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Seguro de grupo de indemnización por cáncer de beneficio limitado serie GC13APL
LA PÓLIZA DE SEGURO BAJO LA CUAL SE EMITE ESTE CERTIFICADO NO ES UNA PÓLIZA DE SEGURO DE
COMPENSACIÓN DE LOS TRABAJADORES. DEBE CONSULTAR CON SU EMPLEADOR PARA DETERMINAR SI SU
EMPLEADOR ESTÁ SUSCRITO AL SISTEMA DE COMPENSACIÓN DE LOS TRABAJADORES
Austin ISD
(Decida hoy para proteger el mañana)
APSB-22273 (TX)(SP)
Resumen de beneficios
Beneficios de tratamiento para el cáncer
Terapia de radiaciones, quimioterapia o inmunoterapia
Máximo por periodo de 12 meses
Terapia hormonal – Máximo de 12 tratamientos por año calendario
Opción 1
Opción 2
$15,000
$20,000
$50 por tratamiento
$50 por tratamiento
Tratamiento experimental
Se paga de la misma manera y bajo los mismos máximos
que cualquier otro beneficio
Desistimiento de la prima
Se desiste la prima
Beneficio de primera ocurrencia de cáncer interno
Beneficio de suma única
Máximo de 1 por persona cubierta de por vida
Suma única para hijos dependientes elegibles
Máximo de 1 por persona cubierta de por vida
$5,000
$10,000
$7,500
$15,000
$5,000
$10,000
$7,500
$15,000
Beneficio de primera ocurrencia de ataque cardiaco/derrame cerebral
Beneficio de suma única
Máximo de 1 por persona cubierta de por vida
Suma única para hijos dependientes elegibles
Máximo de 1 por persona cubierta de por vida
Primas*
Primas mensuales para empleados de 12 meses
Opción 1
$13.66
$29.48
$15.70
$31.52
Individual
Individual y cónyuge
Familia de 1 padre
Familia de 2 padres
Opción 2
$23.00
$49.94
$26.50
$53.48
Primas mensuales para empleados de 9 meses
Individual
Individual y cónyuge
Familia de 1 padre
Familia de 2 padres
*La prima y el monto de los beneficios varían según el plan seleccionado al momento de la solicitud.
Todos los beneficios son por persona cubierta por año calendario, a menos que se declare otra cosa.
Opción 1
$18.21
$39.31
$20.93
$42.03
Opción 2
$30.67
$66.59
$35.33
$71.31
Puntos destacados de los beneficios del plan
Beneficios de tratamiento para el cáncer
Terapia de radiaciones, quimioterapia o inmunoterapia
Paga cargos reales, hasta el beneficio máximo por periodo de 12 meses, cuando una
persona cubierta recibe tratamiento e incurre en un cargo por la terapia de radiaciones,
quimioterapia o inmunoterapia cubierta. El periodo de 12 meses comienza el primer día
en que la persona cubierta recibe terapia de radiaciones, quimioterapia o inmunoterapia
cubierta. La cobertura de quimioterapia o inmunoterapia estará limitada únicamente
a fármacos. Este beneficio no cubre otros procedimientos relacionados con la terapia
de radiaciones, quimioterapia, inmunoterapia, medicamentos contra la náusea u otros
fármacos o medicamentos cubiertos según el beneficio de fármacos y medicamentos o el
beneficio de terapia hormonal.
Terapia hormonal
Paga un monto de indemnización, hasta 12 tratamientos por año calendario, cuando un
médico receta a una persona cubierta un tratamiento de terapia hormonal. Este beneficio
cubre fármacos y medicinas solamente. Este beneficio no cubre procesos administrativos
relacionados ni fármacos o medicamentos cubiertos según el beneficio de fármacos y
medicamentos o el beneficio de terapia por radiación, quimioterapia o inmunoterapia.
Tratamiento experimental
Paga los beneficios del tratamiento experimental prescrito por un médico para el
tratamiento del cáncer tal como cualquier otro tratamiento no experimental cubierto por
esta póliza. Este beneficio no brinda cobertura por tratamientos recibidos fuera de los
Estados Unidos o sus territorios.
Desistimiento de la prima
Cuando el certificado sea válido y el asegurado quede discapacitado, nos desistiremos
de todas las primas pagaderas, incluyendo primas por cualquier cláusula anexa al
Certificado. La discapacidad debe ser debida al cáncer y ocurrir mientras se recibe
tratamiento para dicho cáncer, para el cual los beneficios sean pagaderos según la
póliza. El asegurado debe seguir discapacitado durante 60 días consecutivos antes de
que inicie este beneficio. El desistimiento de la prima comenzará en la siguiente fecha
de vencimiento de la prima después de los 60 días consecutivos de la discapacidad. Este
beneficio continuará mientras el asegurado se mantenga discapacitado, hasta que ocurra
lo primero entre la fecha en que el asegurado ya no esté discapacitado o la fecha en que
termine la cobertura de acuerdo con las disposiciones de terminación en el certificado.
Se debe proporcionar un comprobante de discapacidad por cada nuevo periodo de
discapacidad antes de que se pueda pagar un nuevo beneficio de desistimiento de prima.
Disposiciones importantes de la póliza
Elegibilidad
Usted y sus dependientes elegibles son elegibles para estar asegurados por el certificado
si usted y sus dependientes elegibles cumplen con las reglas de suscripción de APL y usted
está activo en el trabajo y califica para la cobertura tal como se define en la solicitud maestra.
Limitaciones y exclusiones
No se pagarán beneficios para atención o tratamiento recibidos fuera de los límites
territoriales de los Estados Unidos, tratamiento por programa alguno que se involucre en
investigaciones que no cumplan con la definición de tratamiento experimental, o pérdidas
o gastos médicos incurridos antes de la fecha de vigencia de la persona cubierta, sin
importar cuándo se diagnosticó el cáncer.
Solamente pérdida por cáncer
La póliza/el certificado paga solamente por una pérdida que sea resultado de un tratamiento
definitivo para el cáncer que incluya extensión directa, propagación metastásica o
recurrencia. Se debe entregar un comprobante que apoye cada reclamación. La póliza/el
certificado abarca también otras condiciones o enfermedades ocasionadas directamente
por el cáncer o el tratamiento del cáncer. La póliza/el certificado no cubre ninguna otra
enfermedad, padecimiento o incapacidad que existiera antes del diagnóstico del cáncer,
aunque después de contraer el cáncer se pueda haber complicado, empeorado o afectado
por el cáncer o el tratamiento del cáncer.
Exclusión de problema preexistente
No se pagarán beneficios por pérdida alguna incurrida durante el periodo de exclusión
por condición preexistente después de la fecha de vigencia de la persona cubierta, como
resultado de un problema preexistente. Los problemas preexistentes nombrados o descritos
específicamente como excluidos en alguna parte de la póliza/el certificado nunca están
cubiertos. Si algún cambio a la cobertura después de la fecha de vigencia del certificado
tuviera como resultado un aumento o un agregado a la cobertura, el límite de tiempo sobre
ciertas defensas y la limitación de problema preexistente para dicho aumento se basarán en
la fecha de vigencia de dicho aumento.
Periodo de espera
La póliza/el certificado contiene un periodo de espera, durante el cual no se pagarán
beneficios. Si alguna persona cubierta tiene una enfermedad específica diagnosticada
antes de que termine el periodo de espera inmediatamente después de la fecha de vigencia
de la persona cubierta, la cobertura para esa persona se aplicará únicamente a la pérdida
que se incurra después de un año de la fecha de vigencia de la persona cubierta. Si alguna
persona cubierta es diagnosticada con una enfermedad específica durante el periodo
de espera inmediatamente después de la fecha de vigencia de la persona cubierta, el
asegurado puede elegir que se anule el certificado desde el principio y recibir un reembolso
completo de la prima.
Si la póliza/el certificado reemplazó una cobertura de cáncer por enfermedad específica de
otra compañía que terminó en un plazo de 30 días de la fecha de vigencia del certificado, se
desistirá el periodo de espera para aquellas personas cubiertas que estaban cubiertas con la
cobertura anterior. Sin embargo, todavía se aplicará la limitación de problema preexistente.
Terminación del certificado
La cobertura de seguro según el certificado y toda cláusula anexa terminará en la que
termine primero de cualquiera de las fechas siguientes:
n La fecha en que termine la póliza.
n El final del periodo de gracia si la prima se mantiene sin pagar.
n
La fecha en que terminó el seguro para todas las personas cubiertas según este
certificado.
n
El final del mes de certificado en el cual el titular de la póliza solicita que termine esta
cobertura.
n La fecha en que ya no califica como asegurado.
n La fecha de su muerte.
Terminación de la cobertura
La cobertura de seguro para una persona cubierta según el certificado y cualquier cláusula
anexa para una persona cubierta terminará como se indica a continuación:
n La fecha en que termina la póliza.
n La fecha en que termina el certificado.
n El final del periodo de gracia si la prima se mantiene sin pagar.
n
El final del mes de certificado en el cual el titular de la póliza solicita terminar la
cobertura para un dependiente elegible.
n
La fecha en que una persona cubierta ya no califica como asegurado o dependiente
elegible.
n La fecha de la muerte de la persona cubierta.
Renovable opcionalmente
La póliza se puede renovar opcionalmente. El titular de la póliza tiene el derecho de terminar
la póliza en cualquier fecha de vencimiento de la prima después del primer aniversario que
siga a la fecha de vigencia de la póliza. APL debe dar por lo menos un aviso por escrito de 60
días antes de cancelar.
Portabilidad (únicamente los planes voluntarios)
Cuando el asegurado ya no cumpla con la definición de asegurado, tendrá la opción de
continuar con esta cobertura, incluidas cualesquiera cláusulas anexas. No se requerirá
prueba alguna de capacidad de aseguramiento. La portabilidad debe cumplir con todas las
condiciones siguientes:
n El certificado ha sido válido continuamente por lo menos 12 meses.
n
APL recibe una solicitud y el pago de la primera prima para la cobertura de
portabilidad a más tardar a 30 días de la fecha en que el asegurado ya no califique
como asegurado elegible. Todas las primas futuras se facturarán directamente
al asegurado. El asegurado es responsable del pago de todas las primas para la
cobertura de portabilidad.
n
La póliza bajo la cual se emitió este certificado continúa válida a la fecha en que el
asegurado deje de calificar para la cobertura.
Los beneficios, términos y condiciones de la cobertura de portabilidad serán los mismos
que los elegidos según el certificado inmediatamente antes de la fecha en que el asegurado
ejerció la portabilidad. La cobertura de portabilidad puede incluir cualquier dependiente
elegible que estaba cubierto por el certificado al momento en que el asegurado dejó de
calificar como asegurado elegible. No se pueden agregar dependientes elegibles nuevos a
la cobertura de portabilidad, excepto tal como se dispone en la disposición de hijos recién
nacidos y adoptados. No se permitirán aumentos en la cobertura mientras el asegurado
ejerza sus derechos según esta cláusula. Si la póliza ya no es válida, entonces no se tiene
disponible la cobertura de portabilidad.
Cláusula de beneficio de primera ocurrencia de un Cláusula de beneficio de primera ocurrencia de un
ataque cardiaco/derrame cerebral
cáncer interno
Paga una suma única cuando una persona cubierta recibe un primer diagnóstico de ataque
cardiaco/derrame cerebral y la fecha de diagnóstico ocurre después del periodo de espera. El
monto del beneficio de suma única para ataque cardiaco/derrame cerebral se reducirá 50%
al cumplir 70 años.
Paga un monto de beneficio de suma única cuando una persona cubierta recibe un primer
diagnóstico de un cáncer interno cubierto y la fecha del diagnóstico ocurre después del
periodo de espera. El monto del beneficio de suma única por cáncer interno se reducirá 50%
al cumplir 70 años.
Exclusiones y limitaciones
Exclusiones y limitaciones
No pagaremos beneficios por cualquier pérdida ocasionada por (o que sea resultado de)
cualquiera de las siguientes opciones:
n L esión corporal autoinfligida intencionalmente, suicidio o intento de suicido, ya sea en
su juicio o fuera de su juicio.
n Alcoholismo o drogadicción.
n C ualquier acto de guerra, declarada o sin declarar, o cualquier acto relacionado con la
guerra, o servicio activo en las fuerzas armadas.
n S ervicio militar para un país en guerra. Si se suspende la cobertura para cualquier
persona cubierta durante un periodo de servicio militar, reembolsaremos la parte
prorrateada de cualquier prima pagada para dicha persona cubierta previo recibo de
la solicitud por escrito del titular de la póliza.
n P articipación en toda actividad o evento al estar intoxicado o bajo la influencia de
cualquier narcótico, a menos que sea aplicado por un médico o que se tome de
acuerdo con las instrucciones de un médico.
n P articipar o tratar de participar en un disturbio, un delito grave o una insurrección (un
delito grave está definido por la ley de la jurisdicción en la cual se realice la actividad).
Exclusión de un problema preexistente
No se pagan beneficios por cualquier pérdida incurrida durante el periodo de exclusión por
un problema preexistente después de la fecha de vigencia de la persona cubierta de esta
cláusula como resultado de un problema preexistente.
No pagaremos beneficios por un diagnóstico de cáncer interno recibido fuera de los
límites territoriales de los Estados Unidos o una metástasis a un nuevo sitio de todo cáncer
diagnosticado antes de la fecha de vigencia de la persona cubierta, pues esto no se considera
un primer diagnóstico de un cáncer interno.
Exclusión de un problema preexistente
No se pagan beneficios por toda pérdida incurrida durante el periodo de exclusión de
un problema preexistente después de la fecha de vigencia de la persona cubierta de esta
cláusula, como resultado de un problema preexistente.
Periodo de espera
Esta cláusula contiene un periodo de espera, durante el cual no se pagarán beneficios. Si se
diagnostica algún cáncer interno antes de que termine el periodo de espera inmediatamente
después de la fecha de vigencia de esta cláusula para la persona cubierta, la cobertura se
aplicará únicamente a la pérdida que se incurra después de un año a partir de la fecha de
vigencia de esta cláusula para la persona cubierta.
Terminación
Periodo de espera
Esta cláusula terminará y la cobertura terminará para todas las personas cubiertas cuando
ocurra la primera de las siguientes opciones:
n El final del periodo de gracia si la prima para esta cláusula sigue sin pagarse.
n La fecha en que termine la póliza o el certificado al cual está anexa esta cláusula.
n E l final del mes del certificado en que recibamos una solicitud del titular de la póliza
para terminar esta cláusula.
n La fecha de su muerte.
n L a fecha en que el monto del beneficio de suma única para el cáncer interno haya sido
pagado para todas las personas cubiertas según esta cláusula.
Terminación
La cobertura de un dependiente elegible termina según esta cláusula cuando dicha persona
deje de cumplir con la definición de dependiente elegible.
Esta cláusula contiene un periodo de espera, durante el cual no se pagarán beneficios. Si se
diagnostica algún ataque cardiaco o derrame cerebral antes de que termine el periodo de
espera inmediatamente después de la fecha de vigencia de esta cláusula para la persona
cubierta, la cobertura se aplicará únicamente a la pérdida que se incurra después de un año
de la fecha de vigencia de la persona cubierta.
Esta cláusula terminará y la cobertura terminará para todas las personas cubiertas cuando
ocurra la primera de las siguientes opciones:
n El final del periodo de gracia si la prima para esta cláusula sigue sin pagarse.
n La fecha en que termine esta póliza o certificado a la cual va anexa esta cláusula.
n E l final del mes del certificado en el que recibamos una solicitud del titular de la póliza
para terminar con esta cláusula.
n La fecha de su muerte.
n L a fecha en que el monto del beneficio para la suma única para el ataque cardiaco
o derrame cerebral haya sido pagado para todas las personas cubiertas según esta
cláusula.
La cobertura de un dependiente elegible termina según esta cláusula cuando dicha persona
deje de cumplir con la definición de dependiente elegible.
Suscrito por:
2305 Lakeland Drive Flowood, MS 39232
(800) 256-8606
n
Esta es una descripción breve de la cobertura. Para ver los beneficios reales y otras disposiciones, consulte su certificado. Esta cobertura no reemplaza el seguro de compensación de los trabajadores. Este
producto es inadecuado para personas que son elegibles para la cobertura de Medicaid n Este producto contiene limitaciones y exclusiones • Formulario de póliza Serie GC13APL, seguro de grupo de
indemnización por cáncer de beneficio limitado n Texas n (05/13) n FBS.