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Linfadenectomía pélvica
ilio-obturadora por laparoscopia
en el cáncer de próstata
Investigación original
urol.colomb. Vol. XIX, No. 1: pp 55-63, 2010
Cesar Augusto Andrade Serrano1; Carlos Eduardo Hernández García2;
Jorge Eduardo Sejnaui S.3 ; Juan Ignacio Caicedo Cárdenas4
MD, Jefe de la Unidad de Urología Hospital Central de la Policía,
Urólogo Clínica El Bosque y Colsanitas, Urología Laparoscópica. ce­[email protected](1)
MD, Profesor postgrado Urología Universidad Javeriana. Urología Laparoscópica
Urólogo Hospital Universitario San Ignacio
Urólogo Hospital Central de la Policía. [email protected](2)
MD, Residente IV Año Urología, Pontificia Universidad Javeriana. [email protected](3)
MD, Urólogo Hospital Central De La Policía, Urólogo Hospital Infantil de San Jose y Colsanitas,
Urología Laparoscopica. [email protected](4)
Grupo Urología Laparoscópica Hospital Central de la Policía
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de intereses
Resumen
Recibido: 15 de junio de 2009.
Aceptado: 23 de marzo de 2010.
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Revista Urologia Colombiana
Objetivo: Reportar las linfadenectomia pélvicas por laparoscopia en cáncer
de próstata realizadas en el Hospital Central de la Policía desde Enero 2004
hasta Mayo del 2009. Materiales y métodos: Se revisa la historia clínica de
pacientes llevados a linfadenectomia pélvica por laparoscopia en cáncer de
próstata clasificatoria o complementaria por indicación en la prostatectomia
radical. Se revisa el Gleason de las biopsias de próstata, niveles de PSA prequirúrgico, TNM, numero de ganglios obtenidos, número de ganglios positivos, porcentaje de casos en recaída bioquímica, en remisión o fallecidos por
motivo cáncer especifico. Análisis de los resultados: Se incluyeron un total
de 24 pacientes, de las cuales 4 fueron extendidas. El promedio de edad fue
de 65 años, promedio del PSA prequirúrgico de 21mg/mL (3.6 – 71 ng/mL).
Diez pacientes estaban en T1C (41.6%), 5 casos en T2A (21%), 5 casos T2B
(21%), 3 casos en T2C (12.5%) y 1 caso en T3A (2%). En cuanto al Gleason,
10 casos con 3 + 3 (41.6%), 5 casos 3 + 4, 5 casos 4 + 3 (21%) y 4 pacientes
con Gleason de 4 + 4 (16.6%). Promedio de ganglios totales en la patología
fue de 7 ganglios (4 – 13 ganglios) de éstos solo 2 casos con ganglios positivos (8.3%). De los 24 casos, 16 pacientes se encuentran en remisión (67%)
con PSA casi indetectable, 6 de ellos tuvieron recaída bioquímica (25%) de
los cuales 5 están en seguimiento, de éstos 3 recibieron radioterapia, 1 está
Andrade, C. A.; Hernández, C. E.; Sejnaui, J. E.; Caicedo, J. I.
en bloqueo hormonal y sólo 2 con metástasis documentada (8.3%) con un
promedio de tiempo a recaída de 18 meses. De los casos con metástasis, 1
está en bloqueo hormonal después de radioterapia de salvamento y otro es
hormono refractario, actualmente en quimioterapia con docetaxel. Ninguno
de los pacientes incluidos ha fallecido por motivo cáncer específico con un
promedio de seguimiento de 29 meses. Únicamente se obtuvieron 2 linfoceles
sobre infectados (8.3%) ambos manejados con antibiótico más drenaje percutáneo y no se registraron otras complicaciones relacionadas al procedimiento.
Conclusiones: En nuestra institución se practica linfadenectomia pélvica por
laparoscopia en cáncer de próstata en casos de riesgo intermedio y alto. No
practicamos linfadenectomia pélvica extendida (solo 4 casos) de rutina. El
número de ganglios positivos es baja, solo 2 casos (8%) lo que apoyaría a
practicar más linfadenectomia extendida. Es un procedimiento seguro, sin
reportar lesiones vasculares y sólo 8% de linfocele. La mayoría de los casos,
el cáncer estaba órgano confinado encontrando un comportamiento afable
teniendo a todos los pacientes vivos, de ellos 67% en remisión y 25% recaídas
bioquímicas pero sin metástasis, con promedio de seguimiento de 29 meses.
Se requiere seguimiento a más largo plazo.
Palabras Clave: cáncer de próstata, linfadenectomia pélvica, prostatectomia radical, prostatectomia por laparoscopia, ganglios iliobturadores
positivos.
Laparoscopic Pelvic
Lymphadenectomy in Prostate Cancer
Abstract
Sociedad Colombiana de Urología
56
Purpose: To report on the series of patients taken to laparoscopic pelvic
lymphadenectomy for prostate cancer in the Hospital Central de la Policia from
January 2004 to May 2009. Materials and methods: We reviewed the clinical
history of patients taken to classificatory or complementary laparoscopic pelvic
lymphadenectomy during radical prostatectomy for prostate cancer. The biopsy
Gleason score, PSA level, TNM, number of lymph nodes obtained, number
of positive lymph nodes and the percentage of cases in with and without biochemical relapse were reviewed. Results: A total of 24 laparoscopic pelvic
lymphadenectomies were included Four of them were extended. The average
age was 65 years and preoperative PSA was 21mg/mL (3,6 - 71 ng/mL). Ten
patients were classified as having T1C tumors (41,6%), five T2A (21%), five T2B
(21%), 3 T2C (12,5%) and one T3A (2%). Gleason score was 3 + 3 (41,6%)
in ten patients, 3 + 4 in five, 4 + 3 (21%) in five and 4 + 4 (16,6%) in four. The
average number of nodes obtained was 7 (4 - 13 nodes)and only two patients
had positive nodes (8,3%). Of the 24 cases, 16 patients (67%) have an undetectable PSA, and 6 of them have a biochemical relapse (25%); five of them
are under surveillance, 3 received salvage radiotherapy, 1 received androgen
deprivation therapy, and only 2 (8,3%) developed metastases with an average
time to biochemical relapse of 18 months. Of the cases with metastases, 1
is in androgen deprivation therapy after salvage radiotherapy and 1 case is
hormone refractory and is receiving chemotherapy with docetaxel. None of
the patients included have had a cancer specific death with an average follow
up of 29 months. We had only two complications. Two lymphoceles (8,3%)
were seen, both handled with antibiotic therapy and percutaneous drainage.
Linfadenectomía pélvica ileo-obturadora por laparoscopia...
Conclusions: In our institution, we practice laparoscopic pelvic lymphadenectomy to patients with intermediate and high risk prostate cancer. Extended
pelvic lymphadenectomy(only 4 cases) is not frequently done. The number
of patients with positive nodes is low. This fact may suggest that extended
lymphadenectomies should be performed. Laparoscopic lymphadenectomy is
a safe procedure. No major complications were seen. In most cases, cancer
was organ confined. All of the patients are alive. 67% are disease free and
25% presented with a biochemical relapse without metastases, with average
follow up of 29 months. Longer follow up is required.
Key words: Prostate cancer, pelvic lymphadenectomy, radical prostatectomy, laparoscopic radical prostatectomy, positive lymph nodes
La linfadenectomia pélvica representa el
procedimiento más preciso y confiable disponible actualmente para detectar el compromiso linfático del cáncer de próstata y
continúa siendo el patrón de oro 1. La primera descripción por laparoscopia de este
procedimiento fue realizado por Shuessler
et al. en 1991 y desde entonces ya en muchos
centros médicos del mundo la laparoscopia
transperitoneal o extraperitoneal es el abordaje inicial preferido 23. Desafortunadamente
es una intervención invasiva y los procedimientos imagenológicos como la tomografía
axial computada, resonancia magnética y la
emisión de positrones por tomografía con colina carecen de sensibilidad suficiente para
detectar compromiso linfático en el cáncer de
próstata. Los pacientes adecuados para este
procedimiento y la extensión de la resección
linfática aun son temas de discusión y el impacto de la linfadenectomia pélvica sobre la
historia natural del cáncer de próstata es desconocido. Las indicaciones continúan siendo
aquellos pacientes con PSA mayor de 10 ng/
mL y puntaje Gleason mayor o igual a 7 pero
se discute si es mejor practicar más linfadenectomia pélvica extendida ya que cada vez
hay evidencia que soporta que mejora la detección de ganglios positivos4,5,6. Hemos visto con el tiempo como ha disminuido la cantidad de linfadenectomia pélvicas practicadas
y que el impacto de la era del PSA que trajo
una “migración del estadio” en países desarrollados. Actualmente el 52% de los pacientes se diagnostican de bajo riesgo y el 36% de
riesgo intermedio y solo hay un promedio de
7% de ganglios positivos7,8; mientras que en
la era pre PSA el volumen tumoral era mayor y hasta un 25 a 30% de los pacientes se
diagnosticaban de alto riesgo o enfermedad
avanzada y aproximadamente a un 40% de
los pacientes se les indicaba una linfadenectomia pélvica9. Se estima que un promedio de
20% de los pacientes con cáncer de próstata
de riesgo intermedio o alto tienen ganglios
linfáticos comprometidos por lo que la linfadenectomia pélvica en el manejo del cáncer
de próstata es clave para un adecuada estadificación ya que el compromiso ganglionar
disminuye la supervivencia cáncer especifica
de 85% (sin ganglios positivos) a 50% 10 y definitivamente es una razón para iniciar manejo complementario como la radioterapia o el
bloqueo hormonal temprano. Los limites anatómicos quirúrgicos al realizarlo por laparoscopia no son diferentes a la técnica abierta;
craneal, la bifurcación de la arteria iliaca común, lateralmente la vena iliaca y el nervio
genitofemoral, medial el ligamento umbilical,
caudal el hueso púbico a nivel del ganglio de
Cloquet y posterior el nervio obturador11. El
objetivo de este artículo es mostrar esta serie
de pacientes llevados a linfadenectomia pélvica laparoscopica para describir la experiencia de 5 anos y un análisis comparativo con la
literatura disponible.
Materiales y métodos
Se desarrollo una base de datos de todos
los procedimientos quirúrgicos realizados
por el grupo de urología laparoscopica del
Hospital Central de la Policía desde Enero de
2003 hasta Enero de 2009 y se filtro la búsqueda para incluir a todos los pacientes llevados
a linfadenectomia pélvica para estadificación
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Revista Urologia Colombiana
Introducción
Andrade, C. A.; Hernández, C. E.; Sejnaui, J. E.; Caicedo, J. I.
del cáncer de próstata tanto clasificatoria o
complementaria por indicación en la prostatectomia radical.
Encontramos y analizamos un total de 24
casos que cumplían con estos requisitos utilizando el software SiSIpS® de la institución y
revisamos el Gleason prequirurgico, niveles
de PSA prequirúrgico, tacto rectal, numero
de ganglios obtenidos y el número de ganglios
positivos obtenidos en la patología definitiva.
Con respecto al seguimiento calculamos el
porcentaje de casos en recaída bioquímica, el
tiempo a recaída y el manejo de salvamento
que han recibido. También analizamos a los
que están en remisión o fallecidos por motivo
cáncer especifico y calculamos el tiempo de
seguimiento.
Resultados
Desde Enero de 2003 hasta Enero de 2009 se
practicaron 24 linfadenectomias pélvicas por laparoscopia en el Hospital Central de la Policía. De
estas, 20 fueron limitadas y 4 extendidas. El abordaje quirúrgico preferido fue el extraperitoneal
comparado con el transperitoneal (17 vs 7 respectivamente). El promedio de edad de los pacientes
fue de 65 años (53 – 77 anos). El promedio del PSA
prequirúrgico fue de 21mg/mL (3.6 – 71 ng/mL).
Según el tacto rectal prequirurgico, 10 pacientes
estaban en T1C (41.6%), 5 casos en T2A (21%), 5
casos T2B (21%), 3 casos en T2C (12.5%) y 1 caso
en T3A (2%) (Grafico 1). Se tomo el Gleason de la
biopsia de próstata previa a la cirugía, en donde
habían 10 casos con 3 + 3 (41.6%), 5 casos 3 + 4,
5 casos 4 + 3 (21%) y 4 pacientes con Gleason de
4 + 4 (16.6%) (Tabla 1) (Grafico 2). Todas la biopsias transrectales fueron practicadas por el mismo especialista y todas las patologías revisadas
por el grupo de patología de la institución, solo 3
biopsias fueron revisadas en otra institución (requirieron inmunohistoquimica). En cuanto a la
patología definitiva, nos reportaron un promedio
total de 7 ganglios (4 – 13 ganglios), de los cuales
encontramos 2 casos con ganglios positivos (8.3%)
(Tabla 1).
Tabla 1.
Características de los casos incluidos.
Sociedad Colombiana de Urología
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Muestra
Edad
(años)
PSA
TNM (Casos)
Puntaje de
Gleason
Linfadenectomia
Pélvica Clásica
Promedio
Promedio
T1C 46.6%(10)
3 + 3 (41.6%)
20
65
21 ng/mL
T2A 21% (5)
Ganglios
obtenidos
3 + 4 (21%)
Ganglios
positivos
Complicaciones
Promedio
7
Linfocele
T2B 21% (5)
4 + 3 (21%)
Rango
4 + 4 (16.6%)
4 a 13
Linfadenectomia
Pélvica Extendida
Rango
Rango
T2C 12.5% (3)
4
53 - 77
3.6 - 71 ng/mL
T3A 2% (1)
En cuanto al seguimiento de estos pacientes,
tomamos el momento del primer control con el
primer PSA postquirúrgico hasta el último control registrado en la historia clínica electrónica.
Encontramos que de los 24 casos, 16 pacientes se
encuentran en remisión (67%) con PSA indetectable (< 0.04 ng/dl). De los 24 casos, 6 pacientes se
les diagnostica una recaída bioquímica (25%) con
un promedio de tiempo a recaída de 18 meses. De
estos 6 pacientes de recaída, 3 recibieron radioterapia de salvamento, actualmente en remisión.
2 Casos
8% (2)
Solo 1 de las 6 recaídas actualmente está en bloqueo hormonal. Adicionalmente 2 pacientes progresaron (fueron linfadenectomias clasificatorias),
tienen metástasis documentadas (8.3%), uno de
ellos está en bloqueo hormonal y el otro se declaró hormono refractario, actualmente en quimioterapia con docetaxel (Grafica 3). Ninguno de los
pacientes incluidos ha fallecido por motivo cáncer
específico con un promedio de seguimiento de 29
meses.
Linfadenectomía pélvica ileo-obturadora por laparoscopia...
Gráfico 2.
Distribucion de puntaje del Gleason.
Gráfica 3.
Condicion de los pacientes después de 29 meses
de seguimiento
En cuanto a las complicaciones propias de la
linfadenectomia, únicamente encontramos 2 linfoceles sobre infectados (8.3%) ambos manejados
con antibiótico más drenaje percutáneo con evolución satisfactoria. No registramos hematomas, lesiones vasculares, lesión ureteral, lesión intestinal,
linfedema o lesiones nerviosas.
Discusión
La linfadenectomia pélvica continua siendo la herramienta más confiable y exacta para
la detección del compromiso linfático en el
cáncer de próstata ya que desafortunadamente los procedimientos imagenológicos con los
que disponemos tienen un valor predictivo
positivo y sensibilidad baja12.
En los últimos 6 años encontramos 24 casos de linfadenectomia pélvica en cáncer de
próstata en nuestra institución que cumplieron con los criterios de inclusión de este trabajo. El número de casos en comparación con
las grandes series de la literatura es menor
pero no despreciable y está directamente relacionado con el número de procedimientos
que se hacen en los grandes centros médicos
del mundo y la popularidad que la laparoscopia ha venido ganado en nuestro país en los
últimos años. Un ejemplo de esto son las series reportadas a finales de los noventa como
la de Rutsakalis et al con 40 pacientes13 , Das
et al 36 pacientes14, Villers et al 20 pacientes15,
Stone et al 50 pacientes16 y en la actualidad
hay series con cientos inclusive miles de pacientes entre las más conocidas Brigantti et al
y la de Caggianno et al con más de 7000 pacientes17. Podemos decir que venimos practicando más procedimientos laparoscopicos y
aumentando el número de casos, curva de
aprendizaje y de experiencia con el tiempo
con una clara ventaja en los centros estadounidenses y europeos. En cuanto a series latinoamericanas hay una de 11 pacientes del
Colegio Mejicano de Urología18 y otra reportada en Bucaramanga, Colombia por Gaona
et al de 9 pacientes19 .
En cuanto al abordaje, la linfadenectomia
pélvica por laparoscopia puede realizarse por
vía transperitoneal o extraperitoneal ambos
abordajes utilizados para realizar también la
prostatectomia radical. Según nuestra serie,
la vía de abordaje preferida fue la preperitoneal (17 vs 7 transperitoneal) por preferencia y experticia de los cirujanos más que
por una indicación precisa. El abordaje extraperitoneal se prefiere en situaciones como
aneurismas aórticos o iliacos, antecedente de
cirugía abdominal previa, obesidad mórbida
o hernia diafragmática20. Revisando la literatura mundial, da la impresión de que los que
la realizan con robot prefieren el abordaje
transperitoneal por motivos de espacio qui-
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Revista Urologia Colombiana
Gráfico 1.
Distribucion de el tacto rectal sobre la muestra total.
Andrade, C. A.; Hernández, C. E.; Sejnaui, J. E.; Caicedo, J. I.
rúrgico21, 22, 23. No hay diferencias en cuanto a complicaciones o resultados oncológicos
según el abordaje laparoscopico preferido 18,
19
. Siempre que se realizo la linfadenectomia
pélvica extendida el abordaje fue obligatoriamente transperitoneal.
Sociedad Colombiana de Urología
60
Las indicaciones para complementar una
prostatectomia radical con linfadenectomia
pélvica o realizarla por fines clasificatorios siguen siendo las mismas, estas son cáncer de
próstata localizado con riesgo intermedio a
alto según la clasificación de D’Amico 24 y con
la utilización de nomogramas como el de Partin 25 se puede predecir una probabilidad de
que un paciente tenga ya compromiso linfático26. Encontramos que pacientes con cáncer
de próstata y riesgo bajo tienen un porcentaje
de 2% de ganglios linfáticos positivos, 20% en
riesgo moderado y 40% en riesgo alto 1,2, 27 .
En nuestra serie de casos se les practico la linfadenectomia pélvica a pacientes con riesgo
intermedio y alto, encontrando a 14 pacientes con enfermedad órgano confinada (59%).
Hubo 2 pacientes que llamaron la atención,
se les realizo la linfadenectomia pélvica inicialmente clasificatoria, uno con PSA en 50
ng/mL con reporte de la congelación positiva para compromiso linfático en donde se
decidió terminar el procedimiento y otro con
70 ng/mL y congelación negativa en quien se
prosiguió a realizar la prostatectomia radical.
Estos casos fueron operados en el 2003 y 2004
y era una conducta que se realiza hoy en día
con muy baja frecuencia. Revisando las guías
en cáncer de Próstata, los Europeos realizan
más linfadenectomia pélvica incluyendo a
pacientes en riesgo intermedio y alto e inclusive extendida28, mientras los Americanos reservan este procedimiento para pacientes con
riesgo alto29. En cuanto a la National Comprehensive Cáncer Network (NCCN) prefieren ser más precisos y la linfadenectomia
pélvica solo está reservada para pacientes con
predicción de compromiso linfático mayor de
7% según los nomogramas disponibles y recomiendan realizarla de manera extendida30.
Otro tema importante de discusión y debate es si la linfadenectomia pélvica debe ser
limitada (también llamada convencional) o
extendida. En el Hospital Central de la Policía
no se practica linfadenectomia pélvica extendida con frecuencia y solo fue practicada en 4
casos de los 24 (todos cáncer de próstata clasificado de alto riesgo). Diferentes estudios han
demostrado que el número de ganglios linfáticos obtenidos en la linfadenectomia pélvica
en pacientes con cáncer de próstata aumenta
de manera significativa con la extensión de
la linfadenectomia pélvica31 32 33 . Aproximadamente con la linfadenectomia extendida la
probabilidad de encontrar ganglios positivos
aumenta en un 25% 34 y en las grandes series
Europeas el promedio de ganglios obtenidos
fue de 11 vs 8 de las Americanas apoyando a
la extendida1 35 . El problema es que la diseminación linfática del cáncer de próstata no lleva un patrón predeterminado y aun se debate
cual es la definición de una linfadenectomia
pélvica extendida36 37. El consenso es que para
que se considere extendida se deben remover
los ganglios de la fosa obturadora, siguiendo
la arteria hipogástrica, por encima del cruce
ureteral y los presacros 1, 24, 38 . Estudios utilizando marcadores nucleares y técnicas de
ganglio centinela han reportado que más del
50% de los ganglios positivos se encentran en
la fosa obturadora y que la resección debe de
llevarse por debajo del nervio obturador, un
25% en arteria hipogástrica y el resto presacros y a nivel de la bifurcación de los vasos
iliacos39 40. Lo que critican los Americanos es
que la linfadenectomia extendida toma más
tiempo, es técnicamente difícil, es más costosa, no le aporta más ganancia económica a
los cirujanos y que se acompaña de un 24%
más de complicaciones que la linfadenectomia convencional 1,25, 41, 42, 43 . Adicionalmente
mencionan que si contamos con modelos y
nomogramas predictores del porcentaje de
ganglios positivos, una linfadenectomia pélvica extendida sobraría en la mayoría de los
casos y que no habría impacto significativo
sobre la historia natural del cáncer de próstata35, 36, 37. Si nos basamos exclusivamente en
la evidencia, el único metaanálisis publicado
sobre linfadenectomia pélvica en cáncer de
próstata es el de Briganti et al. 1 en donde definitivamente realizarla de manera extendida
si mejora la estatificación del cáncer de próstata y debería de preferirse siempre.
Otro punto importante para comentar es
Linfadenectomía pélvica ileo-obturadora por laparoscopia...
En cuanto a la progresión, el 67% se encuentran sin recaída bioquímica y 25% recayeron pero están libres de metástasis todos
de ellos sin ganglios positivos con un seguimiento promedio de 29 meses. Los 2 casos de
ganglios comprometidos por cáncer están con
metástasis documentadas con un seguimiento de 54 meses (4.5 años) aproximadamente, resultados similares cuando revisamos
el trabajo actual con mayor seguimiento (10
años) de pacientes llevados a prostatectomia
radical por laparoscopia revela resultados de
supervivencia libre de recurrencia a 5 años
fue de 83% para canceres órgano confinados
y 63% no órgano confinado sin enfermedad
nodal y 49% en pacientes con enfermedad nodal documentada44. Cuando revisamos la literatura vemos que el impacto de linfadenectomia pélvica en el cáncer de próstata aun es un
tema controversial y desconocido 1. Existen 2
grandes trabajos en donde encontraron que
hay una relación directamente relacionada
en el numero de ganglios linfáticos resecados
(más de 10 ganglios) y la progresión del cáncer de próstata probablemente relacionado a
retirar enfermedad microscópica encontrada,
pero esta hipótesis ha sido criticada ya que
estos estudios les falta de homogeneidad en
la muestra y los controles además de estudios
inmonohistoquímicos en la patología definitiva45 46 y aun faltan estudios clínicos aleatorizados de alto poder estadístico para contestar
esta pregunta.
Las complicaciones reportadas inherentes
al procedimiento son: el linfocele, linfedema,
lesión ureteral, lesión vascular, hematoma,
trombosis venosa profunda, íleo, retención
urinaria y la lesión intestinal, estas oscilan
entre 5 al 12% 1, 47, 48 . En relación a las complicaciones, reportamos 2 casos de linfocele
sobreinfectado (8.3%) que está en los rangos
reportados en la literatura mundial que oscilan entre 8.5% a 14.6% siendo esta la complicación más frecuente49. Aproximadamente
el 7% se complican y requieren de manejo,
en donde el 98% 50 se manejan con de manera
conservadora con drenaje guiado por tomografía axial computada y antibióticoterapia
de amplio espectro45 así como fueron manejados en nuestra serie de casos, ambos con
una evolución clínica adecuada. En la serie de
casos más grande disponible, el único predictor encontrado para desarrollar linfocele
es el número de ganglios resecados, así como
el porcentaje de complicaciones aumenta de
manera lineal entre más extendida sea la linfadenectomía pélvica variando entre 19.8%
versus 8.2% convencional 51 .
Conclusiones
Consideramos la linfadenectomia pélvica
es un arsenal valioso en el manejo del cáncer
de próstata para detectar aquellos pacientes
con enfermedad avanzada y tomar decisiones
terapéuticas tempranas. En comparación con
las series Europeas y Americanas estamos
por debajo en cuanto a volumen de muestra
pero vemos un aumento exponencial de los
casos mientras hay más experiencia y mas
urólogos se aceptan la laparoscopia como una
herramienta necesaria, pero en comparación
con las series latinoamericanas reportadas
vemos que tenemos experiencia suficiente
para hablar con propiedad del tema. Este es
un procedimiento que tiene complicaciones
y demanda experiencia quirúrgica por lo que
debe ser reservada para pacientes con cáncer
de próstata de riesgo intermedio y alto y se
debe utilizar con más frecuencia los nomogramas para depurar aun más la indicación
de realizarla o no. La mayoría de nuestros
pacientes se encontraban con enfermedad órgano confinada como podemos ver que más
del 67% están en remisión con promedio de
seguimiento de 29 meses. Podemos decir que
la linfadenectomia pélvica extendida debe
61
Revista Urologia Colombiana
el número de ganglios obtenidos en la patología definitiva. Tuvimos un promedio de 7
ganglios en total comparable con las series de
linfadenectomia pélvica limitada en donde
reportan un promedio de 5 a 10 ganglios 1,35,
37
. Encontramos 2 casos con ganglios positivos (8%) estadísticamente comparable con las
grandes series de reportadas, el porcentaje oscila entre 7 a 10% y no aumenta con el número
de casos de la serie 1, 12, 35 pero si con el porcentaje de pacientes con enfermedad más avanzada. Encontramos que las 4 linfadenectomias
extendidas fueron la que mas numero de ganglios reportaron (entre 10 a 13 ganglios) e incluyeron a los 2 casos con nodos positivos.
Andrade, C. A.; Hernández, C. E.; Sejnaui, J. E.; Caicedo, J. I.
tenerse más en cuenta ya que encontramos
que aumenta el número de ganglios, la detección de estos y un mejor estadiaje de la
enfermedad aunque es técnicamente difícil y
solo debe practicarse por expertos en laparoscopia. En general es un procedimiento seguro
con porcentaje de complicaciones baja pero
para nada despreciables. Consideramos que
se requiere seguimiento a más largo plazo y un
mayor número de casos.
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