Download Cáncer de vejiga

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
FACULTAD DE MEDICINA
CATEDRA DE CLINICA UROLOGICA
MERIDA-VENEZUELA
PROGRAMA DE CIRUGIA UROLOGICA
REGIMEN ANUALIDAD
DR. JOSE E. MACHADO H.
DR. HENRRY RAMIREZ
C0NTENIDO TEMATICO
1. Semiología urológica
2. Imagenologia urológica
3. Cáncer de Riñón
4. Cáncer de Vejiga
5. Incontinencia urinaria
6. Cáncer de Próstata
7. Hiperplasia prostática benigna
8. Cáncer de Pene
9. Tumores de Testículo
10. Emergencias Urológicas
4. CANCER DE VEJIGA
DR. JOSE E. MACHADO H.
DR. HENRRY RAMIREZ
Cáncer de Vejiga
El carcinoma urotelial de vejiga (CCT-B) es la segunda neoplasia maligna más
frecuente del aparato genitourinario y representa aproximadamente entre el 1 y
3% de todos los tumores diagnosticados. Su prevalencia es de tres a cinco veces
mayor en los hombres y la incidencia aumenta después de los 50 años de edad. Es
la quinta causa principal de muerte por cáncer en los pacientes mayores.
Etiología
En la actualidad, el origen multifactorial, resulta de la interacción entre la
genética y el medio ambiente( es la hipótesis más aceptada).
Entre los factores exógenos implicados está el tabaquismo y el contacto con las
aminas aromáticas y nitrosaminas. Otros agentes, tales como el consumo de café,
los edulcorantes artificiales, los analgésicos, la radioterapia y la quimioterapia se
han asociado con un mayor riesgo de cáncer de vejiga. Los procesos inflamatorios
crónicos, las piedras y divertículos vesicales son también factores de riesgo,
especialmente para los tumores epidermoides.
Antonio Carlos Lima Pompeo, Eric Roger Wroclawski , Márcus vinicius sadi
Cáncer de Vejiga
En ciertos casos, existe una asociación entre tumores de las vías
urinarias superiores (TVUS) y cáncer de vejiga.
Mas común en el sexo masculino, a una relación de 3/1.
El Schistososma Haematobium esta relacionado con el carcinoma
escamoso, principalmente en países endémicos.
Patología
El epitelio vesical normal contiene de 3 a 7 capas de células
transicionales que se apoyan sobre una membrana basal, luego
la lamina propia y la muscular.
Juan Fernando Uribe, Fundamentos de Cirugía
Cáncer de Vejiga
Clasificación
En forma general se clasifican en uroteliales y los no uroteliales, siendo los
primeros los mas frecuentes.
De acuerdo a la forma pueden ser; pediculados, sesiles, planos, unicos o
multiples.
Pueden ser superficiales o afectar la muscular, lo que los clasifica en
superficiales o profundos, dato fundamental que determinara el tratamiento
a seguir.
Los tumores malignos de la vejiga son por lo general, neoplasias de naturaleza
epitelial, de tipo de transición en más del 90%, epidermoide de 5 al 7% y
adenocarcinoma primario o metastático de 1 a 3% de los casos.
El carcinoma in situ se caracteriza por ser mal diferenciado,
endoscópicamente en muchas ocasiones no se puede observar. Se relaciona
con ser un carcinoma urotelial superficial de alto grado el cual aumenta el
riesgo de progresión, lo que amerita tratamiento y seguimiento especial.
Juan Fernando Uribe, Fundamentos de Cirugía
Cáncer de Vejiga
Grado histológico
En 1998, la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de Patología
Urológica (OMS / ISUP) propusieron una nueva clasificación del grado histológico, con el
objetivo de mejorar la correlación clínico-histológica, en lugar del tradicional de tres
niveles propuestos en 1973 por Mostofi.
Antonio Carlos Lima Pompeo, Eric Roger Wroclawski , Márcus vinicius sadi
Cáncer de Vejiga
Al momento del diagnóstico, del 80 al 85% del CCT-B están
restringidos a la vejiga, el 10-15% presentan compromiso
locorregional y el 5% ya son metastáticos.
Diagnostico
La hematuria sin dolor, micro o macroscópica, en general
intermitente, es la manifestación más común. Síntomas urinarios
irritativos; disuria y polaquiuria en individuos con tabaquismo y
que presenten hematuria, por encima de 45 a 50 años, es una
indicación clara que amerita un estudio urológico (cistoscopia).
M. Babjuk, W. Oosterlinck, R. Sylvester, E. Kaasinen, A. Bohle, J. Palou, M. Roupret
European Association of Urology 2010
Cáncer de Vejiga
Ante un paciente con las características clínicas y antecedentes
laborales descritos es necesario realizar la paraclínica básica en
el siguiente orden.
• Laboratorio general
• Uroanalisis
• Ultrasonido renal, vesical
• Cistoscopia (Gold estándar): Todo paciente con lesiones
tumorales se someterá a resección transuretral de vejiga
(RTUV).
M. Babjuk, W. Oosterlinck, R. Sylvester, E. Kaasinen, A. Bohle, J. Palou, M. Roupret
European Association of Urology 2010
Cáncer de Vejiga
a.- Hemangioma cavernoso
b.- Carcinoma in situ
a
b
c.- Carcinoma urotelial
d.- Carcinoma in situ y edema buloso
c
d
Cáncer de Vejiga
Si el examen no reveló los tumores de vejiga, incluso con la
sospecha clínica, se debe hacer la investigación de las células
tumorales en la orina y uretrocistoscopía. Si ambos son
normales, el paciente se mantiene bajo vigilancia.
Si la citología oncótica es positiva o hay epitelio anormal de la
vejiga, se recomiendan biopsias vesicales y exploración
cuidadosa del tracto urinario superior.
La realización de la citología urinaria, así como la toma de
biopsia en lesiones tumorales visibles sigue siendo controversial
y no se recomiendan.
M. Babjuk, W. Oosterlinck, R. Sylvester, E. Kaasinen, A. Bohle, J. Palou, M. Roupret
European Association of Urology 2010
Cáncer de Vejiga
Estratificación
Para el estudio clínico regional de los órganos cercanos a la vejiga, los
ganglios linfáticos de la pelvis y la distancia se emplea la tomografía
computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) de la pelvis, el
abdomen y la tomografía computarizada de tórax o RX.
Los pacientes con dolor óseo o fosfatasa alcalina sérica elevada deben
ser sometidos a cintilografía ósea. La tomografía computarizada o
resonancia magnética del cerebro puede ser útil cuando hay
sintomatología neurológica. De los esquemas de estudio también se
utiliza, el más antiguo, presentado por Jewett y Strong, con
modificaciones por Marshall, y el más empleado actualmente es la
clasificación TNM propuesto por el American Joint Committee on
Cáncer (AJCC)
M. Babjuk, W. Oosterlinck, R. Sylvester, E. Kaasinen, A. Bohle, J. Palou, M. Roupret
European Association of Urology 2010
T - Tumor primario
Clasificación TNM
TX No se puede evaluar el tumor primario
T0 No hay evidencia de tumor primario
Ta Carcinoma papilar no invasivo
Tis Carcinoma in situ: (tumor plano)
T1 Tumor que invade el tejido conjuntivo subepitelial
T2 Tumor que invade la capa muscular
T2a Capa muscular superficial (mitad interna)
T2b Capa muscular profunda (mitad externa)
T3 Tumor que invade la grasa perivesical
T3a Microscópicamente
T3b Macroscópicamente (masa extravesical)
T4 Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: próstata, útero, la vagina, pared pélvica o la
pared abdominal
T4a Próstata, útero o vagina
T4b Pared pélvica o pared abdominal
N - Ganglios linfáticos regionales
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0 No se demuestran metástasis ganglionares regionales
N1 Metástasis en un único ganglio linfático, de diámetro máximo
menor o igual a 2 cm
N2 Metástasis en un único ganglio linfático, de diámetro máximo
mayor de 2 cm, pero menor o igual a 5 cm, o en varios
ganglios linfáticos, ninguno de ellos mayor de 5 cm de diámetro
máximo
N3 Metástasis en un ganglio linfático de diámetro máximo mayor de 5 cm
M - Metástasis a distancia
MX No se pueden evaluar las metástasis a distancia
M No hay metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
American Joint Committee on Cáncer (AJCC)
Cáncer de Vejiga
Tratamiento
El tratamiento de los tumores de vejiga se basa en la etapa del tumor, en el
grado histológico, los factores de riesgo para la recurrencia y la progresión,
especialmente en presencia de Tis. Primero se realiza la RTUV, y
posteriormente de acuerdo al resultado anatomopatologico se tratara según
el caso:
• superficial – quedando restrictos a la mucosa y lámina propia; en caso de
los G1 se administrara una dosis de 40 miligramos de mitomicina STAT, en
caso de los G2 y G3, se administaran los 40 miligramos de mitomicina post
RTUV, y depues el esquema de Lang para BCG intravesical.
• invasivos - cuando hay deterioro del músculo detrusor. Cistectomia radical.
• metastáticos - cuando hay crecimiento del tumor a distancia. Entre los
regímenes de quimioterapia, el M-VAC (metotrexato, vinblastina adriamicina
y cisplatino) fue el más utilizado, con tasas de respuesta completa inicial de
20-30%. Esquemas con gemcitabina y cisplatina presentan resultados
oncológicos equivalentes a M-VAC, con menos efectos tóxicos y en la
actualidad se tiene preferencia.
Antonio Carlos Lima Pompeo, Eric Roger Wroclawski , Márcus vinicius sadi
Cáncer de Vejiga
Antonio Carlos Lima Pompeo, Eric Roger Wroclawski , Márcus vinicius sadi
Cáncer de Vejiga
Antonio Carlos Lima Pompeo, Eric Roger Wroclawski , Márcus vinicius sadi
Cáncer de Vejiga
Caso clínico
ENFERMEDAD ACTUAL: Femenina de 56 años Natural y Procedente de Mérida, quien es
conocida por nuestro servicio por habérsele realizado RTUV por tu vesical en el 2007 y en
el 2009, actualmente consulta a control y vista de apreciarse lesión vesical por
cistoscopia se decide su ingreso..
Antecedente:
RTUV en el 2007 por tu vesical que reporto carcinoma uroterial de bajo grado del tipo
papilar. Recibió Tratamiento con BCG incompleto..(solo inducción)
2.- En el 2009 RTUV que reporto cistitis aguda..
EXAMEN FÍSCO: BsCsGs, hidratada, afebril al tacto, adecuada coloración de piel y mucosas.
ORL sin alteraciones. Cuello móvil simétrico. Cardiopulmonar estable dentro de límites.
Abdomen blando no doloroso, puntos ureterales Superiores, medios, CV y puñopercusión
derechos e izquierdos negativos. Región inguinal sin aumentos de volumen, Genitales
normoconfigurados, no se evidencia protrusión de paredes vaginales ni pérdida
involuntaria de orina con maniobras de valsalva. Al espéculo, no hay ascenso ni descenso de
paredes vaginales. Prueba del hisopo negativa (menor a 30º). Extremidades simétricas.
Neurológico conservado.
Cáncer de Vejiga
HEMATOLOGÍA: (10/10/12) Leu: 8,4. Neu: 59,7% Hb: 14,6.
Plaq: 354. Hb 11.7
QUÍMICA: Glic: 90. Urea: 27. Creat: 1.1.
TIEMPOS: TP: 12,1’ Razón 1.018. TPT: 30’.
SEROLOGÍA: VIH: Negativo. VDRL: No reactivo.
Reporte anatompatologico: Carcinoma urotelial superficial G2.
UROCULTIVO: (16/02/12) Negativo.
Inducción
81 miligramos semanal por 6 semanas
CISTOSCOPIA: Octubre del 2012: Tu vesical pediculado en
pared lateral izquierda
ULTRASONIDO: Riñones y vejiga sin lesiones
UROTOMOGRAFÍA: (07/02/13) Donde no se evidencian
lesiones compatibles con MT
PLAN POSTRESULTADOS ANATOMOPATOLOGICO
Esquema de BCG (LANG)
Mantenimiento:
1 er año: 81 miligramos cada tres meses por tres semanas
2 do año. 81 miligramos cada seis meses
3 er año: 81 miligramos cada seis meses
VALORACIONES: Cardiologia y neumonologia quienes no
containdican
Total: 27 dosis por tres años..
DIAGNÓSTICO:
1)
TU de vejiga recidivante
Nota: El seguimiento se realiza cada tres meses el primer año,
y cada seis el segundo y tercer año, con citología urinaria y
cistoscopia.
PLAN: 1.-RTUV 2.- mas 40 miligramos de mitomicina stat.
Se lleva a quirofano y se realiza RTUV.