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Características sociodemográficas,
clínicas y de la atención de mujeres con
cáncer de mama en Bogotá
Social, Demographic and Clinical Features in Women with Breast
Cancer Attending Health Services in Bogotá
Marion Piñeros1, Ricardo Sánchez2, Ricardo Cendales3, Fernando Perry4, Rocío Ocampo1, Óscar
Armando García4
1 Grupo de Salud Pública, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia.
2 Grupo de Investigación Clínica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia.
3 Grupo de Radioterapia, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia.
4 Grupo de Seno y Tejidos Blandos, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia.
Resumen
Objetivos: Caracterizar el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de mama en Bogotá (Colombia). Material y métodos: Se realizó un
estudio descriptivo con aproximación censal en instituciones prestadoras de servicios oncológicos en Bogotá. Cada institución se visitó
durante un año, y se incluyeron durante nueve meses las mujeres con cáncer de mama que estuvieran recibiendo tratamiento. Se aplicó
una encuesta y se revisó la historia clínica correspondiente en el momento de aplicar la encuesta. Resultados: Participaron 16 instituciones y se recopiló información de 1.106 mujeres (64% de ellas pertenecían al régimen contributivo); en más de 80% el motivo principal
de la primera consulta fue un síntoma o signo; el tiempo entre la percepción de síntomas y la primera consulta fue mayor a tres meses
en 20,3% de las mujeres; 61% estaban en estado clínico avanzado o metastático al momento del diagnóstico; el tiempo promedio para
iniciar el tratamiento fue mayor a seis meses. Conclusiones: Aunque la mayoría de los cánceres de mama presentan síntomas o signos, el
diagnóstico se hace mayoritariamente en estados avanzados y el tiempo para iniciar el tratamiento es excesivamente prolongado. Estos
hallazgos implican la necesidad de desarrollar estrategias educativas dirigidas a las mujeres y de capacitación para los profesionales de
la salud; se debe establecer un tiempo de oportunidad mínima para iniciar el tratamiento.
Palabras clave: servicios de salud, cáncer de mama, encuestas de atención de la salud.
Abstract
Objectives: To characterize diagnosis and treatment of breast cancer and to examine the extent and determinants of patient and provider delay in the presentation of breast cancer in health care centers in Bogotá (Colombia). Materials and methods: We preformed a
descriptive study trying to include all health care facilities attending breast cancer in Bogotá. Each facility was visited during one year
and women with breast cancer were included during 9 months. A questionnaire was applied and the clinical records were reviewed at
the time of the survey and some months after, when the initial treatment was expected to end. Results: 16 institutions participated and
Correspondencia:
Marion Piñeros, Grupo de Salud Pública, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia. Av. 1ª No. 9-85, Bogotá, Colombia.
Teléfono: 3341360
Correo electrónico: [email protected]
Fecha de recepción: 31 de julio de 2008. Fecha de aprobación: 23 de diciembre de 2008.
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Características sociodemográficas, clínicas y de la atención de mujeres con cáncer de mama en Bogotá
1106 women were included; 64% of them were in covered by health maintenance organizations. More than 80% had symptoms or signs
at first consultation. Time from symptom to first consultation was more than three months in 20% of the women and the mean time from
first consultation to treatment was 192 days. 61% of the cancers were in advanced stages. Conclusions: Despite the majority of cancers
are symptomatic, women present with advanced stages indicating the need for educational strategies for the general population and
the general practitioners. Time for treatment needs to be reduced urgently.
Key words: health service, breast neoplasm, health care survey.
Introducción
182
En todo el mundo el cáncer de mama es el cáncer
más común en las mujeres, con más de un millón
de casos nuevos anuales en el mundo y tasas de
incidencia que son claramente superiores en países
desarrollados (1). En algunos países, la mortalidad
ha mostrado una tendencia al descenso durante
los últimos 20 años, que ha sido atribuida tanto
a los avances logrados en el tratamiento como a
la implementación de programas organizados de
tamización (2).
el país es de 0,41 lo que indica casos diagnosticados
mayoritariamente en estados tardíos, dificultades en
la oportunidad del tratamiento, cánceres agresivos o
tratamientos con esquemas que no son los óptimos.
Las fallas en el proceso de diagnóstico y de tratamiento del cáncer de mama han sido asociadas con
una menor supervivencia, y se ha establecido que
un tiempo superior a 3 meses entre la aparición de
síntomas y el inicio del tratamiento disminuye en
un 12% la supervivencia global (9,10).
En Colombia el cáncer de mama, aunque comparativamente no tiene tasas de incidencia muy altas,
empieza a perfilarse como un problema de salud
pública. La tasa de incidencia anual estimada es de
30 casos por cada 100.000 mujeres; en relación con
la mortalidad, en el año 2004 el cáncer de mama
ocupó el tercer lugar (1.853 muertes) como causa
de muerte por cáncer entre mujeres, después del de
cuello del útero y el de estómago (3). La distribución geográfica de la mortalidad muestra un mayor
riesgo en las capitales departamentales, lo que se
puede relacionar con mayores niveles de urbanización, menor fecundidad y mayor sedentarismo. La
tendencia de la mortalidad por cáncer de mama en
el país es creciente durante los últimos años (4,5)
a pesar de que en algunos departamentos y, específicamente, en Bogotá se observa un descenso en
la mortalidad (6).
Las normas de detección temprana de cáncer
de mama establecidas en Colombia a partir de la
resolución 412 incluyen la mamografía de tamización a mujeres entre 50 y 69 años pertenecientes al
régimen contributivo y subsidiado. Sin embargo, las
metas de cumplimiento establecidas implican que
no se tengan coberturas útiles para la tamización
poblacional, pues en el régimen contributivo la
meta es del 20% y en el régimen subsidiado es del
0% (11).
La información de la que se dispone en el país
respecto al estadio clínico en que se diagnostican los
casos nuevos de cáncer de mama es escasa y muestra
diferencias entre centros públicos, como el Instituto
Nacional de Cancerología (INC), donde alrededor
del 65% de los casos nuevos llega en estadios avanzados (II B y más), y centros privados, donde el porcentaje de casos avanzados está cerca al 40% (7,8).
Sin embargo, la razón incidencia/mortalidad para
La factibilidad de dar respuesta óptima y
oportuna al diagnóstico definitivo y al inicio del
tratamiento es indispensable antes de proponer
estrategias poblacionales de tamización. Teniendo
en cuenta el mayor desarrollo que ofrece Bogotá en
términos de servicios oncológicos, y la probabilidad
de poder avanzar hacia estrategias poblacionales
de tamización para este cáncer, el presente estudio
tuvo como objetivos describir las características
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De manera resumida, las recomendaciones del
Instituto Nacional de Cancerología en relación con
la detección temprana son la identificación oportuna
en toda mujer que presente síntomas o signos, la
realización del examen clínico de la mama en la
consulta y la tamización de oportunidad mediante
mamografía a mujeres entre 50 y 69 años (12).
Marion Piñeros, Ricardo Sánchez, Ricardo Cendales, Fernando Perry, Rocío Ocampo, Óscar Armando García
sociodemográficas de mujeres con cáncer de mama
y las características del diagnóstico y el tratamiento
ofrecidos en instituciones prestadoras de servicios
de salud en Bogotá. En este artículo se presentan
los principales hallazgos descriptivos.
Materiales y métodos
de parámetro de comparación en términos de los
protocolos aplicados en las distintas instituciones.
La elaboración de estas guías contó con la participación de profesionales de diversas especialidades
involucradas en el diagnóstico y el manejo del cáncer
de mama. Participaron profesionales tanto del INC
como de otras instituciones.
Diseño y población
Recolección de información
Se desarrolló un estudio descriptivo con un componente retrospectivo. La población seleccionada
fueron mujeres con diagnóstico de cáncer de mama
que ya hubieran iniciado su tratamiento en instituciones prestadoras de servicios oncológicos en
Bogotá. Se trabajó con una aproximación censal en
la que se trató de incluir, en un período determinado, la totalidad de las mujeres que cumplieran con
los criterios de elegibilidad, en las instituciones que
aceptaron participar.
La recolección de información se hizo en las instituciones prestadoras de servicios oncológicos que
aceptaron participar. En cada IPS participante se
estableció un cronograma de visitas durante 12
meses a partir de su aceptación, y se asignó uno
de los médicos del equipo como recolector de
información. Previo conocimiento del cronograma
de citas médicas, se contactaron las mujeres en el
momento en que asistían a las citas, para solicitar su
consentimiento y aplicar la encuesta. En cada IPS
se revisaron las historias clínicas correspondientes,
en dos momentos: después de realizada la encuesta
y al finalizar el período de recolección en la IPS.
Durante los últimos 3 meses en cada institución no
se incluyeron nuevas mujeres para encuesta: solamente se cerraron historias. La recolección se inició
en enero de 2006. La información recogida por los
encuestadores, particularmente la correspondiente
a la historia clínica, se verificó con médicos especialistas en mastología del INC.
Aprobación y preparación
El protocolo de investigación fue aprobado por el
Comité de Ética e Investigación del INC en agosto de 2005 y catalogado como de riesgo mínimo,
según la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio
de Salud.
Las actividades correspondientes a la preparación
del sitio de investigación incluyeron las siguientes:
identificación de las instituciones prestadoras de servicios (IPS) oncológicos; selección de aquellas que
prestaban servicios oncológicos (cirugía oncológica,
radioterapia o quimioterapia); contacto y presentación del protocolo con cada una de ellas; entrenamiento a los médicos recolectores; aplicación de la
prueba piloto y ajuste a los instrumentos.
Se capacitaron tres médicos generales y un médico del servicio social obligatorio en la recolección
de información y en las conductas de diagnóstico
y manejo terapéutico de cáncer de mama, en el
Servicio de Seno y Tejidos Blandos del INC.
Se elaboró una guía de manejo básica del cáncer de mama para el carcinoma in situ, los estados
tempranos, los estados localmente avanzados, y para
los cánceres metastásicos. El objeto fue contar con
un estándar de diagnóstico y manejo que sirviera
Los criterios de elegibilidad fueron los siguientes: mujeres con cáncer de mama que estuvieran
recibiendo tratamiento en instituciones ubicadas
en Bogotá, y en las que el inicio del tratamiento
también hubiese sido en Bogotá; que estuvieran en
condiciones de contestar la encuesta y que hubieran
firmado el consentimiento. Se excluyeron las mujeres con cánceres bilaterales, de tipo lobulillar in situ,
con sarcomas o con linfomas primarios de mama.
En los casos en que se encontró la misma mujer en
varias instituciones se procedía a complementar la
información clínica y a eliminar duplicados.
La encuesta que se aplicó a las mujeres elegibles
recogió información sobre los siguientes aspectos:
características sociodemográficas de la mujer, síntomas percibidos, razones de la demora para los principales pasos identificados en el proceso diagnóstico
y terapéutico, y tratamiento aplicado.
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Características sociodemográficas, clínicas y de la atención de mujeres con cáncer de mama en Bogotá
Se revisó la historia clínica para extraer información sobre las características del tumor, la estadificación, los resultados de exámenes diagnósticos
y la conducta terapéutica.
que dos instituciones habían habilitado dos servicios diferentes cada una, y otras tres instituciones
habían habilitado tres, cuatro y cinco servicios,
respectivamente.
El punto de corte para definir “demora de la
paciente” fue de 3 meses o más entre la percepción
del síntoma y la primera consulta médica. Los
tiempos entre la primera consulta y el inicio del
tratamiento se describieron en días, tomando como
inicio del tratamiento la fecha más temprana en que
se hubiera iniciado algún tipo de tratamiento, bien
fuera cirugía, quimioterapia o radioterapia.
En total, quedaron 22 instituciones independientes que habían habilitado servicios oncológicos
y que, efectivamente, prestaban atención a pacientes
con cáncer de mama en Bogotá. Adicionalmente, se
encontraron dos instituciones que prestaban servicios para cáncer de mama, pero que por su condición
de atender régimen especial no requerían la habilitación de acuerdo con la legislación vigente.
Captura y análisis de la información
De las 22 instituciones identificadas con servicios oncológicos habilitados, 15 instituciones aceptaron participar, y de las dos instituciones que no
requerían habilitación participó una, para un total
de 16 instituciones participantes. Tres instituciones
aportaron más del 50% de las mujeres elegibles,
y cerca del 75% de las mujeres fue captado en 6
instituciones (Tabla 1).
Se efectuó el diseño de un formato de registro que
permitió la captura digital de los datos. Para este
efecto se utilizó el programa Teleform®, que en
el componente de verificación incorporó sintaxis
de crítica y contrastes entre valores de variables.
El análisis estadístico contempló un componente
descriptivo, con el uso de proporciones en el caso
de variables categóricas, y medias junto con sus
correspondientes medidas de dispersión en el caso
de variables continuas. Se hicieron análisis bivariados calculando diferencias entre medias a través
de pruebas ANOVA de una vía, previa revisión de
los supuestos de normalidad y homocedasticidad.
Se exploraron asociaciones entre variables de tipo
categórico por medio de la prueba ji al cuadrado
o la prueba exacta de Fisher, dependiendo de las
características de las tablas de contingencia. Para
todos los casos de pruebas de hipótesis se utilizaron
niveles de significación de 0,05, así como pruebas
de hipótesis a dos colas, y se calcularon los intervalos de confianza para los estimadores al 95%. El
análisis de datos se efectuó con el programa Stata®
versión 9.1.
Resultados
Población de estudio
En la base de datos de habilitación provista por la
Secretaría Distrital de Salud de Bogotá se identificó
un total de 78 servicios oncológicos habilitados. Se
identificó que, de estos, 45 correspondían a instituciones que no prestaban servicios para cáncer de
mama. De los 33 servicios restantes, se encontró
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En una de las instituciones participantes no se
pudo cumplir el año por el ingreso tardío, y únicamente se recogió información durante 6 meses.
Otra institución solicitó al equipo de investigación
suspender el protocolo en su institución después de
dos meses de haber iniciado.
De las ocho instituciones que no participaron,
se tuvo acceso indirecto a cinco de ellas a través de
las mujeres, debido a que el carácter multimodal del
tratamiento del cáncer de mama, la habilitación de
servicios por modalidad terapéutica y las modalidades de contratación implican que una mujer transita
por múltiples centros de tratamiento.
El total de mujeres identificadas fue 1.240. De
estas fueron elegibles 1.106. De las 133 mujeres no
elegibles, 58 (43,6%) habían iniciado o tenido un
primer tratamiento por fuera de Bogotá, 47 (35,3%)
no aceptaron participar o no estaban en condiciones
de contestar, 19 (14,3%) presentaban tumores bilaterales y 9 (6,8%) tenían un tipo histológico diferente.
De las 1.240 mujeres identificadas, el 3,8% no aceptó,
o no estaban en condiciones de contestar.
De las mujeres elegibles, al momento de la
primera consulta que llevó al diagnóstico el 90,4%
Marion Piñeros, Ricardo Sánchez, Ricardo Cendales, Fernando Perry, Rocío Ocampo, Óscar Armando García
Tabla 1. Instituciones participantes y mujeres seleccionadas por institución
Elegibles
No elegibles
n
%*
n
Total mujeres
identificadas
Instituto Nacional de Cancerología
344
88%
47
391
Clínica Marly
140
95%
8
148
Cansercoop
96
89%
12
108
Centro Oncólogico Javeriano
95
96%
4
99
Fundación Santa Fe
78
87%
12
90
Clínica del Seno
67
78%
19
86
Unidad Oncológica del Country
66
92%
6
72
Hospital Militar Central
48
94%
3
51
Ciosad
41
84%
8
49
Instituciones participantes
Saludcoop
38
93%
3
41
Centro de Cirugía Ambulatoria
31
97%
1
32
Clínica San Pedro Claver
26
96%
1
27
Hospital de San José
16
80%
4
20
Clínica de la Mujer
10
71%
4
14
Orial
8
100%
0
8
Fundación Cardio Infantil
2
67%
1
3
Todas las instituciones
1.106
89%
133
1.240
* Porcentaje de fila
residía en el Distrito Capital, y en tres departamentos, distribuidos de la siguiente manera: Bogotá
(70%), Cundinamarca (13,2%), Boyacá (4,2%) y
Tolima (3%).
Características sociodemográficas
Las características sociodemográficas más importantes de las mujeres estudiadas fueron: una edad
relativamente joven (media de 54 años), el 35%
tenía estudios de secundaria, el 64% pertenecía al
régimen contributivo y el 54,7% residía en estrato
3 o más (Tabla 2).
Motivos de consulta y características del
tumor
En el 81,3% de las mujeres la primera consulta se
originó por un síntoma. El síntoma más frecuente
fue la masa en el seno y las razones expuestas bajo
el ítem “otros” constituyeron síntomas, pero no
relacionados directamente con el seno, como, por
ejemplo, presencia de ganglios, pérdida de peso,
edema en el brazo, dolores en brazo y espalda, etc.
El 10,2% de las mujeres refirió que fueron signos
detectados por el médico en una consulta por cualquier otra razón, llamados hallazgos incidentales, y
el 8,5% de las mujeres refirió que el cáncer se les
detectó en una consulta preventiva o en un examen
de rutina (Tabla 3).
En relación con el estado clínico agrupado al
momento del diagnóstico, el 31,2% de los cánceres
fue temprano (I-IIA); el 57,1%, localmente avanzado (IIB-IIIC); el 4,5%, metastásico (IV), y el 7,1%
no tenía información sobre el estado clínico, ni otra
que permitiera deducir el estado clínico.
Se encontró que en las mujeres con cáncer de
mama en estados localmente avanzados la edad
media al diagnóstico fue menor (53,3 años) que en
aquellas en estados tempranos (55,6 años) (F=4,65,
p= 0,009). No hubo relación entre el estadio clínico
y tener una pareja estable, pero se encontró una
asociación significativa con el nivel educativo, donde se encontró una proporción mayor de cánceres
en estados tempranos en mujeres con mayor nivel
educativo. Los estados tempranos fueron significativamente mayores en las mujeres del régimen
contributivo (prueba exacta de Fisher, p= 0,00)
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y en residentes en el estrato 3 (prueba exacta de
Fisher, p= 0,00).
Tabla 2. Características sociodemográficas de la población de
estudio
Características
En 610 mujeres (55,2%) tanto los receptores
hormonales de estrógenos como los de progestágenos fueron positivos, y en 256 (23%) ambos fueron negativos En 106 casos (9,6%) no se encontró
información sobre receptores en la HC, y en las
restantes 134 (12 %) alguno de los dos receptores
era positivo.
Edad en años al momento del diagnóstico*
Mediana
53,4
Media
54,5
DS:11,7
n
%
< 39
111
10,9
40 a 49
276
27,1
50 a 59
327
32,1
60 >
305
29,9
Primaria
368
33,3
Secundaria
389
35,1
Técnica
102
9,2
Universitaria
148
13,4
Postgrado
60
5,4
Educación
NS/NR
39
3,5
1.106
100
Régimen subsidiado
172
15,5
Régimen contributivo
708
64
Régimen especial
107
9,7
Total
Seguridad social
Vinculado
83
7,5
Ninguna
36
3,3
1.106
100
Si
618
55,9
No
487
44
Total
Pareja estable
NS/NR
1
0,1
1.106
100
96
8,7
2
333
30,1
3
388
35,1
4
125
11,3
5
53
4,8
Total
Estrato vivienda
1
6
39
3,5
NS/NR
72
6,5
1.106
100
Total
* La edad exacta al momento del diagnóstico se obtuvo para
1.019 mujeres.
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No se encontró asociación entre la edad (categorizada en mujeres menores de 50 años y mujeres
mayores de 50 años) y el resultado de positividad o
negatividad de los receptores hormonales.
Tiempos
El 20,3% de las mujeres reportó un tiempo superior a 3 meses entre la percepción del síntoma y la
primera consulta.
El tiempo promedio transcurrido entre la primera consulta y el inicio del tratamiento fue de 192
días (DE 210 días); este tiempo fue menor para
las mujeres que utilizaron una póliza o medicina
prepagada en la primera consulta (68 días; DE 82
días) y máximo para las mujeres sin afiliación al
sistema (287,7 días; DE 221).
Al categorizar el tiempo transcurrido entre la
primera consulta y el inicio del tratamiento en tres
categorías (menor de 3 meses, de 3 a 6 meses y mayor de 6 meses) se vio que en el 30% de las pacientes
fue menor de 3 meses, en el 32,5% estuvo entre 3 y
6 meses y en el 37% se demoró más de 6 meses.
Discusión
El primer aspecto que queremos resaltar del presente estudio está relacionado con la preparación
del sitio de investigación que hace referencia al
alistamiento para el arranque del proyecto, proceso
al que los lineamientos de monitoría de la investigación del INC le han puesto un énfasis especial
(13), basados en las buenas prácticas clínicas para
la investigación (14).
La identificación del universo de instituciones
prestadoras de servicios que atendieran a mujeres
con cáncer de mama fue un proceso dispendioso
desde varios puntos de vista. En primer lugar, el
listado de instituciones con servicios oncológicos
Marion Piñeros, Ricardo Sánchez, Ricardo Cendales, Fernando Perry, Rocío Ocampo, Óscar Armando García
Tabla 3. Motivo principal de la primera consulta y principales características del tumor
Motivo de consulta
Masa en seno
723
65,4
Hallazgo incidental
113
10,2
Rutina
94
8,5
Mastalgia
64
5,8
Cambios en la piel del seno
28
2,5
Telorrea
23
2,1
Cambio de forma en el pezón
21
1,9
Otras
40
3,6
0
23
2,1
I
108
9,8
Estado clínico tumor
II
13
1,2
IIA
201
18,2
IIB
234
21,2
9
0,8
IIIA
III
134
12,1
IIIB
237
21,4
IIIC
18
1,6
IV
50
4,5
Sin dato
79
7,1
Tru-cut de tumor palpable
624
56,4
Guiada por ecografía
75
6,8
Tipo de biopsia
Guiada por esterotaxia
21
1,9
Mammotome
19
1,7
Quirúrgica incisional
36
3,3
Quirúrgica con arpón
33
3,0
Quirúrgica escisional
113
10,2
3
0,3
182
16,5
Ductual in situ
48
4,3
Infiltrante ductal
886
80,1
Infiltrante lobular
57
5,2
Infiltrante otros
40
3,6
Sin dato
75
6,8
719
65,0
Negativos
281
25,4
No aparece descrito en HC
106
9,6
Positivo
625
56,5
Negativo
347
31,4
No aparece descrito en HC
134
12,1
De piel
No aparece descrito en HC
Histologia
Receptores de estrógenos
Positivos
Receptores de progestágenos
habilitados provisto por la Secretaría Distrital de
Salud de Bogotá no coincidía con el listado suministrado por el Ministerio de la Protección Social
(MPS), lo que generó un tiempo adicional en la
revisión e indica un problema en la oportunidad y
veracidad de información suministrada al MPS. En
segundo lugar, la información no estaba fácilmente
disponible y requirió varias visitas para poder obtenerla. Hoy día, el listado de instituciones y servicios
habilitados se encuentra fácilmente disponible en
la página web del MPS (15).
Por otro lado, al momento de indagar telefónicamente si atendía a mujeres con cáncer de mama,
no todas las instituciones habilitadas prestaban el
servicio; esto puede reflejar una definición bastante
amplia para la habilitación de servicios oncológicos,
que no tiene en cuenta la especificidad de acuerdo
con el tipo de tumores, y, por otro lado, podría indicar
problemas de la IPS para ofertar adecuadamente su
portafolio de servicios.
Finalmente, otro aspecto que vale la pena destacar en relación con la preparación del sitio de
investigación fue la dificultad y el tiempo necesario
para obtener la decisión de participar de las distintas
instituciones. Los grupos de investigación que deseen trabajar en la línea de servicios oncológicos con
instituciones distintas de aquella de donde proviene
la propuesta deberán tener en cuenta este factor.
Adicionalmente, en el caso del INC, el doble papel
que cumple como asesor del Ministerio de la Protección Social y como prestador de servicios genera
una desconfianza por parte de algunas instituciones
que son competencia del INC en el mercado de
servicios oncológicos.
Las instituciones que mayor volumen de mujeres
aportaron son instituciones en las que se cuenta
con dos o más de las modalidades de tratamiento
requeridas para el manejo del cáncer de mama; a
saber: cirugía, quimioterapia o radioterapia. Adicionalmente, el Instituto Nacional de Cancerología
tuvo el mayor volumen de reclutamiento, lo cual
puede estar facilitado por el número de contratos
que maneja, por el hecho de contar con las tres modalidades de tratamiento, así como con un número
importante de mastólogos, y, posiblemente, por ser
la sede del proyecto. A pesar de que se estableció
un cronograma riguroso de presencia de los médi-
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Características sociodemográficas, clínicas y de la atención de mujeres con cáncer de mama en Bogotá
cos recolectores en las instituciones, no se puede
descartar que hubiera un sesgo de visitar con más
frecuencia las instituciones con mayor número de
pacientes.
La alta participación de las mujeres es un aspecto
que vale la pena recalcar, si se tiene en cuenta que
del total de mujeres identificadas únicamente el
3,8% no aceptó participar o no estaba en condiciones de hacerlo. Aunque no se cuantificaron las
razones de la no aceptación, estas estuvieron relacionadas, principalmente, con el hecho de no contar
con un sitio que diera privacidad a la encuesta, y,
en segundo lugar, con la presencia de un médico
encuestador hombre.
En relación con los resultados obtenidos, la edad
media al momento del diagnóstico, 54 años, es muy
temprana en comparación con la observada de 61
años para el período 2001 a 2005 en Estados Unidos
(16), pero coincide con la de una cohorte de mujeres con cáncer de mama en Bogotá (8). Este es un
fenómeno que podría explicarse por la distribución
por edad de nuestra población con un gran volumen
de población entre 40 y 50 años, más que por una
aparición más temprana del cáncer de mama en
nuestra población, ya que al examinar las tasas de
incidencia de cáncer de mama específicas por edad
en Colombia, indicadoras del riesgo de desarrollar
un cáncer de mama, no varían sustancialmente
comparadas con las de Estados Unidos (1).
La información acerca de las características de
los tumores mostró que un porcentaje alto se presenta en estados avanzados, lo que concuerda con
las razones de incidencia/mortalidad mencionadas
anteriormente. Los tumores con receptores hormonales de estrógenos positivos tienden a recaer más
tardíamente (17); el porcentaje de tumores donde
ambos tipos de receptores fueron positivos es comparativamente más bajo que en series internacionales (18), aunque el porcentaje de tumores con ambos
receptores negativos fue muy similar (23%).
El hecho de que el 64% de los cánceres se
presentara en mujeres del régimen contributivo,
posiblemente, está relacionado con un mejor acceso
de las mujeres del régimen contributivo al sistema
y una mayor probabilidad de haber tenido acceso a
exámenes de tamización por la regulación vigente.
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Aunque el estudio no discriminó si las mujeres
del régimen contributivo eran aportantes directas
(trabajadoras) o beneficiarias, también es posible
que un porcentaje mayor fuera trabajadora, lo que
junto con un mayor nivel educativo podría favorecer
una mayor prevalencia de algunos factores de riesgo
para cáncer de mama, como son una menor paridad
o una menor lactancia; sin embargo, esto no ha sido
establecido en el país.
El estudio muestra que más del 80% de las
mujeres con cáncer de mama presenta síntomas
o signos, hecho que también se ha corroborado
en países desarrollados (19), donde incluso hay
estudios que reportan que los síntomas son el
desencadenante para consultar en más del 96%
de las mujeres (10). La masa es el síntoma más
frecuente, con la característica de que, además, es
indolora, lo cual es particularmente importante
resaltar para el desarrollo de campañas educativas
dirigidas a mujeres y a médicos generales.
Dada la dispersión del tratamiento, en múltiples
centros se observó que “las mujeres andan con su
historia clínica debajo del brazo” (Rocío Ocampo,
comunicación verbal). La calidad de la historia
clínica merece aún más énfasis en esas condiciones,
y en un número apreciable de historias el tipo de
biopsia tomada no apareció descrito. Sin embargo,
otra información como la de receptores hormonales
llamó la atención, pues no aparecían descritos en
el 9,6% de los casos, porcentaje que no parecería
ser muy elevado.
En relación con los receptores hormonales, los
resultados indican que se están realizando ambos
tipos de receptores, a pesar de que el sistema únicamente incluye pago por los receptores de estrógenos (20). Dada la restricción del sistema, deberá
examinarse si la realización de los receptores es
uno de los factores relacionados con la demora en
la instauración del tratamiento.
El tiempo para consultar a partir de la percepción de síntomas presentó demora (tiempo mayor
a 3 meses) en el 20% de las mujeres, porcentaje
similar al observado en otros estudios (10).
El tiempo entre la primera consulta y el inicio
del tratamiento es, a todas luces, excesivo, y com-
Marion Piñeros, Ricardo Sánchez, Ricardo Cendales, Fernando Perry, Rocío Ocampo, Óscar Armando García
promete la supervivencia de las pacientes, teniendo
en cuenta que este tiempo no debería superar los
3 meses (19). En un estudio alemán la mediana de
tiempo fue de 15 días, y solamente el 11% de las
pacientes inició tratamiento después de 3 meses
(10). Las demoras serán objeto de un análisis y una
publicación independientes.
En cuanto al cáncer, la oportunidad en el inicio
del tratamiento es crucial, teniendo en cuenta el
crecimiento tumoral; en el cáncer de mama se ha
observado una reducción del 12% en la supervivencia a 5 años en mujeres que tuvieron demora de tres
meses o más y de 7% en mujeres con demoras entre
tres y seis meses (19). Una vez se hayan establecido
las características de tipo y la extensión tumoral,
se debe iniciar el tratamiento lo más rápidamente
posible. La preocupación por lograr tiempos oportunos ha sido incorporada en las guías de cáncer
de mama de otros países latinoamericanos, como
Chile, donde en el lapso máximo de 3 meses se
deben haber resuelto la sospecha y la confirmación
con estadificación, y se debe haber iniciado el tratamiento (21). En Colombia las aseguradoras de
servicios de salud, responsables de la salud de sus
afiliados, deben revisar los procesos asistenciales y
administrativos que les permitan establecer la ruta
crítica y comprometerse con tiempos máximos
permitidos.
Limitaciones
En un estudio descriptivo con aproximación censal,
un aspecto crítico es la participación de todo el
universo posible. En este estudio hubo una participación del 70% de las instituciones. Dos de los
centros que no aceptaron participar (Clínica de la
Policía y Clínica Colsánitas) son centros que, sin
duda alguna, manejan un volumen importante de
casos nuevos, y podría pensarse que su no participación afecta la representatividad de las conclusiones
en términos del estadio clínico, si se piensa que
pueden ser instituciones donde acuden mujeres en
estados más tempranos. También podría afectar las
conclusiones de mujeres pertenecientes al régimen
especial, aunque los tiempos observados para las
mujeres pertenecientes a este régimen fueron los
menores. Adicionalmente, una institución de gran
volumen (SaludCoop) solamente se visitó durante
6 meses, por la demora en la decisión.
Otra limitación del presente estudio se relaciona
con la posibilidad de sesgo del recuerdo, teniendo
en cuenta que una alta proporción de las variables
evaluadas dependía de la información suministrada
por la paciente. Se ha comprobado que las pacientes
con un desenlace de interés aportan información
más completa y detallada de sus posibles factores
de exposición que aquellas pacientes libres de dicho
desenlace (22). En el presente estudio, dado que
todas las mujeres ya tenían el desenlace (cáncer de
mama), no existe la posibilidad de que se presente
sesgo de recuerdo diferencial, el cual es el que afecta
de manera más importante los estimadores de asociación (23). De todos modos, no puede excluirse la
posibilidad de que se afecten algunos estimadores,
por lo cual se trató de reducir el impacto de este
sesgo mediante estrategias recomendadas para este
fin (técnica de entrevista estandarizada, diseño de
cuestionarios que redujeran la opción de respuestas ambiguas y una estrategia de motivación a las
pacientes [24]).
La posibilidad de implementar un programa
organizado de tamización masiva para cáncer de
mama en Bogotá debe incluir, como condición,
un compromiso de reducción de tiempos, por
parte de aseguradores y prestadores, ante la sospecha de un diagnóstico maligno. Si en mujeres
sintomáticas no se logra una reducción en el
tiempo que transcurre para el diagnóstico y para
el tratamiento, tampoco se tienen los argumentos para invitar a las mujeres asintomáticas a un
diagnóstico oportuno.
Agradecimientos
Los autores agradecen de manera especial a las mujeres participantes y a cada una de las instituciones
y sus representantes que permitieron el trabajo
del equipo de investigación. También a Germán
Barbosa, quien participó activamente en el diseño del formulario y en la captura de información
durante su año de servicio social obligatorio en el
Instituto; a Diana Cuenca y a Gustavo Martínez.
Finalmente, a Martha Patricia Ospino y a Óscar
Gamboa, quienes colaboraron en algunos aspectos
del análisis. Este proyecto se financió con recursos
de inversión de la nación en el Macroproyecto de
Salud Pública, que maneja el Instituto Nacional
de Cancerología.
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Características sociodemográficas, clínicas y de la atención de mujeres con cáncer de mama en Bogotá
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