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TERCERA PARTE
MORTALIDAD POR CÁNCERES
ASOCIADOS AL ARSÉNICO
Lic. José Alberto Pagura
INTRODUCCIÓN
La exposición crónica al arsénico es una conocida causa de diversos trastornos
en la salud humana, tales como alteraciones en la piel y en la circulación
periférica así como varios tipos de cáncer, entre los cuales destacan
históricamente el cáncer de piel relacionado con la exposición al arsénico por
vía oral y el de pulmón relacionado con la exposición respiratoria (ATSDR
2000, WHO 1981). Más recientemente, algunos estudios han establecido que
el consumo de agua con elevadas concentraciones de arsénico se asocia con
incrementos significativos en la mortalidad por cánceres de hígado, pulmón,
riñón y vejiga (Chen et al 1992, Bates et al 1992). Una de las principales
fuentes de exposición al arsénico en la población en general es la ingestión de
agua. Concentraciones variables de arsénico pueden encontrarse en forma
natural en las aguas usadas para consumo humano y muy especialmente en
las aguas subterráneas.
El riesgo de desarrollar cáncer por exposición al arsénico existe ante cualquier
nivel de concentración de este elemento en el ambiente, incluso en los rangos
que están dentro de las normas oficiales sobre contenido de arsénico en el
agua. El aumento de la incidencia del cáncer en las poblaciones expuestas
está en función del incremento de la concentración, una correlación de carácter
lineal. La ocurrencia de cáncer debido a niveles de arsénico que están dentro
de la norma es lo que se conoce como riesgo aceptable o riesgo tolerable. Para
fines prácticos de evaluar el riesgo de cáncer por consumo de agua, toda la
población está bajo riesgo, pero las poblaciones que consumen agua con bajas
concentraciones de arsénico –como las aguas que cumplen con la norma de 50
µg/l- tienen menores posibilidades de desarrollar los cánceres asociados que
las poblaciones que consumen aguas con, por ejemplo, 100, 200 o más µg/l.
La ocurrencia de cánceres asociados al arsénico en agua en la población de la
Provincia de Santa Fe puede ser analizada según las concentraciones
conocidas a las que ha estado expuesto el 79% de la población de la provincia,
unos dos millones trescientos cincuenta mil habitantes, que hacia el año 1999
consumía agua suministrada por 213 servicios centralizados. En la Primera
Parte de esta publicación se presenta en detalle la estratificación de esta
población según sus tamaños y los diversos niveles de arsénico en agua
proporcionada por los servicios. Los niveles más altos identificados se ubican
en aguas subterráneas y en especial las ubicadas en la franja oeste de la
provincia, cuyos suelos y aguas subterráneas presentan de modo natural altas
concentraciones de arsénico. De los 89 servicios que pueden ubicarse en dicha
zona, 85 utilizan fuentes subterráneas y abastecen a una población estimada
hacia el año 1999 en 422 mil personas (Corey 2000).
En la Provincia de Santa Fe se requiere que los servicios de agua potable
suministren agua de bebida con concentraciones de arsénico de 50 μg/l o
menores, valor guía que recomendó la Organización Mundial de la Salud en la
década de 1980. Los servicios que sobrepasan este límite se encuentran
regularmente en proceso de adecuación de sus plantas, en camino hacia la
obtención de valores de arsénico enmarcados en la norma. Mientras reducen
las concentraciones de arsénico a valores de 100 μg/l o menos, en algunos
casos distribuyen agua tratada por ósmosis inversa con concentración de
arsénico dentro de los límites establecidos.
Teniendo en cuenta esta situación y dado que se ha reactivado el interés por
conocer la relación entre la contaminación arsenical de las aguas y los efectos
en la salud, se consideró adecuado que en el marco del proyecto de
identificación y cuantificación del riesgo asociado a la presencia de arsénico en
el agua potable en la Provincia de Santa Fe iniciado en 1999, se efectuara una
investigación de la asociación entre la frecuencia de la mortalidad por los
cánceres mencionados y los diferentes niveles de exposición de la población.
El nivel de exposición se asume a partir de la magnitud de la concentración del
arsénico en el agua para consumo humano proporcionada por los servicios.
La investigación epidemiológica con diseños ecológicos se ha estado utilizando
internacionalmente para evaluar las relaciones de cánceres con la exposición a
arsénico (Rivara et al 1995, Rivara et al 1997, Hopenhayn-Rich et al 1998). La
información disponible en la Provincia de Santa Fe permite plantear un diseño
de investigación de este tipo.
Con este fin, se postula seleccionar 57 localidades cuyas concentraciones de
arsénico en agua son conocidas y diferentes entre si, con el propósito de
estudiar en ellas el comportamiento de las tasas de mortalidad por cinco tipos
de cáncer reconocidos internacionalmente como asociados a la exposición al
arsénico en agua, en el período de 12 años que va de 1986 a 1997.
Al considerar las conclusiones de esta investigación se debe tener en cuenta
algunas limitaciones enumeradas en los comentarios finales. Todo ello debido
a que los diseños ecológicos no estudian individuos sino que consideran como
unidad de análisis a grupos de individuos que son definidos a partir de diversos
criterios, en este caso geográficos. El diseño epidemiológico de tipo ecológico
puede identificar o presumir la existencia de factores de confusión pero no
permite evaluarlos ni cuantificarlos y se hace difícil controlarlos.
OBJETIVOS
1. Proporcionar información local fundamentada que ayude a los propósitos
operacionales del ENRESS de revisión y actualización de la norma sobre
contenido de arsénico en el agua de consumo humano.
2. Apoyar la premisa de que antes de revisar una norma sobre agua, se
efectúen estudios epidemiológicos locales que complementen las
investigaciones hechas en otras latitudes.
3. Conocer comparativamente en la Provincia de Santa Fe la magnitud, el
perfil y la distribución de la mortalidad por algunos cánceres
reconocidamente relacionados con la exposición al arsénico.
4. Proporcionar una mayor relevancia a la ocurrencia de los cánceres por
exposición al arsénico, como problema de salud pública.
5. Contribuir con una metodología particular de análisis epidemiológico y
estadístico al propósito de efectuar un diagnóstico epidemiológico de la
situación de salud pública en la Provincia de Santa Fe relacionada con la
exposición al arsénico a través del consumo del agua.
6. Aportar resultados de utilidad para los ámbitos clínicos y de salud pública.
MATERIAL Y MÉTODOS
Como se menciona en la introducción, la Provincia de Santa Fe cuenta hacia
1999 con 213 servicios centralizados de provisión de agua potable para los que
se conocen las concentraciones de arsénico a través del tiempo. Atendiendo a
los valores históricos, las localidades pueden clasificarse según la siguiente
tabla:
Tabla I
Número de localidades según concentración de arsénico en agua
de red
Concentración de arsénico
en los servicios de agua
potable
50 μg/l o menos
más de 50 y hasta 100 μg/l
más de 100 y hasta 150 μg/l
más de 150 μg/l
Total
Nro. de localidades
153
46
10
4
213
Localidades seleccionadas y datos de exposición
El ENRESS seleccionó 57 localidades con diferentes concentraciones de
arsénico en agua de red, para las que se estudió el comportamiento de la
mortalidad por cánceres de piel no melanoma, pulmón, hígado, vejiga y riñón,
asociados al arsénico, durante los años de 1986 a 1997, tomando a modo de
control, el cáncer de estómago.
Tabla II
Cantidad de localidades incluidas en el estudio y población según
categorías de concentración de arsénico
Concentración de arsénico en
los servicios de agua potable
50 μg/l o menos
más de 50 y hasta 100 μg/l
más de 100 y hasta 150 μg/l
más de 150 μg/l
Total
Nro. de
localidades
17
32
5
3
57
Población
total
1.465.315
183.605
23.474
9.064
1.681.458
Nota: las cifras corresponden a población total. La población servida por
red de agua potable, es inferior.
En principio, se propuso utilizar como diferentes niveles de exposición los
definidos de acuerdo con la clasificación presentada en las tablas anteriores.
Un inconveniente que presenta esta categorización, es que los grupos tienen
diferencias considerables en sus tamaños. Luego de realizar los primeros
trabajos descriptivos se evidenciaron diversos inconvenientes generados por
estas diferencias. Esto condujo a considerar a la hora de las conclusiones sólo
dos grupos: con baja exposición, correspondiente a 50 μg/l o menos y con
mayor exposición, el de aquellos servicios con más de 50 μg/l. Por otra parte,
y por motivos vinculados al aporte de efectos de confusión, Rosario, que fuera
incluida en el grupo correspondiente al nivel de exposición de 50 μg/l o menos,
debió excluirse, por lo que dicho grupo estará conformado por 16 localidades,
con un población total de 556.440.
Información disponible
La información necesaria para el estudio proviene de diferentes fuentes. Los
números de defunciones por las causas mencionadas fueron brindados por el
Ministerio de Salud y Medio Ambiente de la Provincia de Santa Fe en tablas,
una para cada localidad, año y tipo de cáncer, con cantidad de defunciones por
sexo y grupo de edad. Los datos de población necesarios fueron provistos por
el Instituto Provincial de Estadística y Censos de la Provincia de Santa Fe. Esto
es la población del Censo de Población de 1991, datos dispuestos en tablas,
una para cada localidad conteniendo número de habitantes por grupo de edad
y sexo. Los datos de concentración de arsénico en agua de red fueron
provistos por el ENRESS.
Descripción, factores de confusión y comparaciones
Para cuantificar la mortalidad resulta adecuado el uso de tasas de mortalidad,
analizando en este caso las que corresponden a la población de 20 o más
años, esto es el cociente entre las defunciones ocurridas en un determinado
período y grupo y la población correspondiente. El período elegido fue desde el
año 1986 y hasta 1997, doce años.
El cálculo de estas tasas es útil con fines descriptivos, pero al momento de la
comparación entre diferentes grupos ciertos factores pueden afectar sus
valores conduciendo, por ejemplo, a la presunción de un incremento en la
mortalidad debido al factor de exposición en estudio, cuando en realidad se
debe a variables no tenidas en cuenta. Estos factores pueden ser de tipo
ocupacional, hábitos de consumo, alimentación, genéticos, demográficos, etc.
A partir de su detección, podrían ser controlados en base a la información
disponible. La composición por sexo y edad de un grupo es un elemento de
confusión habitual y es posible su control al conocer la mortalidad para los
niveles de cada una de estas variables. Otras condiciones que aportan
confusión se controlarán sólo en forma indirecta. Como ejemplo, es oportuno
mencionar que no se dispone de las defunciones según tipo de agua
consumida, y al corresponder la población servida por agua de red a un
subconjunto de la población total, un determinado deceso por un cáncer
potencialmente vinculado al arsénico, no se podrá atribuir en forma directa al
factor de exposición. Para hacer posible la comparación de la mortalidad en
diferentes grupos aislando el efecto generado por la composición de la
población por edad y sexo, se recurre a diferentes métodos de ajuste de tasas.
Para mejorar las condiciones del estudio en cuanto a los factores no
directamente controlables, se consideró la inclusión del cáncer de estómago
como control, cuya mortalidad en principio no debe incrementarse en el grupo
de mayor exposición con respecto al de baja exposición.
Se calcularon las tasas crudas de mortalidad por cada tipo de cáncer por medio
del cociente entre el número de defunciones registradas en los doce años
considerados para el grupo de edades definido, y la población del grupo según
el Censo de Población de 1991 multiplicado por 12, obteniendo de este modo
una tasa anual, esto para cada localidad y nivel de exposición
En cuanto al ajuste de tasas, se consideran los métodos directo e indirecto. El
primero tiene en cuenta una población estándar y obtiene las tasas de
mortalidad para cada grupo a partir de la aplicación de las tasas crudas
observadas en ellos, a la población estándar. Pueden calcularse también los
intervalos de confianza para estas tasas, permitiendo esto la evaluación de las
diferencias entre ellas, y los riesgos relativos definidos como el cociente entre
tasas del grupo de mayor exposición sobre las del grupo de baja exposición
(Clayton et al 1998, Cumsille 1990).
El segundo método, se basa en la utilización de tasas estándares a ser
aplicadas en las poblaciones de cada uno de los grupos que se tratan como
unidad. Se calculan los números de defunciones esperados en cada localidad
en las condiciones definidas como estándar. A los fines de comparación, se
obtienen las tasas de mortalidad estandarizadas (SMR, standardized mortality
ratio) o razones de mortalidad estandarizadas (RME) como el cociente entre las
defunciones esperadas sobre las observadas. Valores significativamente
diferentes de 1 estarán indicando diferencias de riesgo entre los grupos
analizados (Clayton et al 1998, Cumsille 1990, Martínez 1990).
Para evaluar la posible introducción de efectos de confusión atribuibles a
factores demográficos, se realizó un estudio de los movimientos migratorios en
la Provincia de Santa Fe y de otros aspectos demográficos, el que se
encuentra en forma completa en el Anexo 19.
En cuanto a las comparaciones entre las tasas, se aplicaron las metodologías
mencionadas. En primer lugar, se calcularon tasas estandarizadas utilizando
como población estándar la de la Provincia de Santa Fe; en segundo lugar,
utilizando las tasas de mortalidad de la Provincia de Santa Fe lo que permite
una comparación con los valores provinciales, y luego utilizando para la
estandarización la población de mayor exposición lo que permite una
comparación directa entre éste y el de baja exposición. Se obtuvieron razones
de mortalidad estandarizadas y se estimaron diferencias entre las tasas
(Martínez 1990). Para la obtención de los resultados se utilizaron los
procedimientos dstdize, istdize, ir y poisson del programa STATA (Stata 2001).
RESULTADOS
1 Tasas crudas.
Para una descripción del comportamiento de la mortalidad por los cánceres
enumerados, se obtienen tasas crudas de mortalidad en el período 1986 a
1997 y para la población de 20 años y más de edad. Los resultados para cada
localidad y cada grupo de exposición se encuentran, en forma completa, en el
Anexo 18. A continuación, se incluyen sólo las globales para cada tipo de
cáncer y diferentes definiciones de niveles de exposición, habiendo excluido la
ciudad de Rosario.
Tabla 1.1
Tasas crudas de mortalidad (por 100.000) según nivel de exposición
a) Cuatro niveles de exposición
Localidades con
estómago
50 μg/l o menos
más 50 y hasta 100 μg/l
más 100 y hasta 150 μg/l
más de 150 μg/l
14
19
24
17
Tasas de mortalidad por cáncer de
hígado
pulmón
piel no
vejiga
melanoma
8
51
1
7
15
65
2
12
7
61
2
15
16
52
4
7
riñón
6
8
4
11
b) Tres niveles de exposición
Localidades con
50 μg/l o menos
más 50 y hasta 100 μg/l
más 100 μg/l
estómago
14
19
22
Tasas de mortalidad por cáncer de
hígado
pulmón
piel no
vejiga
melanoma
8
51
1
7
15
65
2
12
7
58
2
13
riñón
6
8
6
c) Dos niveles de exposición
Localidades con
50 μg/l o menos
más 50 μg/l
estómago
14
20
Tasas de mortalidad por cáncer de
hígado
pulmón
piel no
vejiga
melanoma
8
51
1
7
15
64
2
12
Al considerarse las diferentes clasificaciones se observa un comportamiento
muy particular en las tasas de mortalidad vinculadas con la exposición al
arsénico, que consiste en el decrecimiento en los valores en algunos de los
niveles más altos. Por ejemplo, la tasa de mortalidad por cáncer de vejiga, en el
riñón
6
8
caso de cuatro niveles de exposición, crece hasta el tercer nivel y decrece en el
nivel más alto de exposición. Ese decrecimiento se observa en el tercer nivel
de exposición en los cánceres de riñón e hígado. Se apreciará el mismo
comportamiento en las tasas ajustadas. Este resultado puede deberse a los
reducidos tamaños de las poblaciones en los más altos niveles de exposición,
lo que sólo permite desagregaciones en un pequeño número de categorías.
Esta limitación condujo a tener en cuenta en la obtención de conclusiones, sólo
dos niveles de exposición. Sin embargo, se podrán encontrar en el trabajo las
tasas de mortalidad correspondientes a los niveles de exposición que se
deseaban considerar inicialmente: estos resultados evidenciarán los
inconvenientes mencionados pero a la vez permitirán apreciar tendencias
generales y susceptibles de un análisis descriptivo únicamente.
Se agregan las razones de tasas crudas (tasa en el grupo con mayor
exposición sobre tasa en el grupo con baja exposición) y las diferencias entre
las tasas del grupo con mayor exposición y el de baja exposición, estas últimas
en casos por 100.000
Tabla 1.2
Razones y diferencias de tasas para dos niveles de exposición
Razón
Diferencia (por 100.000)
Razones y diferencias de tasas de mortalidad
estómago
hígado
pulmón
piel no
vejiga
riñón
melanoma
1,41
1,77
1,26
2,38
1,85
1,29
5,73
6,29
12,83
1,09
5,64
1,69
Al observar las estructuras por edad y sexo de estas poblaciones (tablas A.3.1
a A.3.4 en Anexo 18), se puede apreciar diferencias que llevan a considerar el
ajuste de las tasas para lograr una comparación adecuada.
2 Ajuste directo.
Se desea, entonces, obtener tasas de mortalidad comparables aunque la
población de los diferentes grupos tenga distintas estructuras por sexo y edad.
Uno de los métodos para lograr la comparabilidad es el ajuste directo. Se utilizó
como población estándar la de la Provincia de Santa Fe y se trabajó con tres
diferentes definiciones del nivel de exposición al arsénico.
Niveles de exposición:
a.- Grupo con baja exposición: 50 μg/l o menos
b.- Grupo con mayor exposición: más de 50 μg/l
Tabla 2.1
Tasas ajustadas de mortalidad por cáncer, en grupos de edad
de 20 años o más, clasificadas según dos niveles de exposición
al arsénico (entre paréntesis, intervalos de 95% de confianza)
Tipo de cáncer
Estómago
Hígado
Pulmón
Piel no melanoma
Vejiga
Riñón
Población en 1991 (N)
Nivel de exposición
Grupo con baja exposición
Grupo con mayor
exposición
(As ≤ 50 μg/l)
(As > 50 μg/l)
9,5
10,5
(8,7 , 10,3)
(9,3 , 11,6)
5,6
7,7
(5,0 , 6,2)
(6,7 , 8,7)
35
34,5
(33,4 , 36,5)
(32,4 , 36,5)
0,5
1,0
(0,3 , 0,7)
(0,6 , 1,3)
4,6
6,3
(4,1 , 5,2)
(5,4 , 7,1)
3,9
4,0
(3,4 , 4,4)
(3,3 , 4,7)
337.950
141.896
Gráfico 2.1
Tasas de mortalidad ajustadas (estandarización directa) por cáncer,
según dos niveles de exposición al arsénico en agua
Gráfico 2.2
Intervalos de confianza para las tasas de mortalidad (estandarización
directa) por cáncer, según dos niveles de exposición al arsénico en agua.
(a: 50 μg/l o menos, b: más de 50 μg/l)
2.2.1. Cáncer de estómago, hígado y vejiga
2.2.2. Cáncer de piel no melanoma y riñón
2.2.3. Cáncer de pulmón
La superposición de los intervalos de confianza estará indicando diferencias no
significativas entre las tasas. Como se esperaba, para el cáncer de estómago,
las tasas de mortalidad del grupo de baja de exposición pueden considerarse
iguales a las del grupo con mayor exposición. Fueron detectadas diferencias
significativas para el cáncer de hígado y de vejiga. Es de destacar la
diferencia entre las amplitudes de los intervalos de confianza, hecho que tiene
como causa el menor tamaño de la población con alta exposición.
Niveles de exposición:
a.- Grupo con baja exposición: 50 μg/l o menos
b.- Grupo con mayor exposición, primer nivel: más de
50 y hasta 100 μg/l
c.- Grupo con mayor exposición, segundo nivel: más
de 100 μg/l
Tabla 2.2
Tasas ajustadas de mortalidad por cáncer,
en grupos de edad de 20 años o más, en localidades santafesinas
clasificadas según tres niveles de exposición al arsénico
(entre paréntesis, intervalos de 95% de confianza).
Tipo de cáncer
Estómago
Hígado
Pulmón
Piel no melanoma
Vejiga
Riñón
Población en 1991 (N)
Grupo con
baja
exposición
Grupo con
mayor
exposiciónprimer nivel
Grupo con
mayor
exposiciónsegundo nivel
9,5
(8,7 , 10,3)
5,6
(5,0 , 6,2)
35,0
(33,4 , 36,5)
0,5
(0,3 , 0,7)
4,6
(4,1 , 5,2)
3,9
(3,4 , 4,4)
10,3
(9,1 , 11,6)
8,3
(7,2 , 9,4)
35,5
(33,2 , 37,7)
0,9
(0,6 , 1,3)
6,3
(5,3 , 7,2)
4,2
(3,4 , 5,0)
11,0
(8,1 , 13,9)
4,5
(2,7 , 6,3)
29,0
(24,4 , 33,7)
1,3
(0,2 , 2,3)
6,3
(4,1 , 8,4)
3,2
(1,6 , 4,8)
337.950
120.301
21.595
Gráfico 2. 3
Tasas de mortalidad ajustadas (estandarización directa) por cáncer,
según tres niveles de exposición al arsénico en agua
Gráfico 2.4
Intervalos de confianza para las tasas de mortalidad (estandarización
directa) por cáncer, según tres niveles de exposición al arsénico en agua.
(a: 50 μg/l o menos, b: más de 50 μg/l y hasta de 100 μg/l, c: más de 100 μg/l)
2.4.1. Cáncer de estómago e hígado
2.4.2. Cáncer de pulmón
2.4.3. Cáncer de vejiga y riñón
2.4.4. Cáncer de piel no melanoma
La división en tres categorías de exposición muestra una evolución de las tasas
que no permite detectar diferencias estadísticamente significativas. Los grupos
de mayor exposición b y c tienen tamaños muy pequeños, lo que se traduce en
intervalos de confianza de una amplitud considerable. Basta observar el cáncer
de piel no melanoma, cuyos valores de tasas de mortalidad son crecientes de
acuerdo al nivel de exposición pero claramente el intervalo de confianza para el
grupo c incluye a los demás.
Niveles de exposición:
a.- Grupo con baja exposición: 50 μg/l o menos
b.- Grupo con mayor exposición, primer nivel: más de
50 y hasta 100 μg/l
c.- Grupo con mayor exposición, segundo nivel: más de
100 y hasta 150 μg/l
d.- Grupo con mayor exposición, tercer nivel: más de
150 μg/l
Tabla 2.3
Tasas ajustadas de mortalidad por cáncer,
en grupos de edad de 20 años o más, en localidades santafesinas
clasificadas según tres niveles de exposición al arsénico.
(entre paréntesis, intervalos de 95% de confianza)
Tipo de cáncer
Estómago
Hígado
Pulmón
Piel no melanoma
Vejiga
Riñón
Población en 1991
(N)
Grupo con
baja
exposición
Grupo con
mayor
exposiciónprimer nivel
Grupo con
mayor
exposiciónsegundo
nivel
Grupo con
mayor
exposicióntercer nivel
9,5
(8,7 , 10,3)
5,6
(5,0 , 6,2)
35,0
(33,4 , 36,5)
0,5
(0,3 , 0,7)
4,6
(4,1 , 5,2)
3,9
(3,4 , 4,4)
10,3
(9,1 , 11,6)
8,3
(7,2 , 9,4)
35,5
(33,2 , 37,7)
0,9
(0,6 , 1,3)
6,3
(5,3 , 7,2)
4,2
(3,4 , 5,0)
11,6
(8,2 , 15,1)
3,2
(1,5 , 4,9)
29,4
(23,9 , 34,8)
0,7
(0,0 , 1,6)
7,0
(4,4 , 9,5)
1,9
(0,5 , 3,2)
9,4
(4,1 , 14,7)
8,6
(3,5 , 13,8)
28,5
(19,1 , 37,8)
2,8
(0,0 , 6,0)
4,0
(0,5 , 7,5)
6,7
(2,1 , 11,4)
337.950
120.301
15.794
5.801
Gráfico 2. 5
Tasas de mortalidad ajustadas (estandarización directa) por cáncer,
según cuatro niveles de exposición al arsénico en agua,
en localidades santafesinas.
Gráfico 2. 6
Intervalos de confianza para las tasas de mortalidad ajustadas
(estandarización directa) por cáncer de estómago, hígado y riñón, según
cuatro niveles de exposición al arsénico en agua.
(a: 50 μg/l o menos, b: más de 50 μg/l y hasta 100 μg/l, c: más de 100μg/l y hasta
150 μg/l, d: más de 150 μg/l)
La división en cuatro categorías de exposición fue la primera propuesta
sugerida y por esta razón se incluye su cálculo y el de los intervalos de
confianza, aunque es evidente la imposibilidad de obtener conclusiones
relevantes a partir de este agrupamiento.
Se obtuvieron también las razones y diferencias de tasas de mortalidad entre el
grupo de mayor exposición y el de baja exposición, ajustadas por el método
directo. Para el análisis de las razones entre las tasas, se deberá tener en
cuenta que valores menores o iguales a 1 estarán indicando que el riesgo de
morir por la causa que se estudia no se incrementa con el cambio de nivel de
exposición, mientras que valores mayores que 1 se interpretarán como un
incremento en el riesgo mencionado. Al valor calculado de la razón de tasas de
mortalidad, se agregan los límites de confianza: si el límite inferior es mayor
que 1, se considerará que la razón estudiada es significativamente, en el
sentido estadístico, superior a 1 y por lo tanto se acepta que el riesgo de
mortalidad se incrementa.
Para evaluar la magnitud del incremento del riesgo de mortalidad se obtuvieron
las estimaciones ajustadas de las diferencias entre las tasas, las que se
presentan en casos por 100.000
Tabla 2.4
Razones y diferencias de tasas de mortalidad, entre grupo
con baja exposición y con mayor exposición, ajustadas por edad y sexo
para cada tipo de cáncer y sexo.
Tipo de cáncer
Estómago
Hígado
Pulmón
Piel no
melanoma
Vejiga
Riñón
sexo
total
mujeres
varones
total
mujeres
varones
total
mujeres
varones
total
mujeres
varones
total
mujeres
varones
total
mujeres
varones
razón de
tasas
1,00
1,13
1,08
1,38
1,33
1,42
0,99
1,00
0,98
1,89
2,46
1,64
1,36
1,42
1,35
1,03
0,96
1,07
límites de
límites de
confianza (95%) diferencia confianza (95%)
de tasas
inferior superior
inferior superior
0,96
0,90
0,92
1,17
1,04
1,14
0,92
0,82
0,91
1,15
1,06
0,89
1,13
0,92
1,10
0,83
0,67
0,82
1,26
1,43
1,28
1,63
1,71
1,77
1,06
1,21
1,07
3,09
5,72
3,02
1,63
2,20
1,64
1,28
1,39
1,40
1,52
1,30
1,77
3,39
2,59
4,26
-0,77
-0,04
-1,57
0,75
0,71
0,79
2,65
1,00
4,45
0,19
-0,17
0,56
0,87
0,04
0,41
2,88
1,46
3,19
-1,71
-1,26
-3,53
0,52
0,31
0,32
2,00
0,20
3,07
-0,16
-0,88
-0,15
2,18
2,56
3,13
3,90
3,72
5,32
0,17
1,18
0,39
0,97
1,11
1,26
3,31
1,81
5,82
0,52
0,55
1,27
De acuerdo con los criterios enunciados para interpretar estos valores, el
incremento de la mortalidad para el grupo con mayor exposición con respecto
al de baja exposición:
-
-
se mantiene constante para el cáncer de estómago, considerado como
control.
las razones de tasas de mortalidad, para los totales conducen a
conclusiones análogas a las enunciadas al comparar las tasas
estandarizadas: hay diferencias significativas para cánceres de piel, hígado
y vejiga
para el cáncer de piel, la razón de tasas de mortalidad difiere
significativamente de 1, tanto para el total como para el sexo femenino, no
así para los varones.
en cuanto a las diferencias, se observan incrementos estadísticamente
significativos en los cánceres de hígado, piel no melanoma y vejiga,
estimados en 3,39, 0,75 y 2,65 casos por 100.000 respectivamente.
3 Método de estandarización: Indirecto, por edad y sexo.
En este caso, se utilizaron las tasas de mortalidad específicas por edad y sexo
para la Provincia de Santa Fe, aplicándolas a los grupos a analizar. Se
utilizaron los mismos agrupamientos en cuanto a niveles de exposición y se
calcularon y representaron gráficamente las tasas ajustadas de mortalidad. Se
obtuvieron también las razones de mortalidad estandarizadas por cada causa
para la clasificación en dos grupos (con baja y con mayor exposición). Los
resultados provistos por esta metodología proporcionan el incremento o
decremento del riesgo, en cada grupo, con respecto a la población utilizada
para el ajuste.
Niveles de exposición:
a.- Grupo con baja exposición: 50 μg/l o menos
b.- Grupo con mayor exposición: más de 50 μg/l
Tabla 3.1
Tasas ajustadas de mortalidad por cáncer,
en grupos de edad de 20 años o más, clasificadas según dos niveles
de exposición al arsénico.
(entre paréntesis, intervalos de 95% de confianza)
Tipo de cáncer
Estómago
Hígado
Pulmón
Piel, no melanoma
Vejiga
Riñón
Población en 1991 (N)
Nivel de exposición
Grupo con baja exposición
Grupo con mayor
exposición
(50 μg/l o menos)
(más de 50 μg/l)
15,1
16,7
(13,9 , 15,4)
(15,0 , 18,6)
8,9
12,3
(8,0 , 9,9)
(10,8 , 13,9)
55,8
54,9
(53,4 , 58,3)
(51,7 , 58,3)
0,9
1,5
(0,6 , 1,2)
(1,0 , 2,1)
7,2
9,9
(6,4 , 8,2)
(8,6 , 11,3)
6,3
6,3
(5,5 , 7,2)
(5,3 , 7,5)
337.950
141.896
Gráfico 3.1
Tasas de mortalidad ajustadas (estandarización indirecta) por cáncer,
según dos niveles de exposición al arsénico en agua.
Para el cáncer de estómago no se observa diferencia estadísticamente
significativa entre las tasas de ambos grupos. Vuelve a apreciarse diferencias
estadísticamente significativas en los cánceres de hígado y vejiga.
Niveles de exposición:
a.- Grupo con baja exposición: 50 μg/l o menos
b.- Grupo con mayor exposición, primer nivel : más de
50 y hasta 100 μg/l
c.- Grupo con mayor exposición, segundo nivel: más
de 100 μg/l
Tabla 3.2
Tasas ajustadas de mortalidad por cáncer,
en grupos de edad de 20 años o más, clasificadas según
tres niveles de exposición al arsénico.
(entre paréntesis, intervalos de 95% de confianza)
Nivel de exposición
Tipo de cáncer
Estómago
Hígado
Pulmón
Piel, no melanoma
Vejiga
Riñón
Población en 1991 (N)
(50 μg/l o menos)
Grupo con mayor
exposición
primer nivel
Grupo con mayor
exposición
segundo nivel
(más de 100 μg/l)
15,1
(13,9 , 15,4)
8,9
(8,0 , 9,9)
55,8
(53,4 , 58,3)
0,9
(0,6 , 1,2)
7,2
(6,4 , 8,2)
6,3
(5,5 , 7,2)
(más de 50
y hasta 100μg/l)
16,5
(14,6 , 18,6)
15,4
(11,5 , 15,1)
56,3
(52,8 , 60,1)
1,4
(0,9 , 2,1)
9,9
(8,5 , 11,5)
6,6
(5,4 , 8,0)
337.950
120.301
21.595
Grupo con baja
exposición
17,7
(13,4 , 22,9)
9,6
(5,0 , 11,3)
47,4
(40,1 , 55,6)
1,6
(0,6 , 3,5)
9,7
(6,7 , 13,6)
4,9
(2,8 , 8,0)
Gráfico 3.2
Tasas de mortalidad ajustadas (estandarización indirecta)
por cáncer, según tres niveles de exposición al arsénico en agua,
en localidades santafesinas.
Niveles de exposición:
a.- Grupo con baja exposición: 50 μg/l o menos
b.- Grupo con mayor exposición, primer nivel: más de 50
y hasta 100 μg/l
c.- Grupo con mayor exposición, segundo nivel: más de
100 y hasta 150 μg/l
d.- Grupo con mayor exposición, tercer nivel: más de 150
μg/l
Tabla 3.3
Tasas ajustadas de mortalidad por cáncer,
en grupos de edad de 20 años o más, clasificadas
según tres niveles de exposición al arsénico.
(entre paréntesis, intervalos de 95% de confianza)
Nivel de exposición
Tipo de cáncer
Estómago
Hígado
Pulmón
Piel, no melanoma
Vejiga
Riñón
Población en 1991 (N)
Grupo con baja
exposición
(menos de 50 μgr/l)
Grupo de mayor
exposición,
primer nivel
(más de 50 y
hasta 100 μg/l)
Grupo de mayor
exposición,
segundo nivel
(más de 100 y
hasta 150 μg/l)
Grupo de mayor
exposición,
tercer nivel
(más de 150 μg/l)
15,1
(13,9 , 15,4)
8,9
(8,0 , 9,9)
55,8
(53,4 , 58,3)
0,9
(0,6 , 1,2)
7,2
(6,4 , 8,2)
6,3
(5,5 , 7,2)
16,5
(14,6 , 18,6)
13,2
(11,5 , 15,1)
56,3
(52,8 , 60,1)
1,4
(0,9 , 2,1)
9,9
(8,5 , 11,5
6,6
(5,4 , 8,0)
18,4
(13,5 , 24,6)
5,6
(3,1 , 9,5)
47,7
(39,4 , 57,3)
1,0
(0,2 , 3,1)
10,8
(7,2 , 15,5)
3,2
(1,4 , 6,3)
15,4
(7,9 , 27,0)
14,3
(7,1 , 25,6)
46,3
(32,4 , 64,1)
3,6
(0,7 , 10,5)
6,2
(1,9 , 14,5)
10,4
(4,4 , 20,5)
337.950
120.301
15.794
5.801
El comportamiento que se observa al considerar tres y cuatro niveles de
exposición está afectado por los pequeños tamaños de las poblaciones de los
niveles más altos.
Para dos niveles de exposición no son significativas las diferencias entre las
tasas para cánceres de estómago (control), pulmón, piel no melanoma y riñón.
En los restantes tipos de cáncer –hígado y vejiga- se encuentra un incremento
estadísticamente significativo en el grupo de mayor exposición.
Gráfico 3.3
Tasas de mortalidad ajustadas (estandarización indirecta) por cáncer,
según cuatro niveles de exposición al arsénico en agua.
Se presentan también los valores de defunciones observadas, esperadas si la
tasa de mortalidad de cada grupo fuera la de la Provincia de Santa Fe, y las
razones de mortalidad estandarizadas (RME) para cada tipo de cáncer.
Tabla 3.4
Defunciones observadas y esperadas, razones de mortalidad
estandarizadas y sus límites de confianza, para cada tipo de cáncer.
Tasas de mortalidad
estandarizadas:
Grupo con
Total
baja
Varones
exposición Mujeres
Grupo con
Total
mayor
Varones
exposición Mujeres
Tasas de mortalidad
estandarizadas:
Grupo con
Total
baja
Varones
exposición
Mujeres
Grupo con
Total
mayor
Varones
exposición
Mujeres
Cáncer de ESTÓMAGO
Nro. de defunciones
SMR
Observadas
Esperadas
568
579
0,981
367
346
1,060
201
233
0,864
336
309
1,086
224
195
1,150
112
115
0,978
Intervalo de confianza
Límite inferior Límite superior
0,902
1,065
0,954
1,174
0,748
0,992
0,973
1,209
0,954
1,174
0,806
1,177
Cáncer de HÍGADO
Nro. de defunciones
SMR
Observadas
Esperadas
333
343
0,970
176
190
0,924
157
153
1,027
247
185
1,336
144
108
1,333
103
77
1,340
Intervalo de confianza
Límite inferior Límite superior
0,869
1,080
0,793
1,071
0,873
1,201
1,175
1,514
1,124
1,569
1,094
1,626
Tasas de mortalidad
estandarizadas:
Grupo con
Total
baja
Varones
exposición
Mujeres
Grupo con
Total
mayor
Varones
exposición
Mujeres
Cáncer de PULMÓN
Nro. de defunciones
SMR
Observadas
Esperadas
2059
1879
1,096
1734
1519
1,142
325
360
0,904
1083
1004
1,078
929
833
1,115
154
171
0,900
Tasas de mortalidad
estandarizadas:
Grupo con
Total
baja
Varones
exposición
Mujeres
Grupo con
Total
mayor
Varones
exposición
Mujeres
Cáncer de PIEL NO MELANOMA
Nro. de defunciones
Intervalo de confianza
SMR
Límite inferior
Límite superior
Observadas
Esperadas
32
45
0,711
0,487
1,004
22
38
0,581
0,364
0,879
10
7
1,41
0,677
2,596
32
27
1,209
0,827
1,707
20
23
0,886
0,541
1,369
12
4
3,077
1,590
5,375
Tasas de mortalidad
estandarizadas:
Grupo con
Total
baja
Varones
exposición
Mujeres
Grupo con
Total
mayor
Varones
exposición
Mujeres
Cáncer de VEJIGA
Nro. de defunciones
SMR
Observadas
Esperadas
269
321
0,839
221
246
0,898
48
75
0,643
209
182
1,146
174
144
1,212
35
39
0,901
Tasas de mortalidad
estandarizadas:
Grupo con
Total
baja
Varones
exposición
Mujeres
Grupo con
Total
mayor
Varones
exposición
Mujeres
Cáncer de RIÑÓN
Nro. de defunciones
SMR
Observadas
Esperadas
234
305
0,767
145
197
0,738
89
109
0,820
127
165
0,769
85
112
0,758
42
53
0,793
Intervalo de confianza
Límite inferior Límite superior
1,049
1,144
1,089
1,197
0,808
1,007
1,015
1,144
1,044
1,189
0,763
1,054
Intervalo de confianza
Límite inferior
Límite superior
0,742
0,784
0,474
0,996
1,038
0,628
0,945
1,025
0,853
1,312
1,406
1,253
Intervalo de confianza
Límite superior
Límite inferior
0,672
0,872
0,623
0,868
0,659
1,009
0,641
0,915
0,605
0,937
0,571
1,071
De la observación de estos resultados, se pueden enunciar conclusiones en
cuanto a la comparación de la mortalidad en los dos niveles de exposición
definidos y el total provincial. Se puede decir que:
-
para cáncer de estómago, seleccionado como control, no hay diferencias
significativas en mortalidad entre los dos grupos definidos y en la provincia.
se observan diferencias significativas para el total del grupo con mayor
exposición en cáncer de hígado, varones del grupo con mayor exposición
en cáncer de vejiga y mujeres en el grupo con mayor exposición en cáncer
de piel no melanoma.
4 Método de ajuste: indirecto por edad y sexo. Tasas estándares del
grupo de baja exposición.
Como tercera alternativa de análisis, se calculó las razones de mortalidad
estandarizadas y las diferencias estandarizadas con sus respectivos intervalos
de confianza usando como estándar el grupo de baja exposición (≤50 μg/l).
Tabla 4.1
Razones y diferencias de tasas de mortalidad,
entre grupos de baja exposición y de mayor exposición,
ajustadas por edad y sexo para cada tipo de cáncer y sexo.
Tipo de cáncer
Estómago
Hígado
Pulmón
Piel no
melanoma
Vejiga
Riñón
sexo
total
mujeres
varones
total
mujeres
varones
total
mujeres
varones
total
mujeres
varones
total
mujeres
varones
total
mujeres
varones
razón de
tasas
1,10
1,14
1,08
1,38
1,33
1,43
0,99
0,99
0,99
1,88
2,43
1,63
1,37
1,42
1,35
1,03
0,97
1,07
límites de
confianza (95%)
límites de
diferencia confianza (95%)
inferior superior de tasas inferior superior
0,96
0,90
0,92
1,17
1,04
1,15
0,92
0,82
0,91
1,15
1,05
0,88
1,14
0,92
1,11
0,83
0,67
0,82
1,26
1,43
1,28
1,63
1,70
1,78
1,06
1,20
1,07
3,07
5,64
2,99
1,64
2,20
1,65
1,28
1,40
1,40
1,43
1,26
1,61
3,13
2,39
3,98
-0,65
-0,13
-1,24
0,69
0,66
072
2,43
0,94
4,11
0,18
-0,13
0,53
0,78
0,73
0,22
2,63
1,26
2,89
-1,58
-1,35
-3,23
0,47
0,27
0,25
0,18
0,13
2,72
-0,16
-0,84
-0,20
Este cuadro muestra diferencias significativas en las tasas de mortalidad de
cáncer de hígado, piel no melanoma y vejiga; sus razones de riesgo son
mayores que 1 y los intervalos de confianza no cubren a dicho valor. El valor 1
significa que el riesgo de mortalidad es el mismo para ambos grupos.
El cálculo de las diferencias estandarizadas y de sus intervalos de confianza es
otra forma útil de evaluar la similitud entre tasas. Para aquellos tipos de cáncer
con razones de riesgo significativas, las diferencias se ubican en 3,13 para
cáncer de hígado (31 casos por millón de personas), 0,69 para piel no
melanoma (7 por millón) y 2,43 para cáncer de vejiga (24 casos por millón).
2,08
2,52
3,00
3,64
3,52
5,06
0,29
1,09
0,76
0,92
1,06
1,20
3,08
1,76
5,51
0,52
0,59
1,25
COMENTARIOS
La realización de esta investigación de tipo ecológico permite conjeturar acerca
de la asociación entre los tipos de cáncer estudiados y las concentraciones de
arsénico en agua de la red.
Para la correcta valorización de estos resultados, es necesario tener en cuenta
que las asociaciones encontradas, asociaciones ecológicas, se obtienen
utilizando como unidades de análisis grupos de individuos definidos por algún
criterio específico. En este caso el criterio fue geográfico ya que las unidades
tenidas en cuenta fueron las localidades con sus poblaciones. Resultados más
precisos se pueden obtener si para los individuos fallecidos por las causas
consideradas se pudieran conocer los valores de otras variables como, por
ejemplo, zona de residencia (urbana o rural), tipo de agua consumido (red u
otra), hábito de fumar, tipo de ocupación, así como otras características de
interés que podrían estar relacionadas con la causa de muerte.
Se sabe, por ejemplo, que en algunas localidades una importante cantidad de
individuos, la cual no se pudo mensurar en el estudio, no utiliza para bebida o
preparación de comidas el agua de red, sino agua envasada. Al no disponer
información sobre el hábito de fumar de los grupos estudiados, se oculta un
factor de confusión importante en el cáncer de pulmón y de vejiga, aunque al
resultar no significativo el aumento de cáncer de pulmón y sí el de vejiga,
podría atribuirse este último a la variable independiente considerada. La
ocupación de las personas también sería una variable que podría estar
vinculada con las causas de muerte.
Con respecto a la exposición al arsénico en agua, se definieron cuatro niveles:
50 μg/l o menos, más de 50 y hasta 100 μg/l, más de 100 y hasta 150 μg/l y
más de 150 μg/l, quedando dentro de los dos primeros niveles el 98% de la
población que se estudia, resultando así muy pequeños los últimos dos grupos.
Al pasar del primer nivel de exposición (50 μg/l o menos) al segundo (más de
50 y hasta 100 μg/l) se incrementa la mortalidad por cáncer de hígado, riñón y
vejiga. Con el aumento de las concentraciones de arsénico se observan en
algunos casos descensos y luego ascensos. Esto permite apreciar, sin
confirmar debido a lo pequeño de los grupos, una tendencia creciente en la
mortalidad debida a estos cánceres concordante con el aumento de las
concentraciones de arsénico.
Teniendo en cuenta los tamaños poblacionales insuficientes para las
localidades con altas concentraciones de arsénico en agua de red, se destacó
la imposibilidad de utilizar en el análisis estadístico más de dos niveles de
exposición. Las conclusiones se tomaron, entonces, teniendo en cuenta sólo
dos niveles de exposición: poblaciones en localidades con 50 μg/l o menos y
consideradas como grupo de baja exposición y poblaciones en localidades con
concentraciones mayores a 50 μg/l constituyendo el grupo de mayor
exposición.
El análisis de los datos se realizó de las siguientes formas:
-
-
-
utilizando ajuste directo de las tasas, tomando como población estándar la
de la Provincia de Santa Fe y comparando las tasas obtenidas, mediante
los correspondientes intervalos de confianza y el cálculo de razones y
diferencias entre ellas.
ajustando las tasas por el método indirecto con tasas específicas por
edades y sexo, de la Provincia de Santa Fe y comparando los grupos por
medio de los intervalos de confianza obtenidos y las razones de mortalidad
estandarizadas.
utilizando un ajuste indirecto, con las tasas específicas por edades y sexo
del grupo de baja exposición como estándares, comparando las tasas por
medio de intervalos de confianza, razones y diferencias.
En términos generales los resultados obtenidos fueron bastante parecidos
entre los diferentes métodos utilizados.
En primer lugar, para cáncer de estómago, cáncer control, no se observaron
diferencias significativas, tanto en las comparaciones de tasas ajustadas por
medio de los intervalos de confianza, o utilizando las razones de tasas.
Se encontraron asociaciones ecológicas estadísticamente significativas para
los cánceres de hígado, vejiga y piel no melanoma, registrándose incrementos
en el grupo de mayor exposición. Una forma de sintetizar estos incrementos es
la mención de las diferencias estimadas entre las tasas, cuyos resultados son
los siguientes:
-
Cáncer de hígado: en el grupo de mayor exposición se observa un
incremento en la mortalidad en mayores de 20 años, de 34 casos por millón
con respecto al grupo de baja exposición.
Cáncer de piel no melanoma: se observa un aumento en la mortalidad en el
grupo de mayor exposición, con respecto al de baja exposición, de 7 casos
por millón.
Cáncer de vejiga: el incremento observado en la mortalidad, en el grupo de
mayor exposición es de 26 casos por millón.
Al evaluar las razones de tasas de mortalidad por sexo, destacan los
incrementos en la mortalidad en el grupo de mayor exposición, en varones para
cáncer de vejiga y en mujeres para cáncer de piel no melanoma.
Como último comentario, los resultados obtenidos en el presente estudio
podrán enriquecerse con otros estudios en los que se incluyan grupos más
numerosos expuestos a mayores concentraciones de arsénico en agua para
consumo humano, así como investigaciones en tiempos posteriores que
puedan tener en cuenta mayores períodos de tiempo, de modo de posibilitar no
sólo una evaluación de la evolución temporal de la mortalidad por cánceres
vinculados al arsénico, sino también que permitan mensurar el impacto de la
instalación de las redes de agua potable, luego de transcurrido un tiempo
mayor que el tiempo de latencia de los cánceres estudiados.