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Caso 2: FA de reciente diagnóstico y cáncer.
Opciones en anticoagulación
Alfonso Varela Román
Servicio de Cardiología
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago
Caso Clínico
• Varón 51 años remitido a Cardiología desde Oncología por disnea y reducción de
FEVI en MUGA
• AP:
• Ex-fumador. Bebedor de 1 botella de vino al día. No HTA, ni DM conocidas. HLP sin
tratamiento.
• Diverticulosis colon.
• Biopsia de mama hace 10 años, 2 fracturas mandibulares (CMF hace 20 años).
• Diagnosticado de CA DUCTAL INFILTRANTE. ESTADIO pT4c, pNO (T: 4.5 cm; N: 0/11).
• IQ en Enero 2015
• TTO ADYUVANTECON QUIMIOTERAPIA ESQUEMA SECUENCIAL FEC X 3--> DOCETAXEL X 3
CICLOS --> TMX-+ RTPIA TORACICA IZDA
• EL 1-DE JULIO-2015 INICIA HORMONOTERAPIA CON TAMOXIFENO 20 MGR UN COMP AL
DIA
• INICIA FEC DIRECTO LUNES DIA 16-02-2015 CON GCSF X 5 DIAS SEGUN GUIA ASCO Y
NCCN EL DIA 1 DE JUNIO FINALIZA QTPIA. POSTERIORMENTE CUMPLIMENTARÁ
RADIOTERAPIA DE LA PARED TORACICA SEGÚN INDIACIONES DEL SERVICIO DE
RADIOTERAPIA
Caso Clínico
• TRAS FINALIZAR RTP TORACICA E INICIAR HORMONOTERAPIA CON TAMOXIFENO
EL PACIENTE REFIERE APARICION DE DISNEA PROGRESIVA HASTA HACERSE DE
PEQUEÑOS ESFUERZOS SIN ORTOPNEA
• LA VENTRICULOGRAFIA ISOTOPICA (22-12-2015): VI no dilatado (VD 54 ml, VS 30
ml) con función sistólica ventricular izquierda deprimida (44%). Se pone en
posible relación con cardiotoxicidad por antraciclinas.
• CON ESTOS DATOS SE SOSPECHA CARDIOTOXICIDAD DE ANTRACICLINAS Y
RADIOTERAPIA POR LO QUE SE REMITE A CARDIOLOGIA PARA VALORACION DE
TERAPIA DE LA INSUFICIENCIA CARDICA TOXICA
Caso Clínico
• Disnea de moderados esfuerzos, clase II. No clínica reposo, no ortopnea
• TA 124/71, FC 150, auscultación cardiaca arrítmica sin soplos , no signos de
insuficiencia cardiaca
Caso Clínico
Ecocardio: VI no dilatado VTD 84 ml, VTS 37 ml, FE 56%, DD tipo I, E/E´8,2, GLS 16%, AI 13,8 cm2, cavidades derechas no dilatadas, TAPSE 17 mm. No alteraciones
valvulares.
Caso Clínico
• ECG tras ecocardiograma
¿Existe relación entre Cáncer y FA?
Farmakis. JACC 2014; 63: 945-53
¿Existe relación entre Cáncer y FA?
Farmakis. JACC 2014; 63: 945-53
¿Existe relación entre Cáncer y FA?
Estudio Danés: analizan (seguimiento medio de 3,4 años), la incidencia de cáncer en 269.742
pacientes (1980-2011) con FA de nuevo diagnóstico , comparándola con la incidencia esperada.
PLoS One. 2014; 9: e102861.
¿Existe relación entre Cáncer y FA?
Estudio Danés: analizan (seguimiento medio de 3,4 años), la incidencia de cáncer en 269.742
pacientes (1980-2011) con FA de nuevo diagnóstico , comparándola con la incidencia esperada.
Probablemente los estudios realizados para evaluar la FA lleven al diagnóstico de un cáncer
oculto. “Rx tórax Ca pulmón”
PLoS One. 2014; 9: e102861.
¿Existe relación entre Cáncer y FA?
Estudio NHIRD Taiwán: 24.125 pacientes con 1º dx de cáncer entre 2000 y 2009, 423 (1,8%)
presentaron FA de novo y 584 (2,4%) presentaban FA en el momento del diagnóstico
Hu. Int J Cardiol 2013; 165: 355-7
¿Existe relación entre Cáncer y FA?
Farmakis. JACC 2014; 63: 945-53
Caso Clínico
• Ca MAMA. ESTADIO pT4c, pNO.
• FA PAROXISTICA.
• POSIBLE TAQUIMIOCARDIOPATIA
• RIESGO EMBOLICO:
• CHADS2: 0-1 PUNTO (IC?)
• CHA2DS2-VASC: 0-1 PUNTO (IC?)
• RIESGO HEMORRAGICO
• HASBLED: 0 PUNTOS
¿Debemos iniciar anticoagulación?
Aspectos diferenciales a considerar en
pacientes con cáncer
Hutten et al: 1.330 pacientes con tromboemblismo venoso tratados con AVK, 264 con cáncer. Al
finalizar el seguimiento 35 recurrencias y 12 hemorragias.
Casos por 100 pacientes/año
30
27,1
x3
25
20
15
10
13,3
x6
9
5
2,1
0
Recurrencia ETV
Hemorragia
Cancer
No Cancer
Hutten. J Clin Oncol 2000; 18: 3078-83
Aspectos diferenciales a considerar en
pacientes con cáncer
Suter. Eur Heart J 2013; 34: 1102-11
Aspectos diferenciales a considerar en
pacientes con cáncer
Estudio NHIRD Taiwán: 24.125 pacientes con 1º dx de cáncer entre 2000 y 2009, 423 (1,8%)
presentaron FA de novo y 584 (2,4%) presentaban FA en el momento del diagnóstico
Hu. Int J Cardiol 2013; 165: 355-7
¿Qué anticoagulante utilizar?
• No evidencia con anticoagulantes de acción directa en
pacientes con cáncer, excluidos de ensayos pivotales
¿Qué anticoagulante utilizar?
• Proyecto CALLISTO evalúa RIVAROXABAN en la prevención
de trombosis en pacientes con cáncer en diferentes
escenarios. Incluye ensayos clínicos y registros
• Primeros datos comunicados en dic 2015, 200 pacientes con
trombosis venosa (68% embolismo pulmonar) y tumor
solido, tratados con Rivaroxaban durante 6 meses.
•
•
•
•
Recurrencia TVE en 4,4%
Hemorragia mayo 1,6%
Hemorragia no mayor pero que obliga a discontinuar tto 3,8%
Mortalidad por cualquier causa 18,2%
¿Qué anticoagulante utilizar?
CLOT Trial: 630 pacientes con tromboembolismo agudo y tumores solidos, randomizados a
Dalteparina sc (200 U/kg 1º mes y 150 U/kg 5 meses) vs AVK (INR 2,0-3,0). SV al año
hazard ratio, 0.50; 95% CI, 0.27 to 0.95; P .03).
hazard ratio, 1.1; 95% CI, 0.87 to 1.4; P .46).
Lee. J Clin Oncol 2005; 23: 2123-9
Aspectos diferenciales a considerar en
pacientes con cáncer
• Cáncer condiciona un estado protrombótico, riesgo tromboembólico
incrementado
• Determinados tratamientos antineoplásicos asociados a complicaciones
tromboembólicas
• Riesgo hemorrágico incrementado en determinados cánceres
• Tumores intracraneales, primarios o metastásicos
• Tumores hematológicos
• Respuesta a ACO no siempre predecible, condicionada por tratamientos
concomitantes o alteraciones metabólicas asociadas al cáncer
• Los scores de riesgo utilizados habitualmente pueden no ser predictivos
en pacientes con cáncer.
• Escasa o nula evidencia con fármacos diferentes a AVK
Aspectos diferenciales a considerar en
pacientes con cáncer
Aspectos diferenciales a considerar en
pacientes con cáncer
* Aspectos relacionados con cáncer que condicionan alto riesgo hemorrágico: Tumor
intracraneal. Neoplasia hematológica con defectos de coagulación. Trombopenia inducida
por antineoplásicos. Múltiples metástasis hepáticas….
§ Valorar TAO en determinados cánceres (pancreático, ovario, pulmón, hepático) o ciertos
tratamientos: cisplatino, gemcitabine, 5-Flu, EPO, factores estimuladores de colonias)
Farmakis. JACC 2014; 63: 945-53
Caso Clínico
. Se decide no anticoagular por riesgo embólico bajo
. Se pauta tratamiento con carvedilol y enalapril
. Se cita al paciente en 2 semanas, está asintomático con ECG en RS. Se
repite ecocardio que no muestra cambios significativos: VI no dilatado VTD
102 ml, VTS 39 ml, FE 61%, DD tipo I, GLS -16%.
Fin