estudio Danés: analizan (seguimiento medio de 3,4 años), la incidencia de cáncer en 269.742 pacientes (1980-2011) con FA de nuevo diagnóstico , comparándola con la incidencia esperada. Probablemente los estudios realizados para evaluar la FA lleven al diagnóstico de un cáncer oculto. “Rx tórax Ca pulmón” PLoS One. 2014; 9: e102861. ¿Existe relación entre Cáncer y FA? Estudio NHIRD Taiwán: 24.125 pacientes con 1º dx de cáncer entre 2000 y 2009, 423 (1,8%) presentaron FA de novo y 584 (2,4%) presentaban FA en el momento del diagnóstico Hu. Int J Cardiol 2013; 165: 355-7 ¿Existe relación entre Cáncer y FA? Farmakis. JACC 2014; 63: 945-53 Caso Clínico • Ca MAMA. ESTADIO pT4c, pNO. • FA PAROXISTICA. • POSIBLE TAQUIMIOCARDIOPATIA • RIESGO EMBOLICO: • CHADS2: 0-1 PUNTO (IC?) • CHA2DS2-VASC: 0-1 PUNTO (IC?) • RIESGO HEMORRAGICO • HASBLED: 0 PUNTOS ¿Debemos iniciar anticoagulación? Aspectos diferenciales a considerar en pacientes con cáncer Hutten et al: 1.330 pacientes con tromboemblismo venoso tratados con AVK, 264 con cáncer. Al finalizar el seguimiento 35 recurrencias y 12 hemorragias. Casos por 100 pacientes/año 30 27,1 x3 25 20 15 10 13,3 x6 9 5 2,1 0 Recurrencia ETV Hemorragia Cancer No Cancer Hutten. J Clin Oncol 2000; 18: 3078-83 Aspectos diferenciales a considerar en pacientes con cáncer Suter. Eur Heart J 2013; 34: 1102-11 Aspectos diferenciales a considerar en pacientes con cáncer Estudio NHIRD Taiwán: 24.125 pacientes con 1º dx de cáncer entre 2000 y 2009, 423 (1,8%) presentaron FA de novo y 584 (2,4%) presentaban FA en el momento del diagnóstico Hu. Int J Cardiol 2013; 165: 355-7 ¿Qué anticoagulante utilizar? • No evidencia con anticoagulantes de acción directa en pacientes con cáncer, excluidos de ensayos pivotales ¿Qué anticoagulante utilizar? • Proyecto CALLISTO evalúa RIVAROXABAN en la prevención de trombosis en pacientes con cáncer en diferentes escenarios. Incluye ensayos clínicos y registros • Primeros datos comunicados en dic 2015, 200 pacientes con trombosis venosa (68% embolismo pulmonar) y tumor solido, tratados con Rivaroxaban durante 6 meses. • • • • Recurrencia TVE en 4,4% Hemorragia mayo 1,6% Hemorragia no mayor pero que obliga a discontinuar tto 3,8% Mortalidad por cualquier causa 18,2% ¿Qué anticoagulante utilizar? CLOT Trial: 630 pacientes con tromboembolismo agudo y tumores solidos, randomizados a Dalteparina sc (200 U/kg 1º mes y 150 U/kg 5 meses) vs AVK (INR 2,0-3,0). SV al año hazard ratio, 0.50; 95% CI, 0.27 to 0.95; P .03). hazard ratio, 1.1; 95% CI, 0.87 to 1.4; P .46). Lee. J Clin Oncol 2005; 23: 2123-9 Aspectos diferenciales a considerar en pacientes con cáncer • Cáncer condiciona un estado protrombótico, riesgo tromboembólico incrementado • Determinados tratamientos antineoplásicos asociados a complicaciones tromboembólicas • Riesgo hemorrágico incrementado en determinados cánceres • Tumores intracraneales, primarios o metastásicos • Tumores hematológicos • Respuesta a ACO no siempre predecible, condicionada por tratamientos concomitantes o alteraciones metabólicas asociadas al cáncer • Los scores de riesgo utilizados habitualmente pueden no ser predictivos en pacientes con cáncer. • Escasa o nula evidencia con fármacos diferentes a AVK Aspectos diferenciales a considerar en pacientes con cáncer Aspectos diferenciales a considerar en pacientes con cáncer * Aspectos relacionados con cáncer que condicionan alto riesgo hemorrágico: Tumor intracraneal. Neoplasia hematológica con defectos de coagulación. Trombopenia inducida por antineoplásicos. Múltiples metástasis hepáticas…. § Valorar TAO en determinados cánceres (pancreático, ovario, pulmón, hepático) o ciertos tratamientos: cisplatino, gemcitabine, 5-Flu, EPO, factores estimuladores de colonias) Farmakis. JACC 2014; 63: 945-53 Caso Clínico . Se decide no anticoagular por riesgo embólico bajo . Se pauta tratamiento con carvedilol y enalapril . Se cita al paciente en 2 semanas, está asintomático con ECG en RS. Se repite ecocardio que no muestra cambios significativos: VI no dilatado VTD 102 ml, VTS 39 ml, FE 61%, DD tipo I, GLS -16%. Fin