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MAMOGRAFÍAS Y EVALUACIÓN MAMMOGRAMS AND SCREENING Nombre: Dirección: Ciudad: Teléfono (C): (T): (Celular): Fecha de nacimiento: Empleador: Lista de médicos que solicitan los informes de su mamografía o ultrasonido: Nombre de su esposo: Empleador: Número de historia clínica ¿Usted o su médico han detectado alguno de los siguientes síntomas? ¿Un nódulo? ....................................................... SÍ NO ¿Un bulto?............................................................SÍ NO Seg.Social No. Estado: Código postal: la hora más adecuada para llamarla: Izquierda Izquierda ¿Desde cuándo? Derecha Derecha __ __ ¿Engrosamiento? ............................................... SÍ NO Izquierda Derecha __ ¿Dolor, sensilibidad? ..........................................SÍ NO Izquierda Derecha __ ¿Nueva retracción del pezón? .............................SÍ NO Izquierda Derecha __ ¿Secreción del pezón? ........................................SÍ NO Izquierda Derecha __ Teléfono: ¿Alguno de los siguientes miembros de su familia tiene antecedentes de cáncer al seno? Madre: .................................................... Sí ¿Hermana? ............................................ SÍ NO NO Si su respuesta es afirmativa, indique la edad al momento del diagnóstico: ________________ Si su respuesta es afirmativa, indique la edad al momento del diagnóstico: ________________ ¿Hija?...................................................... SÍ NO Si su respuesta es afirmativa, indique la edad al momento del diagnóstico: ________________ ¿Abuela? ................................................ SÍ NO Si su respuesta es afirmativa, indique la edad al momento del diagnóstico: ________________ ¿Tía? ...................................................... SÍ NO Si su respuesta es afirmativa, indique la edad al momento del diagnóstico: ________________ ¿Padre o hermano? ................................ Sí NO Si su respuesta es afirmativa, indique la edad al momento del diagnóstico: ________________ ¿Recibe tratamiento hormonal? .............. SÍ NO Si su respuesta es afirmativa, indique la edad al momento del diagnóstico: ________________ ¿Se ha sometido a una histerectomía?... SÍ NO Si su respuesta es afirmativa, indique la edad al momento del diagnóstico: ________________ ¿Todavía está menstruando? ................ SÍ NO Si su respuesta es afirmativa, indique la edad al momento del diagnóstico: ________________ ¿Ha tenido hijos?.................................... SÍ Si su respuesta es afirmativa, indique la edad al momento del diagnóstico: ________________ NO Lista de medicamentos ¿Tiene implantes? ...............................................SÍ ¿Le han practicado una biopsía con aguja? ...... SÍ ¿Es alérgica al látex? .........................................SÍ NO NO NO Si su respuesta es afirmativa, ¿desde cuándo? Izquierda Derecha Izquierda Derecha ¿Usa un marcapasos? ........................................SÍ NO Izquierda ¿Ha tenido alguna cirugía en el seno izquierdo? SÍ NO ¿Ha tenido alguna cirugía en el seno derecho? SÍ NO ¿Se ha sometido a una reducción de senos?......SÍ NO ¿Ha tenido cáncer en el seno izquierdo?.............SÍ NO ¿Ha tenido cáncer en el seno derecho? ..............SÍ NO ¿Ha tenido algún otro tipo de cáncer? ................SÍ ¿Le han practicado una mastectomía? ............... SÍ NO NO ¿Le han practicado una reconstrucción mamaria?Si NO Derecha Si su respuesta es afirmativa, ¿de qué tipo? _______ ¿Le han retirado un nódulo canceroso del seno? ..........................................SÍ NO ¿Le han aplicado terapia de radiación?...............SÍ NO ¿Le han aplicado quimioterapia?.........................SÍ NO ¿Usted realiza el autoexamen de seno ............ SÍ NO Si su respuesta es afirmativa, lugar y fecha de la última mamografía __________________________________ Si su nombre o dirección eran diferentes en la mamografía anterior, indique la información anterior Derecha izquierda Autorizo la divulgación de información médica necesaria (incluyendo rayos X) a Women’s Health Center con fines de consulta. Firma del paciente o persona autorizada Fecha Dirección Ciudad **Sírvase traer este formulario con su tarjeta del seguro y una identificación con fotografía el día de su cita** Esto no forma parte de su historia clínica. Formulario # 0218.26 (05/07) Estado Código postal
