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CAPÍTULO 7
NOVEDADES SEGÚN PATOLOGÍAS ESPECÍFiCAS
Desarrollo e implementación de programa de evaluación
de riesgo oncológico mamario, experiencia inicial
Dr. Fernando Cádiz V.
Dr. Julio Puga P.
E.U Patricia Raimilla R.
C.G Sonia Margarit P.
Dr. Claudio Salas F.
Dr. Miguel Angel Pinochet T.
Dra. Eleonora Horvath P.
Dr. Cristóbal Carvajal B.
Dra. Jamile Camacho N.
Clinica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina Clinica Alemana,
Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile
Contacto: [email protected]
El cáncer de mama en Chile es la primera causa de muerte
Frecuentemente los pacientes oncológicos consultan por su
por cáncer en la mujer, siendo el cáncer la segunda causa de
riesgo de desarrollar un nuevo cáncer o qué riesgo corre su
muerte en general. Según datos disponibles en Chile se diag-
familia. Para poder aclarar esta duda hay mecanismos de
nostican 3100 nuevos casos de cáncer de mama al año en el
evaluación y categorización de riesgo oncológico. En base al
sector público de salud (1-2).
nivel de riesgo se propone aplicar medidas de prevención,
tamizaje individualizado y acciones en pro de reducción de
Siendo una patología tan frecuente y relevante en nuestra
riesgo oncológico. Como grupo del Centro de la Mama de Clí-
población lo ideal sería tener un esquema de tamizaje a ni-
nica Alemana de Santiago desarrollamos e implementamos
vel nacional para poder disminuir la mortalidad producto de
un programa de evaluación de riesgo oncológico, publicando
esta enfermedad. Lamentablemente no contamos con esto
nuestra experiencia (4).
en nuestro país.
La pregunta “por qué me dio cáncer” es recurrente y geneEs importante destacar que la adopción de mecanismos de
ralmente causa sorpresa en los pacientes saber que 60-80%
tamizaje para cáncer de mama, ha demostrado disminuir la
de los casos son esporádicos, 15-20% tienen antecedentes
mortalidad aproximadamente en un 30% cuando se cubre un
familiares y solo 5-10% tienen una mutación genética
(3)
70% de la población a tamizar ; lo que nos plantea el desafío
hecho de tener un familiar directo con cáncer de mama es un
a nivel país de poder desarrollar e implementar un plan de
factor relevante en la probabilidad de desarrollar un cáncer,
tamizaje, el que idealmente debe hacerse estratificado según
pero de ninguna manera esto significa que la persona esté
niveles de riesgo.
“condenada” a desarrollar un cáncer de mama
(5,6,7)
. El
. Este, como
(8)
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otros factores de riesgo y su magnitud de riesgo nos sirve para categorizar pacientes y se describen en publicaciones como la
de Schwartz et al. En la Tabla 1 se puede observar un ejemplo de factores de riesgo y sus niveles (9).
Tabla 1. Evaluación y categorización del riesgo (Consenso Internacional, Schwartz 2007)
Riesgo
Factores de Riesgo
Muy Alto Riesgo
> 20-25 %
riesgos > 10 x portadoras de
mutación BRCA u otro gen
Antecedentes de Rx antes
de los 30ª
Alto Riesgo: 20%
riesgos > a 5 x o < a 10 x
Biopsias con atipias
(CLIS, ADH, ALH) riesgo
> 5 x de ca inv.
2 familiares de 1er grado
sin mutación.
Moderado
1 o más de los factores
de riesgo “menores”.
Bajo o promedio
Ausencia de factores de
riesgo.
incluye la gran proporción
de la población femenina.
Schwartz GF, et al. Proceedings of the international consensus conference on breast cancer risk, genetics, & risk management,
April, 2007. Breast J. 2009 Jan-Feb;15(1):4-16.
En el proceso de categorizar los diferentes niveles de riesgo
usará y analizar sus capacidades para plantear las medidas
se pueden utilizar modelos matemáticos que objetivan en for-
de seguimiento y manejo, acorde a sus capacidades técnicas
ma porcentual la probabilidad de desarrollar cáncer de mama
y tecnología disponible. La definición cuantitativa estará dada
a lo largo de la vida, así como la probabilidad de ser portador
por un valor porcentual, nosotros adoptamos el del American
de una mutación genética. Es importante entender que los
College of Surgeons que establece un 20% o más de probabi-
modelos matemáticos son diseñados para una población en
lidades de desarrollar cáncer de mama a lo largo de la vida. El
particular, por lo que al utilizarlos en otra no necesariamente
valor promedio de una mujer es un riesgo de 12% de desarro-
se obtendrá un resultado correcto.
llar un cáncer de mama a lo largo de su vida (Tabla 1). Nuestra
definición cualitativa de un paciente de alto riesgo es en base
El concepto de alto riesgo oncológico puede ser una definición
a factores de riesgo que determinen un rr entre 5-10 veces de
cualitativa según factores de riesgo (Tabla 1) o cuantitativa en
desarrollar un cáncer de mama a lo largo de la vida (Tabla 2).
base a modelos matemáticos, siendo el nivel numérico distinto
Para ambos cálculos se deben recopilar antecedentes perso-
entre diferentes sociedades médicas (Tabla 2). Lo importante
nales y familiares, mediante entrevista al paciente o encuesta
de esto es que cada grupo debe definir el nivel de riesgo que
online y en base a esos factores determinamos su nivel de ries-
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go ya sea con modelo matemático o tabla de factores de riesgo
Los programas de evaluación de riesgo crean conciencia de
como la que se ejemplifica en Tabla 1 o ambos.
que el cáncer es heterogéneo, promueven la prevención
Tabla 2. Alto riesgo cuantitativo
primaria, el tamizaje estratificado y medidas de reducción de
riesgo. Es importante mencionar que los pacientes tienden
Alto riesgo: cuantitativo
a sobrestimar su riesgo oncológico y este tipo de programa
•
NICE u.K : 30% o más de desarrollar
cáncer de mama a lo largo de la vida
seguimiento o medidas terapéuticas a aplicar (14,15).
•
A.S.C.O: 24% o más de desarrollar cáncer
de mama a lo largo de la vida
•
•
A.C.S : 20% o más de desarrollar cáncer de
mama a lo largo de la vida
Consenso internacional : rr 5-10
ayuda a calmar su ansiedad y a racionalizar las conductas de
Todas estas acciones han demostrado ser útiles en la práctica
médica y costo efectivas, situación particularmente importante en la práctica médica actual (11,12,13).
Al identificar a pacientes de alto riesgo y portadoras de mutaciones genéticas se pueden tomar medidas que no solo
beneficien al paciente, sino que también a su familia, ya que
el patrón de herencia de “cánceres genéticos” es autosómico
dominante por lo que puede afectar a un integrante hombre o
Gordon F. Schwartz et.al Proceedings of the International Consensus Conference on
Breast Cancer Risk, Genetics, & Risk Management, April, 2007 The Breast Journal,
Volume 15 Number 1, 2009 4–16
mujer con un 50% de probabilidad y no saltará generaciones (16).
El proceso de categorización de riesgo, junto con la búsqueda
Se solicita responder un cuestionario por mail previo a la con-
de individualizar el cuidado de nuestros pacientes, nos puede
sulta, que el paciente reenvía por esta misma vía y así se eva-
diferenciar de otros centros de mama y ampliar nuestro cam-
lúa su nivel de riesgo, antes de su visita médica. En esa instan-
po de atención, generando datos que promueven el desarro-
cia, se le informa y sugieren medidas de prevención, tamizaje o
llo científico
(17-18)
.
tratamiento según sus antecedentes y clasificación.
Para concretar el proyecto, se desarrolló un grupo multiEn nuestra experiencia hemos optado por ocupar niveles de
disciplinario compuesto por enfermera, consejera genética
riesgo definidos en el consenso internacional de alto riesgo
y médicos, generando un marco teórico que contemplaba
oncológico mamario (9). Los modelos matemáticos de evalua-
medidas de evaluación, categorización y conductas acor-
ción de riesgo se dividen en modelos empíricos y mendelia-
de con el nivel de riesgo. Se desarrollaron y discutieron
nos, siendo los modelos mendelianos mejores en la aplicación
con el grupo de médicos staff del Centro de Mama y guías
clínica por contar con una mejor discriminación (capacidad de
locales de manejo de pacientes de alto riesgo oncológico
predecir a nivel individual el desarrollo de enfermedad) que
mamario.
los empíricos
(10)
. Estos modelos los ocupamos como apoyo,
ya que al no estar diseñados para nuestra población pueden
Como metas a corto plazo nos propusimos ser capaces de
presentar diferencias en los resultados de discriminación y
organizar un programa de evaluación de riesgo oncológico,
calibración publicados. Todo este proceso se lleva a cabo me-
hacerlo funcionar y publicar esta experiencia de organiza-
diante un equipo multidisciplinario constituido por enfermera,
ción(4). Se planteó cada evaluación de paciente como una
consejera genética y médicos.
oportunidad de promover la prevención primaria mediante
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la adopción de un estilo de vida saludable, sugiriendo a pa-
6.6.0 la que se actualiza con cada paciente evaluado. Esta nos
cientes las recomendaciones de la American Cancer Society
permitirá hacer seguimiento y análisis de costo efectividad.
Guidelines on Nutrition and Physical Activity for Cancer Prevention que contemplan índice de masa corporal normal,
Cabe destacar que la labor de consejería genética comenzó
ejercicio regular (150 min/semanales o 75/min actividad
el 2009 en la unidad de medicina Preventiva, sin un foco de
vigorosa), 5 raciones de frutas y vegetales al día, limitar
atención definido en cáncer. Desde el año 2009 a 2012 en
carne procesada, carnes rojas y granos refinados, y limitar
esas condiciones se evaluaron 54 pacientes por antecedentes
el consumo de alcohol
(19)
.
de riesgo, 42 de ellas recibieron consejería genética.
Como meta a largo plazo se estableció disminuir la morbilidad y
A principios del año 2013 se desarrolló e implementó el pro-
mortalidad del cáncer de mama, lo que está descrito en publi-
grama de evaluación de riesgo oncológico mamario. Junto
. Para darnos a conocer realizamos
con esto se concretó la formación del Centro de Mama, lo
promoción a nivel nacional e internacional de nuestro programa,
que nos favoreció para trabajar en conjunto con todos los
presentando el programa a médicos, pacientes, apariciones en
médicos de la subespecialidad
caciones internacionales
(20)
congresos, medios de prensa y publicaciones nacionales (21,22).
Durante el año 2013 se evaluaron 111 pacientes por antePeriódicamente se realizan reuniones con médicos de imágenes
cedentes de riesgo, 51 de ellas recibieron consejería ge-
mamarias para análisis de casos y propuestas de tamizaje indivi-
nética. Durante el año 2014 se evaluaron 110 pacientes
dualizado. También se presentan casos en comité oncológico de
por antecedentes de riesgo, 67 de ellas recibieron con-
mama para definir estudios genéticos y medidas de reducción
sejería genética. Desde enero a septiembre 2015 se han
de riesgo a realizar. Finalmente, para poder recopilar-explotar los
visto 75 pacientes, 49 de ellas han asistido a consejería
datos generados se creó una base de datos en Redcap versión
genética (Tabla 3).
Tabla 3. Evaluación de riesgo oncológico mamario en Clínica Alemana
120
111
110
100
80
75
67
60
54
51
49
Evaluados (total 350)
42
40
Asistieron a CG (total 209)
20
0
2009-2012
2013
2014
ene-sep 2015
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En relación a los estudios genéticos, hemos tenido cambios en
resultados positivos para mutación, 13 con resultado negati-
el tipo de estudios y el valor de estos por cambios a nivel de la
vo para mutación y 5 mutaciones de resultado incierto (Tabla
industria internacional, siendo más asequibles desde el punto
4). De las 67 pacientes evaluadas el año 2014 en consejería
de vista económico. Junto con esto hemos tenido resultados y
genética, 61 pacientes acudieron por antecedentes de riesgo
consultas no necesariamente relacionadas a patología mamaria.
relacionados a mama u ovario, 5 pacientes por antecedentes
de riesgo relacionados a colon y un paciente por antecedentes
Durante el año 2013 de 51 pacientes evaluadas por consejería
de riesgo relacionados a tiroides. Por antecedentes de riesgo
genética, 8 pacientes se realizaron el estudio, 2 con resulta-
relacionados a mama u ovario, 19 pacientes se realizaron es-
dos positivos para mutación y 6 con resultado negativo. Du-
tudio genético, 3 pacientes se realizaron estudio genético por
rante el año 2014 de 67 pacientes evaluadas por consejería
antecedentes de riesgo relacionados a colon y un paciente
genética, 23 pacientes se realizaron el estudio genético, 6 con
por antecedentes de riesgo relacionados a tiroides.
Tabla 4.
2009-2012
Ene-dic 2013
Ene-dic 2014
Total evaluadas
54 pacientes
111 pacientes
110 Pacientes
75 pacientes
Consejería genética
42 pacientes
51 pacientes
67 pacientes
49 pacientes
Mama/ovario
37 pacientes
51 pacientes
61 pacientes
65 pacientes
Colon
1 paciente
-
5 pacientes
4 pacientes
Tiroides
1 paciente
-
1 paciente
2 pacientes
Gástrico
-
-
-
1 pacientes
Otros síndromes hereditarios
3 pacientes
-
-
3 pacientes
Estudio genético
9 pacientes
8 pacientes
23 pacientes
29 pacientes
Mama/ovario
8 pacientes
8 pacientes
19 pacientes
27 pacientes
-5 positivos
- 2 VSD
-3 VSD
- 6 positivas, 1 de ellas
con doble mutación.
-3 negativos
- 6 negativos
- 4 positivos
-17 negativos
- 12 negativos
-4 resultados pendientes
Colon
1 pacientes
-
- 1 Positivo
Ene-sept 2015
3 pacientes
2 pacientes
- 1 positivo
- 1 positivo + 1 VSD
(mismo paciente)
- 2 VSD (mismo
paciente)
-1 negativo
- 1 negativo
Tiroides
-
-
1 paciente
-
- 1 positivo
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Desde enero a septiembre de 2015 se han evaluado 75 pa-
tivos para mutación, una mutación de significado incierto y 4
cientes en total, 65 por antecedentes de mama/ovario, 4 por
resultados pendientes.
antecedentes relacionados a colon, 2 pacientes con antecedentes relacionados a tiroides, un paciente por antecedentes
Desde el año 2009 a la fecha la derivación de los pacientes
relacionados a estómago y 3 pacientes por “otros síndromes”.
se ha clasificado según niveles de Schwartz et al (9). Alrededor
Del total de ellos, 49 acudieron a consejería genética. Dentro
del 50-59% de los pacientes evaluados desde la creación del
de este grupo se realizaron 29 estudios genéticos, 7 resulta-
programa son de alto riesgo, lo que demuestra una excelente
dos positivos para mutación de alto riesgo, 18 estudios nega-
derivación por parte de los médicos (Tabla 5).
Evaluación de riesgo cualitativo en el tiempo
Evaluación de riesgo cualitativo
100%
90%
80%
70%
36%
MUY ALTO
60%
ALTO
50%
MODERADO
BAJO
40%
30%
20%
57%
3%
4%
10%
0
2009 - 2012
2013 - 2014
MUY ALTO
36%
35%
ALTO
50%
59%
MODERADO
7%
3%
BAJO
7%
0%
Intervención
La creación de una instancia como esta no es tan simple
ponibles, así como la legislación de cada país en términos
como seleccionar un modelo matemático de evaluación de
de estudios genéticos. Cabe destacar que en Chile no está
riesgo y seguir una guía internacional de manejo de pacien-
legislada la protección de pacientes con mutaciones gené-
tes de alto riesgo oncológico. Es fundamental considerar la
ticas de alto riesgo, por lo que se debe proteger a la pobla-
cultura de la gente que asiste, los medios y recursos dis-
ción del mal uso de ellos.
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Hubo situaciones que no teníamos contempladas, como la du-
rrollar un determinado cáncer, el rol de la consejera genética
ración de las consultas médicas, las que resultaban ser mucho
en la evaluación y educación del riesgo hereditario será clave
más largas de lo habitual. Las personas tienen muchas dudas y
para un adecuado asesoramiento de los pacientes y sus fami-
normalmente se acompañan de familiares que también tienen
lias antes, durante y después del test genético (24).
preguntas que deben ser atendidas. Otra situación fue el “efecto Angelina” que si bien concientizó a los pacientes sobre dife-
Referencias
rentes niveles de riesgo oncológico, también hizo que muchas
1.
pacientes se acercaran solicitando cirugías que no necesitaban.
A esto se suma el tema del costo de estudios genéticos y solici-
Condes-2011;22(4) 428-435.
2.
Datos DEIS 2011, www.deis.cl
3.
Tabar L, Vitak B, Hsiu-Hsi Tony Chen, et al. Beyond Randomized controlled
tudes de reembolso por seguros médicos, junto con la falta de
legislación a nivel nacional en relación a estudios genéticos en
la aplicación clínica, sus resultados y potencial impacto de ellos
en la vida de los afectados. Sabemos que en el futuro habrá
situaciones que debemos corregir o adaptarnos, ya que este
terreno está en pleno desarrollo.
Prieto M. Epidemiología del cáncer de mama en Chile. Rev. Med. Clin.
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Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J
Clin.2008;58(2):71–96.
7.
Como desafíos nos planteamos publicar estudios descriptivos
y de costo-efectividad, mejorar el seguimiento de alto riesgo
y de estudios genéticos, aumentar la difusión, crecer en número de pacientes y promoción de prevención primaria.
Madigan MP, Ziegler RG, Benichou J, et al. Proportion of breast cancer cases in
the United States explained by well-established risk factors. J Natl Cancer Inst.
1995;87(22):1681–1685.
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MacLennan AH. HRT in difficult circumstances: are there any absolute
contraindications? Climacteric 2011;14:409-417.
9.
Schwartz GF, Hughes KS, Lynch HT, et al. Proceedings of the International
Consensus Conference on Breast Cancer Risk, Genetics, & Risk Management,
Podemos concluir que este tipo de programas es fundamental en el contexto de la prevención, reducción de riesgo y
April, 2007 The Breast Journal, Volume 15 Number 1, 2009 4–16.
10.
Risk of Breast Cancer: A Review of Risk Assessment Models. J Natl Cancer Inst
manejo del cáncer. En base a nuestros resultados debemos
incorporar otras áreas oncológicas y conformar una unidad
de evaluación de riesgo oncológico que incluya a todas las
2010;102:680–691.
11.
Powles TJ. Breast cancer prevention. Oncologist. 2002;7(1):60–64.
12.
Nelson HD, Huffman LH, Fu R, et al. U.S. Preventive Services Task Force. Genetic
risk assessment and BRCA mutation testing for breast and ovarian cancer. Ann
áreas que tengan programas afines. La promoción constante
es fundamental para la derivación. El trabajo en equipo multidisciplinario con labores claras de cada participante puede ser
la clave del éxito.
intern Med. 2005;143(5):355-361.
13.
Calzone KA, Stopfer J, Blackwood A, et al. Establishing a cancer risk evaluation
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15.
Si bien desde el inicio del programa de evaluación de alto riesgo hereditario aun tenemos pocos casos con estudios genéticos, la selección de las pacientes a estudiar lleva a tener un
27% de resultados positivos para mutaciones en genes de
(23)
. A
medida que los costos de los estudios genéticos disminuyan
y aumente el acceso a determinar la predisposición a desa-
Mikkelsen EM, Sunde L, Johansen C, et al. Risk perception among women
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