Download Historial social Historial médico de la paciente

Historial de admisión de la paciente
Nombre de la paciente
Fecha de nacimiento
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NSS
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Fecha de hoy
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¡BIENVENIDA! Por favor, utilice los próximos 10-15 minutos para rellenar este formulario de información
sobre su salud. Si nos proporciona un historial completo de su pasado médico, podremos brindarle la mejor
atención y podremos revisar algunas áreas que queremos analizar durante su visita. Haga lo mejor que pueda
y no dude en hacernos cualquier pregunta. Le pediremos que rellene este formulario en su primera cita y
después cuando regrese cada año. ¡Gracias!
Historial social
Estado civil: __ Soltera __ Casada __ Divorciada __ Viuda
¿Vive sola? __ Sí__ No
Idioma de preferencia: __ Español __ Inglés __ Lenguaje de señas __ Otro:
__________________________________________
Estado de empleo: __ Empleada __ Jubilada
Ocupación: _____________________________________
Fuma: __ Sí __ No
Si fuma, ¿qué cantidad o durante cuántos años ha fumado? ____________
__Nunca he fumado
__ Ya no fumo
Bebe alcohol: __ Sí __ No
Si bebe alcohol, ¿qué cantidad bebe y cada cuánto lo hace? ____________
Usa
drogas: __Sí __ No
¿Usa cinturón de seguridad cuando conduce? __ Sí __ No
Historial médico de la paciente
Medicamentos que toma actualmente (incluya los que compra con receta, vitaminas, suplementos y medicamentos
naturales y los que compra sin receta):
Nombre y concentración del
Motivo para tomar el
Médico que le recetó el
Fecha en que le
medicamento
medicamento
medicamento
recetaron el
medicamento
Médico primario: ______________________________
Médico consultor: ____________________________
_________________________________
¿Tiene alguna alergia al látex? __ Sí __ No
Reacción: ________________________________
Indique otras alergias y reacciones:
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Médico que la refiere: ______________________________
Fuente de referencia:
Vacunas:
Tétanos – Refuerzo de difteria
Fecha: _______________
Vacuna contra la influenza (vacuna antigripal)
Fecha:
_______________
Vacuna contra la hepatitis A
Fecha: _______________
Vacuna contra la hepatitis B
Fecha: _______________
Vacuna contra la varicela
Fecha: _______________
Vacuna contra el neumococo
Fecha: _______________
Sarampión-Paperas-Rubéola
Fecha: _______________
Tuberculosis (TB) Estudio SCN
Fecha: ____________ Resultado: ______
Historial preventivo:
¿Cuándo fue su último Papanicolaou? ______________ ¿Tuvo algún resultado anormal? __ Sí __ No
Si el resultado fue anormal,
¿Cuándo fue su última mamografía?: ________________
¿Cuándo fue su última densitometría ósea?: _______________
¿cuándo fue?: _______
¿Le han practicado una colonoscopia? __ Sí __ No Si le hicieron una colonoscopia, ¿cuándo fue?: _____________
¿Ya tuvo la menopausia? __ Sí __ No
¿Es sexualmente activa? __ Sí __ No
¿Usa anticonceptivos?
__ Sí __ No
Especifique:
Historial médico general (incluya enfermedades pasadas, las que le hayan tratado y las actuales):
Deficiencia renal:___ Sí ___ No
Asma:
___ Sí ___ No
Depresión:
___ Sí ___ No
Convulsión:
___ Sí ___ No
Coágulo en el pulmón ___ Sí ___ No
Diabetes:
___ Sí ___ No
Embolia:
___ Sí ___ No
Coágulo en la pierna ___ Sí ___ No
Dolor de cabeza: ___ Sí ___ No
Enfermedad de la tiroides:
Cáncer de seno: ___ Sí ___ No
Ataque cardiaco: ___ Sí ___ No
___ Sí ___ No
Cáncer:
___ Sí ___ No
Hipertensión:
___ Sí ___ No
Otro historial médico:
Tipo: ________________
Osteoporosis:
___ Sí ___ No
Especifique:
Electrocardiograma (ECG) anormal ___
_____________________
Sí ___ No
Historial general de cirugía:
Tipo de cirugía
Apendectomía
Seno (cistectomía, lumpectomía, mastectomía)
Cosmética (seno, abdominoplastia, etc.)
Vejiga
Extirpación de vesícula
Hernia
Incontinencia
Otro:
Fecha de cirugía
Lugar de cirugía (ciudad, fecha)
Historial médico familiar
Historial de:
Marque si ha
tenido alguna
Relación con el paciente:
Madre, padre, etc.
Cáncer de seno
Cáncer de colon
Diabetes
Enfermedades del corazón
Colesterol alto
Hipertensión
Cáncer de ovarios
Embolia
Historial de cáncer en su familia:
Especifique:
Certifico que la información que di arriba es correcta, hasta donde yo sé. No haré responsable a mi médico ni a ningún
miembro de su equipo por un error u olvido de mi parte al rellenar este formulario.
__________________________________________________________________
Firma de la paciente
________/________/________
Fecha de hoy