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Evidencias actuales en Cáncer de Próstata Dr. H. Villavicencio Director del Servicio de Urología Fundació Puigvert Cáncer de próstata: conceptos • Latente – autopsia • Incidental – cistectomía • Insignificante – biopsia • Clínicamente significativo – suma de factores pronósticos • Avanzado – diseminado Screening • 2 grandes estudios de cribado, ERSPC y PLCO • La mayor parte de sociedades urológicas concluyen que no resulta apropiado el cribado colectivo generalizado del CaP • Pero la detección precoz (cribado oportunista) debe ofrecerse a personas bien informadas • Se ha propuesto un PSA basal a los 40 años, y si < 1 ng/mL, repetir a los 8 años • En varones > 75 años no realizar más PSA si es < 3 ng/Ml Schröder FH et al, N Eng J Med 2009 Van Leuwen PJ et al, Eur J Cancer 2010 Diagnóstico y estadiaje • El nivel de corte de PSA considerado normal no está claro, pero en hombres jóvenes sería <2-3 ng/mL, > 50 años 4 ng/mL • Una ratio L/T ≤ 15 será altamente sospechosa de CaP • La inyección periprostática transrectal con anestésico local es el mejor método anestésico Heindereich A et al, Eur Uro 2011 Diagnóstico y estadiaje • El diagnóstico definitivo siempre debe ser histológico mediante biopsia prostática * Como mínimo debe incluir 10 cilindros y son recomendables más, si la glándula es > 40 g • Si la BxP es negativa, y persiste la indicación, se recomienda una 2ª Bx, incluyendo más cilindros y ZT • La rentabilidad diagnóstica más allá de 2 biopsias es escasa, por lo que ante la persistencia de sospecha de CaP deberá individualizarse cada caso (valorar: RM, Bx por saturación, PCA3 y 4K) encia científica con Gado de Recomendación A) Heindereich A et al, Eur Uro 2011 Tratamiento en cáncer de próstata Puntos de gran interés de la RM: • Sospecha de cáncer de próstata con PSA elevado y biopsia negativa (PI-RADS), por expertos, en sospecha por PSA • RNM útil para diferenciar T2C y T3 clínicos y sobre todo para tratamiento focal (experimental) y especialmente en cáncer localmente avanzado • Seguridad de inclusión en vigilancia activa (AS) • Hallazgos en recidiva después de tratamiento radical PI-RADS Esquema de puntuación Likert para la RM multiparámetrica prostática Puntuación Descripción de la puntuación 1 Muy poca probabilidad de cáncer clínicamente significativa 2 Poca probabilidad de presencia de cáncer clínicamente significativo 3 Indeterminado 4 Alta probabilidad de cáncer clínicamente significativo 5 Muy alta probabilidad de cáncer clínicamente significativo Clasificación anatomopatológica (2016) Diagnóstico y estadiaje Debe realizarse TAC, gammagrafía ósea si PSA > 20 ng/mL y/o Gleason > 8, y en pacientes con sintomatología ósea sugestiva Heindereich A et al, Eur Uro 2011 Opciones de tratamiento en cáncer prostático • Vigilancia activa • Cirugía (robótica, laparo y abierta) • Raditoterapia / braquiterapia • Combinación cirugía/radioterapia hormonas • Critoterapia/HIFU • Hormonoterapia exclusiva • Nuevas moléculas en resistencia a la castración • Quimioterapia/Radio 223 Vigilancia activa • Podría indicarse en pacientes con los siguientes criterios de inclusión (50 a 75 años), bajo riesgo (crit. d’Amico y Epstein) – – – – – PSA < 10 Gleason de la Bx ≤ 6 ≤ 2 Bx positivas ≤ 50% de cáncer por biopsia ≤ cT1c –T2a • Rebiopsias: 1, 2, 4, 7 y 10 años • Progresión de la enfermedad, tiempo de doblaje de PSA ≤ 6 meses, aumento de Gleason y/o > 2 cilindros positivos en rebiopsias Klotz L. Nat Cin Pract Oncol 2007 Prostatectomía radical • No se recomienda la terapia neoadyuvante con supresión androgénica Heindereich A et al, Eur Uro 2011 • No se debe realizar linfadenectomía rutinariamente y cuando se realice en los de alto riesgo y localmente avanzados, son recomendables unos 20 ganglios de media Briganti A et al, Eur Uro 2006 Moschini M et al, J Urol 6 2016 • Los resultados de la cirugía son muy dependientes de la experiencia del cirujano con la técnica empleada • Tras fracaso biológico de la prostatectomía, el mejor tratamiento de rescate es la radioterapia Ganglios positivos (N+) • Se asocian con mayor progresión • Mayor posibilidad de recaída • Menor supervivencia específica Prostatectomía radical+radioterapia La supervivencia libre de mestastásis es mejor cuando tras fracaso de prostatectomía radical se realiza radioterapia a la recidiva bioquímica comparada con la radioterapia a la recidiva palpable Tratamiento multimodal MORBILIDAD: SWOG 8794 Más frecuente después de radioterapia (%): Complicaciones rectales Estenosis uretral 17,8 Incontinencia urinaria total Cistitis rádica 3,0 vs 3,3 vs 6,5 0 vs 9,5 vs 0 2,8 Thompson IM et al, JAMA 2006 T1-T2 T3-4 Guidelines on Prostate Cancer EAU 20141 > 20 ng/ EAU=European Association of Urology. 1. Mottet N, et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer 2014. ? Guidelines on Prostate Cancer EAU 20161 • Simplificación de los grupo de riesgo de CaP localizado aceptando una única clasificación Se adopta sistema TNM y clasificación D’Amico T2c y T3a sufren modificaciones en su consideración de riesgo EAU=European Association of Urology. 1. Mottet N, et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer 201 Update Marzo 2016. Disponible en: http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer 5. Población que modifica su riesgo de recurrencia bioquímica en las guías EAU 20161 T2c CaP Localizado Riesgo Intermedio CaP Localizado Alto Riesgo T3a CaP Localizado Alto Riesgo CaP Localmente Avanzado EAU=European Association of Urology. 1. Mottet N, et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer 2016. Update Marzo 2016. Disponible en: http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/ Guidelines on Prostate Cancer EAU 20161 EAU=European Association of Urology. 1. Mottet N, et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer 2016. Update Marzo 2016. Disponible en: http://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/ Prostatectomía radical versus radioterapia para cáncer de próstata de alto riesgo • 1847 pacientes – RRP vs EBRT (± ADT) • PSA ≥ 20ng/ml, Gleason 8-10 o ≥ T3 • Ajuste Charlson comorbilidad No diferencias en progresión sistémica Mortalidad global mayor en EBRT Boorjian SA et al, Cancer 2011 PR+LDN. N+ N+ PR no LDN Eur Urol 2010 Supervivencia: Cáncer de próstata avanzado Akre O et al, Eur Urol 2011 1.011 pacientes en 20 años Prostatectomía radical en pN+ en 1.011 pacientes • Factores de riesgo independientes en análisis multivariables relacionados con mortalidad cáncer específica, recurrencia bioquímica, metástasis y mortalidad global: − − − − Más de 3 ganglios positivos Gleason 8-10 Márgenes positivos Ausencia de radioterapia adyuvante Moschini M et al, J Urol 6 2016 Puntuación según factores en bajo, intermedio y alto riesgo Gleason score 7: 5 puntos Bajo riesgo < 14 Gleason score 8-10: 8 puntos Riesgo intermedio entre 14 y 19 Más de 3 ganglios +: 5 puntos Alto riesgo ≥ 19 Márgenes positivos: 6 puntos No radioterapia adyuv: 6 puntos Moschini M et al, J Urol 6 2016 Prostatectomía radical en N+ y tratamiento multimodal (1.011 pac. en 20 años) Libre de enfermedad bioquímica Libre de metástasis 60% 35% Cáncer específica Supervivencia global 65% 30% Prostatectomía radical con LDN en N+ Opciones en CaP localmente avanzado Cirugía Radioterapia Diferido Hormonas Mejor tratamiento: Abordaje multimodal en equipo ENDOSCOPIA LAPAROSCOPIA ROBÓTICA Tres eras de cirugía moderna Nitze, 1887 Abierta Clayman, 1991 FDA Mani Menon, 2001 Laparoscopia da Vinci Prostatectomía robótica vs laparoscópica vs abierta • Parámetros clínicos y patológicos comparables Wood DP, J Urol 2004 ¿Sigue siendo igual 12 años después en el 2016? • TRIFECTA: Control oncológico Potencia Continencia • PENTAFECTA: Márgenes quirúrgicos positivos Complicaciones BU Int 2011 Robotic vs Laparocopy and Open Prostatectomy: End of the Controversy Incluyendo pentafecta (metaanálisis) Ficarra V y Menon M et al, Eur Urol 2009 N. Mulcahy, M. Koch, Journal of Urology, June 2016 SM. Pearce, Journal of Urology, July 2016 Cáncer de próstata Continuum Localmente avanzado Monoterapia Multimodalidad Mets asintomático hormono naïve Aumento PSA Hormono naïve Aumento PSA CPRC Mets asintomático CPRC Mets CPRC sintomático CPRC Post-Docetaxel NCCN, 2010 Muerte por cáncer Tamaño y actividad del tumor (medido según nivel de PSA) Cambio de paradigma en el cáncer de próstata Terapia deprivación andrógenos (fracaso biológico o enf. avanzada) Tratamiento local Cuidados paliativos Nuevas moléculas Nuevas moléculas 2014 2010 – 2013 Radio 223 Docetaxel Éxitus Docetaxel 2004-2010 Resistencia a la castración (20-36 meses) M1 extensa y sintomática Años M1 asintomática 10 Pre metastásico Asintomático No resistente a la castración 11,5 Metastásico Sintomático Resistente a la castración Resistente a la castración En el cáncer de próstata resistente a la castración, incluso una cantidad muy pequeña de andrógenos es suficiente para estimular el crecimiento tumoral3,4 Gráfico adaptado de: 1. Hofland J et al. Cancer Res 2010; 70:1256-1264. 2. Chen Y et al. Lancet Oncol 2009; 10 (10): p981-91 3. Hoimes CJ, Kelly WK. Redefining hormone resiste in prostate cancer. Ther Adv Med Oncol. 2010;2(2):107-123. 4. Scher, H.I. et al. Design and end points of clinical trials for patients with progressive prostate cancer and castrate lev els of testosterone: recommendations of the Prostate Cancer Clinical Trials Eworking Group. J Clin Oncol. 2008;26(7): 1148-59. Los bajos niveles de andrógenos tras la castración tienen relevancia clínica Impacto en supervivencia A menores niveles de testosterona sérica mayor supervivencia Objetivo: reducir la testosterona a indetectable o 0 ¿Qué significa Cáncer de Próstata Resistente a la Castración (CPRC)? Guía de la Asociación Europea de Urología (EAU) 2014 Definir paciente CPRC metastásico Es necesaria la detección precoz de las metástasis en el paciente con CPRC para evitar que la enfermedad progrese clínicamente TDA CPRC M0 CPRC M+ CPRC M+ Sin síntomas/levemente sintomático Sintomático o enf agresiva Estadios clínicos durante la progresión del CPRC 28 - 30 meses Quimioterapia Docetaxel Deprivación androgénica Terapia local CPRC M0 ? CPRCm asint/ min sint CPRCm sint Cabacitaxel Éxitus 2º,3º Tratamiento lineas de post soporte QT Sintomático, mal pronóstico Progresión por PSA Pre metastásico No sintomático Andrógeno sensible 48 meses Metastásico Sintomático Castración resistente Instrumentos largos y rígidos Cortes imprecisos Sensación espejo Futuro del sistema da Vinci Eficaz Efectivo Eficiente Aporta seguridad da Vinci Xi da Vinci Si da Vinci S Traditional Laparoscopy da Vinci Standard Robot Da Vinci® • Visión 3D • Mayor destreza y amplitud de movimientos en poco espacio gracias a instrumentos miniaturizados • Reproducibilidad 1 cm Robot Da Vinci® • Visor estéreo de alta resolución de inmersión con 12 aumentos • Eliminación del temblor • Precisión Facilita la sutura intracorpórea • Simplifica la laparoscopia Aumenta el grado de libertad Disminuye la fatiga • Seguridad y ergonomía • Pioneros en España en cirugía robótica: 6 de julio 2005 • 2005/2016: 1.014 cirugías robóticas 2005 2016 “El conocimiento es poder” Francis Bacon 2017 Santa Cruz (Bolivia) C/Cartagena, 340 08025 Barcelona. Tel. 934169700 Fax. 934169730 web. www.fundacio-puigvert.es mail. [email protected]
