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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
POSGRADO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS
TESIS DE GRADUACION
“VARIACIONES EN LA INTERPRETACIÓN DE LA RADIOGRAFÍA DE
TÓRAX POR MÉDICOS INTERNISTAS DEL HOSPITAL NACIONAL
ROSALES”
Presentado por:
Dra. Leyla Tatiana Yada Flores
Para optar al título de:
Especialista en Medicina Interna
Asesor de tesis:
Dr. Víctor Manuel Castro Barahona
SAN SALVADOR, ABRIL DE 2013
INDICE
RESUMEN . ___________________________________________________________ 3
INTRODUCCIÓN. _______________________________________________________ 4
Indicaciones de la radiografia de tórax. ________________________________________ 4
Técnica de toma adecuada de la radiografía de tórax y elaboración del reporte de lectura.4
Variabilidad de la lectura de la Radiografía de tórax y sus consecuencias ______________ 5
Justificación ______________________________________________________________ 12
Objetivo. ________________________________________________________________ 12
MATERIALES Y METODOS ______________________________________________ 14
Diseño __________________________________________________________________ 14
Selección de la muestra participante __________________________________________ 14
Método de muestreo_______________________________________________________ 14
Métodologia. _____________________________________________________________ 14
Medición de las variables ___________________________________________________ 15
Estadistica. _______________________________________________________________ 16
Cálculo del tamaño de la muestra ___________________________________________________ 16
Estrategia de análisis______________________________________________________________ 16
Etica. ____________________________________________________________________ 17
RESULTADOS ________________________________________________________ 18
DISCUSIÓN __________________________________________________________ 22
REFERENCIAS ________________________________________________________ 25
2
RESUMEN .
Introducción: La radiografía de tórax es un estudio frecuentemente indicado y
difícil de interpretar. Su uso generalizado
ha llevado a prescindir
frecuentemente del informe radiológico, y a la toma de decisiones clínicas en
base a la interpretación del médico tratante, siendo una fuente común de error
tanto en la omisión como en la adición de diagnósticos repercutiendo en la
calidad asistencial. Se desconocía la magnitud de estas
diferencias
interpretativas en el Hospital Rosales. El estudio midió la concordancia entre la
lectura de radiografías de tórax entre médicos internistas y radiólogos de dicho
centro e indirectamente dedujo la magnitud de las diferencias interpretativas.
Objetivo: Conocer la concordancia inter-observador en la lectura de las
radiografías de tórax de pacientes del Hospital Nacional Rosales por médicos
internistas y médicos radiólogos de dicho centro.
Materiales y métodos: Se utilizo un diseño descriptivo de concordancia. Se
solicito a tres médicos internistas experimentados que realizaran la lectura de
100 radiografías de tórax seleccionadas convencionalmente de acuerdo a
requisitos definidos la cual se comparo a la lectura estandarizada por un
consenso de radiólogos de dicho centro, de manera que permitieran un solo
diagnóstico.
Los parámetros a medir en cada radiografía fueron: la presencia o ausencia de
anormalidades, el tipo y la localización de las anormalidades, y la conclusión
clínico radiológico en base a los datos proporcionados y el análisis del
observador.
Resultados: En relación a la presencia de anormalidades en la radiografía hubo
acuerdo moderado entre los lectores. La relevancia de dichas anormalidades
logro un acuerdo justo. El tipo y localización de anormalidades presento grados
variables de concordancia lográndose mayores acuerdos de interpretación en
los hallazgos evidentes (silueta cardiaca, derrame pleural, consolidación
pulmonar, masa tumoral) y menores en aquellos menos visibles que requieren
mayor entrenamiento para ser identificados (ensanchamiento mediastinal,
hiperinsuflación, congestión pulmonar, atelectasias e infiltrados). El diagnóstico
final mostró concordancia pobre entre los observadores.
Conclusiones: En este trabajo, hubo pobre acuerdo general en las lecturas
obtenidas entre internistas y radiólogos y elevada variabilidad diagnostica. Se
desconocen los factores asociados a dichas discordancias. Se sugiere la
lectura dual tomando en cuenta ambas perspectivas hasta determinar los
factores asociados a dicha variabilidad.
3
INTRODUCCIÓN.
Indicaciones de la Radiografía de tórax.
La radiografía de tórax es el estudio más frecuentemente indicado en la
admisión a un hospital o como parte de los análisis de rutina en pacientes
adultos mayores o que serán sometidos a cirugía a pesar de no haber estudios
que sustenten esta práctica a menos que tengan indicaciones clínicas por daño
cardiovascular o pulmonar. (1)
El Colegio Americano de Radiología ha descrito las indicaciones precisas pero
no limitadas de este estudio de imagen a:
A. Evaluación de signos y síntomas potencialmente relacionados con los
sistemas respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal superior y del
sistema musculo-esquelético del tórax.
B. Seguimiento de patologías torácicas conocidas para evaluar su mejoría,
resolución o progresión.
C. Monitoreo de los pacientes con dispositivos de soporte vital o de los que
han sido sometidos a cirugía torácica o cardíaca u otros procedimientos
intervencionistas.
D. Cumplimiento de normas de vigilancia que demandan la radiografía de
tórax tales como la tuberculosis activa o las enfermedades pulmonares
ocupacionales.
E. Evaluación radiográfica preoperatoria cuando hayan síntomas
respiratorios o cardiacos presentes o cuando hay un potencial
significativo de patología torácica que puede influenciar en los resultados
de la anestesia o de la cirugía o puede incrementar la morbi-mortalidad
perioperatoria. (4)
La solicitud debería dar suficiente información para demostrar la necesidad
médica de la radiografía y permitir su adecuada toma e interpretación (4)
Técnica de toma adecuada de la radiografía de tórax y elaboración
del reporte de lectura.
La probabilidad de un diagnóstico correcto depende parcialmente de la
habilidad del intérprete y la calidad de la radiografía de modo que es posible
reducir los errores al mínimo si es posible seleccionar los intérpretes mas
eficientes y las mejores técnicas radiográficas (3)
Técnicamente, para obtener una radiografía de tórax adecuada para su
interpretación, en condiciones ideales debería tomarse en posición erecta,
postero-anterior y lateral izquierda. En ocasiones, basta con la vista posteroanterior. (4)
4
Debe incluir tanto los ápices como los ángulos costo-frénicos. La columna
vertebral debe estar centrada entre las clavículas. Los cuerpos vertebrales
torácicos inferiores y los vasos pulmonares retro-cardíacos deben estar
apropiadamente definidos y los rayos X deben estar colimados apropiadamente
para incluir todas las estructuras descritas limitando la exposición del resto de
pacientes y no debe exceder la geometría del receptor de la imagen. (4)
Las vistas en expiración son más útiles en indicaciones clínicas específicas
como la evaluación del neumotórax, atrapamiento de aire o cuerpo extraño
endo-bronquial. (4)
En condiciones ideales, tras la interpretación de la radiografía practicada bajo
los estándares descritos, debe generarse un reporte radiológico el cual debería
cumplir los siguientes componentes:
1. Demografía: nombre y sexo del paciente, del médico referente, fecha y
hora del estudio, fecha de nacimiento del paciente y fecha de la
transcripción
2. Información clínica del paciente
3. Cuerpo del reporte: técnica utilizada, hallazgos, posibles limitaciones y
aspectos clínicos
4. Impresión diagnóstica: la más específica posible y si es oportuno
establecer posibles diagnósticos diferenciales
El reporte final debe ser transmitido al médico referente que da el seguimiento
clínico y comparte la responsabilidad de los resultados de las radiografías que
ordena. (5)
El reporte preliminar antecede al reporte final. Se rinde con el propósito de
dirigir el manejo inmediato del paciente o satisfacer las necesidades de la
práctica médica particular. Probablemente contiene información limitada o
incompleta. No se espera que contenga toda la información del reporte final. (5)
Tan pronto como se detecten diferencias entre el reporte preliminar y el informe
final deberían ser reportadas a modo de asegurarse que lleguen al médico
referente. Los reportes de rutina son comunicados a través de los canales
establecidos por el hospital.
Variabilidad de la lectura de la Radiografía de tórax y sus
consecuencias.
Se ha considerado como uno de los estudios más difíciles de interpretar con
certeza y está sujeta a considerables variaciones entre observadores. Por su
5
complejidad intrínseca está sujeta a variabilidad en su interpretación, cuya
calidad depende de la técnica radiográfica y de la experiencia del lector
siendo posible reducir al mínimo dicha variabilidad apegándose a buenas
prácticas estándares de ejecución de la radiografía y que esta sea informada
por el intérprete idóneo, en este caso, un radiólogo experto. Sin embargo de
dicha interpretación depende la toma de adecuadas decisiones clínicas (2).
Esta garantía de calidad supone, en hospitales con limitados recursos, una
dilación en la toma de decisiones clínicas que repercuten en la atención
oportuna de los pacientes, siendo necesario prescindir de la lectura del
radiólogo que es sustituida por la “lectura preliminar” no estructurada del
médico tratante, de cuya interpretación integrada al cuadro clínico dependerá
en gran medida el manejo del paciente.
Ya desde 1950, los estudios de Yerusalmy y cols. destacaban que la decisión
de si una opacidad en una radiografía de tórax era o no era normal no es un
procedimiento seguro aun entre observadores experimentados quienes en
algunas ocasiones omitían una anormalidad o en otras veían anormalidades
donde no existían. Esto se debe a que este estudio ofrece un complicado
patrón de formas en distintos grados de oscurecimiento requiriendo gran
atención para identificar en dicho contexto todas las opacidades que
representan daño pulmonar.
Además requiere buen juicio decidir si las opacidades reflejan una lesión o son
una variación del patrón normal (3)
A la luz de estas dificultades se realiza que los errores diagnósticos no pueden
ser evitados pero es obviamente deseable reducir la frecuencia de los mismos
tanto como sea posible. (3)
Sin embargo en situaciones no rutinarias el intérprete de la radiografía debe
acelerar la entrega del reporte para una recepción oportuna de los resultados,
estas son:
a. Hallazgos que sugieren la necesidad de urgente intervención, sobre
todo en las salas de urgencia o en los departamentos de cirugía y
unidades de cuidados críticos e incluyen neumotórax,
neumoperitoneo o un tubo o línea inadecuadamente colocada
b. Hallazgos discrepantes con el reporte preliminar.
c. Hallazgos que pueden ser seriamente adversos para el paciente y
que no son esperados por el médico referente. (5)
Para la ejecución de estas guías se requieren radiólogos certificados que
laboren a tiempo completo pero de acuerdo al estudio de O´Leary debido a los
6
costos asociados, menos del 20 % de los hospitales cuentan con estos
recursos (6)
En la práctica, los médicos de diferentes grados y especialidades enfrentan la
necesidad de interpretar las radiografías de tórax de sus pacientes. (7)
Se presentan situaciones en las que hay que tomar medidas con rapidez antes
de que las lecturas puedan ser verificadas por un radiólogo. Las decisiones
clínicas basadas en interpretaciones inadecuadas tienen potenciales
consecuencias en la atención del paciente. (8)
La interpretación adecuada de la radiografía de tórax es esencial en la toma de
decisiones clínicas.(6)
La exigencia de un diagnóstico radiológico por un experto en el área no se
considera imprescindible, ya que en algunos casos, la interpretación de las
imágenes parece ser inequívocamente claro. Sin embargo, la interpretación
errónea de los estudios radiográficos es una fuente común de error médico
tanto en el medio intra como extra-hospitalario. (6)
En el medio hospitalario, la inadecuada interpretación puede resultar en un
diagnóstico agregado que genera ansiedad e investigaciones innecesarias y
retardo en el egreso del paciente, o lo que es mas grave, el diagnóstico omiso
con resultados potencialmente fatales. (6)
Las interpretaciones falsas positivas realizadas por médicos clínicos puede
estar sesgado o enfocado por los resultados del examen físico. Las
interpretaciones falsas negativas han recibido mayor atención debido a que los
diagnósticos omisos generan responsabilidad médica si no son identificados y
tratados oportunamente. (6)
Walsh y cols en 1997 reportaron el costo de las lecturas falsas positivas por
médicos de emergencia la cual oscila en $ 85 por cada radiografía falsa
positiva. Dada la escasez de investigaciones no es posible estimar los costos
de aplicación universal de la revisión de las radiografías de tórax por un
radiólogo. Ningún estudio ha medido los costos de errores de lectura para el
paciente y para el sistema de salud (transporte, visitas de control, repetición de
estudios innecesarios) que podrían compensar los costos de personal. El costo
de horas extras para radiólogos podría ser prohibitivo en sitios con bajos
volúmenes de radiografías. (8)
En el monitoreo de enfermedades crónicas, la definición de cura y el
consentimiento dado a los pacientes (por ejemplo con tuberculosis) para
retornar al trabajo después de la terapia depende de la resolución de
anormalidades radiográficas. En términos de salud pública, los falsos positivos
pueden resultar en ineficiente uso de los recursos y los falsos negativos
7
pueden representar una amenaza a la salud pública (en el ejemplo, por
diseminación de la enfermedad) (9)
En varios estudios documentados existe una considerable variabilidad interobservador en la interpretación de la radiografía de tórax, tanto entre médicos
radiólogos como no radiólogos. En la mayoría de estudios que miden dicha
variabilidad el “gold estándar” es la lectura por radiólogo aunque puede existir
variabilidad inclusive entre la lectura de especialistas de dicha especialidad.
Si suponemos que la lectura efectuada por médicos no radiólogos es aceptable
y suficiente para el diagnostico y terapéutica e indistinguible de la propuesta
por radiólogos experimentados es ideal medir previamente la variabilidad
existente entre ellos.
En 1975 Herman et al (10) publicaron un estudio sobre los desacuerdos en la
interpretación de 100 radiografías de tórax anormales por 5 radiólogos, y
comparados con un estándar de referencia (la lectura de un panel de
radiólogos experimentados).
Los desacuerdos mas sustanciales fueron
catalogados como: falsos negativos, falsos positivos, no determinados y
significativos y por severidad (importantes consecuencias clínicas). Los falsos
negativos indicaron la falla de un lector en reportar un hallazgo mencionado por
los otros lectores y juzgado por el panel como verdadero. Un falso positivo fue
aquel no descrito por otros lectores y cuya presencia no pudo ser confirmada
por el panel. Los indeterminados son aquellos que no fueron resueltos por el
panel por criterio radiológico. En este estudio los falsos negativos más
comunes fueron los nódulos pulmonares así como las masas abdominales, lo
cual reflejaba varios factores entre ellos la dificultad de percepción derivada del
contraste insuficiente entre un nódulo y el pulmón circundante y la falla en
encontrar masas abdominales probablemente resulta de que se encuentran en
la periferia de la lámina radiográfica. Los falsos positivos se concentraron
principalmente en densidades del parénquima y resultados relacionados con
insuficiencia cardíaca y redistribución de la vascularidad pulmonar. Los
resultados indeterminados fueron frecuentemente relacionados a densidades
del parénquima. En general hubo una desacuerdo de 75 %, alta debido a que
la radiografía tiene numerosos puntos a evaluar y un error o indeterminación
reducía la confiabilidad del reporte global. (10)
Robinson y cols. en 1999, efectuaron un estudio en unidades de emergencia
donde midieron la variación entre tres observadores con tres tipos principales
de radiografías simples: 205 de esqueleto, 100 de tórax y 97 de abdomen; las
cuales fueron interpretadas por 3 radiólogos independientes. La información
clínica de los pacientes estaba disponible para los lectores en tarjetas. Los
lectores debían decidir si eran o normales o no y en el caso último si estas eran
significativas. La concordancia entre las lecturas fue de 51 %, 61 % y 74 %
8
respectivamente. Los valores Kappa de concordancia fueron más altos en las
radiografías de esqueleto (k = 0.76-0.77) que para las de tórax (k =0.63-0.68) o
abdomen (k = 0.50-0.78). Sin embargo la mayor frecuencia de desacuerdos (al
menos uno reportado como normal o un reporte con anormalidad relevante) fue
similar entre las radiografías de abdomen (11 %), tórax (12%) y esqueleto
(10%). (11)
Se han efectuado numerosos estudios sobre trabajos comparativos de
interpretación radiológica, en sus muy variadas facetas, los mas recientes
realizados en Unidades de Emergencia son los de Gatt y cols (2003) y
Supervía Caparrós (2005), todo ello pese a su dificultad metodológica, muy
condicionada por el factor de interpretación humano.
Los resultados
demuestran un grado variable de discordancia interpretativa (13.7 % a 25.8 %)
pero sobre todo en las diferencias descriptivas de interpretación radiográfica y
no tanto en las consecuencias prácticas que en el ámbito clínico pudieran tener
esas diferencias. (12,13)
Urrutia y cols (2001) analizaron si la interpretación sistemática de las
radiografías de tórax en urgencias por un radiólogo obtendría mayor
rendimiento diagnostico y mejoraría los resultados asistenciales observando
una discordancia de 13.7 % y en los casos discordantes, el radiólogo
concordaba con el informe de alta en 19 (65.5 %) y de ellos en ocho habría
habido un cambio en el tratamiento, siendo en siete de ellos de valor positivo,
de acuerdo con el diagnóstico final, habiendo mayor rendimiento diagnóstico de
la radiografía de tórax en urgencias con la participación de un radiólogo en su
interpretación. (14)
El estudio efectuado por Eng y cols (15) determinó las potenciales diferencias
en la precisión de la interpretación asociada a tres factores:
a. Interpretación de una imagen convencional o un video de telerradiografía
(calidad de la radiografía)
b. Interpretación por un médico residente o por un médico de staff (nivel de
entrenamiento y /o experiencia)
c. Interpretación por un médico de emergencia o por un radiólogo (nivel de
competencia)
Dicho estudio reportó diferencias estadísticamente significativas entre la
imagen digital y la convencional en términos de evaluación interpretativa, sin
embargo las mayores diferencias estaban asociadas con el nivel de
entrenamiento y la especialidad médica. (15)
Existen varias estrategias para reducir el tiempo de separación entre la
decisión medica y la interpretación por un radiólogo: jornadas de tiempo
9
completo, cobertura in situ en áreas de mucha demanda como la emergencia
por staff de radiología, o la tele-radiología. (15)
Mehrotra et al en un reciente estudio (2011) evaluaron las habilidades de
médicos de diferentes grados y especialidades en la lectura de radiografia de
tórax demostrando que los médicos que no son radiólogos o especialistas
respiratorios (neumólogos, cirujanos torácicos), como médicos residentes
cometían errores significativos cuando interpretaban una radiografía de tórax
con un rango de anormalidades comunes. (1).
Los errores más significativos ocurrieron entre médicos no especialistas y los
médicos residentes quienes frecuentemente malinterpretaron patologías
potencialmente tratables. Se correlacionó el nivel académico con la seguridad
de la lectura de la radiografía de tórax. (1)
Mehrotra et al proponen que para mejorar la atención al paciente y asegurar
un tratamiento oportuno de condiciones potencialmente tratables, todas las
radiografías debieran ser revisadas en un estadio temprano durante la
admisión hospitalaria por un médico clínico con experiencia y reportada por un
radiólogo a la mayor brevedad posible. Sugieren que el entrenamiento
estructurado en la interpretación de la radiografía de tórax debería estar
disponible para nuevos médicos calificados con la introducción a un corto
entrenamiento.(1)
Estudios similares se han efectuado en otras unidades de atención médica.
Nesterova et al. valoraron la variabilidad entre la interpretación de un pediatra
intensivista y un radiólogo estimando la discordancia en uno o más aspectos en
10% de las lecturas, de modo que la lectura del radiólogo considerada como la
referencia puede resultar en un cambio de manejo del paciente en 5 % de los
casos. (16)
Muchos protocolos de buena práctica, sobre todo en el ámbito anglosajón,
consideran imperativa la interpretación de la radiografía de tórax por parte del
radiólogo entendiéndose como praxis no adecuada prescindir de esta. (6) A
esto se añade las exigencias de responsabilidad civil que se presentan en la
práctica médica cotidiana.
En el reciente trabajo de Raoof et al (17) se sugiere la importancia de la
lectura dual por un radiólogo y clínico por 3 motivos:
1. Las lesiones sutiles pueden ser omitidas en la radiografía plana por el
clínico y por el radiólogo. El número puede ser tan alto como 19 % de los
cánceres tempranos de pulmón. Sin embargo, un respaldo de seguridad
y la lectura independiente por un radiólogo y por un clínico puede reducir
10
la omisión de tales lesiones siendo la “segunda opinión” de importancia
en los sitios donde se prioriza la calidad de atención.
2. El médico clínico tiene la ventaja de conocer la historia clínica del
paciente, los hallazgos de laboratorio y del examen físico y es capaz de
demostrar las anormalidades del paciente.
3. El médico clínico puede ganar suficiente experiencia en la interpretación
de la radiografía de tórax para enseñar a otros
Por otra parte, debe recordarse la premisa de que una radiografía de tórax
“normal” no siempre significa “pulmones sanos” y que varias enfermedades
sistémicas o pulmonares no siempre reflejan hallazgos anormales en la imagen
radiográfica. Los estadlos tempranos de daño pulmonar (como la fibrosis
intersticial, la neumonía viral, la neumonitis por hipersensibilidad) no son
detectadas de rutina. (18)
La mayoría de clínicos no son tan experimentados como los radiólogos
torácicos en interpretar radiografías de tórax. Un radiólogo típicamente detecta
el 70% de las anormalidades de una radiografía de tórax en 0.5 segundos. El
rápido reconocimiento de las lesiones está basado en la detección gestáltica.
Cuando los radiólogos permanecen en la lectura por mas de 5 segundos no
hay mejoría en la velocidad de detección de verdaderos positivos. (17,19)
Es importante notar que si se utiliza un enfoque sistemático, 10 a 15 % de las
lesiones pueden ser omitidas en los estudios (falsos negativos) casi
equivalentes a los falsos positivos. Hay muchos factores que conducen a este
tipo de errores. Estos incluyen calidad de la película pobres (por ejemplo, una
penetración insuficiente o rotación) y de las condiciones subyacentes, como
SDRA, que enmascaran la neumonía concomitante. Los errores de los lectores
se ven agravadas por la fatiga, lo que puede ocurrir únicamente después de 1
hora de lectura continua. Finalmente, "el ojo no ve lo que la mente no sabe"
Esto pone de relieve la importancia de la interpretación conjunta, por primera
vez por el médico tanto radiólogo como
clínico. El fracaso del médico
solicitante a conceder a la información clínica relevante u omisión por parte del
radiólogo para leer las indicaciones del estudio puede limitar la precisión
diagnóstica.(17,19)
Los médicos clínicos y los radiólogos ofrecen diferentes contextos de la
interpretación de las imágenes de tórax. Los clínicos conocen la historia del
paciente y detalles clínicos y a menudo tienen acceso a los estudios de rutina
desarrollados con distintas facilidades, las cuales pueden ser utilizadas para
compararse con nuevos estudios. Es ideal que el clínico y el radiólogo se
comuniquen estrechamente. (17,19)
11
La consulta radiológica en las salas de lectura permite estrechar el diagnóstico
diferencial tanto desde la perspectiva clínica y radiológica. Basándose en la
discusión, el radiólogo puede a menudo recomendar el siguiente estudio de
imagen apropiado. Todo ello puede evitar al paciente procedimientos invasivos.
(19)
El estudio que se efectuó pretende conocer la concordancia inter-observador
en la lectura de radiografías de tórax de pacientes del Hospital Nacional
Rosales entre médicos internistas y su comparación con un estándar de
referencia, en este caso la lectura por un consenso de radiólogos.
Justificación
En muchos centros de referencia con limitados recursos como el Hospital
Nacional Rosales, la demanda excesiva de atención de pacientes obliga a los
médicos a la costumbre rutinaria de la interpretación “preliminar” de la
radiografía de tórax, la cual en la mayoría de los casos no queda documentada
en el expediente ni puede ser corroborada por la lectura posterior del radiólogo
y con ella determina la conducta a seguir. Este tipo de organización no es
exclusiva de nuestro medio, quedando para el radiólogo las exploraciones
especializadas. Se requiere conocer la concordancia de la lectura de los
médicos en los hallazgos de la radiografía de tórax y compararlos con un
estándar de calidad, en este caso los hallazgos de la lectura estructurada del
radiólogo para determinar la suficiencia de la primera en el manejo del paciente
o bien estimar la necesidad de la lectura especializada como apoyo a la
primera. No existen estudios previos al respecto en nuestro medio, por tanto
se desconoce la calidad interpretativa radiológica de los médicos no radiólogos
del hospital Rosales, considerado el primer centro de referencia que presta
atención a la mayoría de la población en El Salvador.
Obviamente es de esperarse diferencias interpretativas que son inherentes al
estudio radiológico y a la estructura mental del lector. Los trabajos revisados
infieren que si bien existe un grado variable de discordancia interpretativa este
incide de forma descriptiva en la lectura y no tanto en las consecuencias
clínicas.
Dadas las múltiples variables que pueden afectar la calidad de interpretación
de las radiografías de tórax se realizara un estudio de concordancia entre la
opinión diagnostica emitida por médicos internistas de este centro y de un
consenso de radiólogos, ambos de experiencia reconocida en sus campos de
acción.
Objetivo.
El objetivo de este estudio es el de medir la concordancia y la variabilidad entre
la interpretación de la lectura de la radiografía de tórax de pacientes del
12
Hospital Nacional Rosales entre médicos internistas de dicho centro respecto a
la lectura efectuada por radiólogos
13
MATERIALES Y METODOS
Diseño
Se utilizo un diseño descriptivo de concordancia inter-observador. Para el cual
se utilizaron 100 radiografías de tórax PA tomadas del archivo de Radiología
del Hospital Rosales de acuerdo a los criterios establecidos por el Colegio
Americano de Radiología y con diagnóstico radiológico único (previamente
establecido por una opinión de consenso de radiólogos), las cuales incluirán:
radiografías normales (25) y anormales (75). (Incluyendo anormalidades
relevantes e irrelevantes).
Selección de la muestra participante:
Criterios de inclusión:
 Radiografías de tórax tomadas con vista postero- anterior que
incluyeron tanto los ápices como los ángulos costo-frénicos, con
la columna vertebral centrada entre las clavículas y los cuerpos
vertebrales torácicos inferiores y los vasos pulmonares retrocardíacos apropiadamente definidos y con los rayos X colimados
apropiadamente para incluir todas las estructuras descritas
 Diagnóstico ya establecido
 Que tengan lectura por el consenso de radiólogos
Criterios de exclusión:
Ninguno
Método de muestreo: Se tomaron radiografías a conveniencia que
cumplieran los criterios de inclusión. A dichas radiografías se les asignó un
número correlativo y se recuperó del expediente respectivo una historia clínica
breve con datos clínicos relevantes, disponible en el archivo de ESDOMED.
Metodología.
3 médicos internistas realizaron la lectura de consenso de 100 radiografías de
tórax seleccionadas convencionalmente (vista antero-posterior incluyendo
ápices y ángulos costo-frénicos, columna vertebral centrada entre las clavículas,
vasos pulmonares retro-cardíacos bien definidos) de pacientes del hospital
Rosales con diagnóstico radiológico previamente establecido de acuerdo la
lectura estandarizada por un consenso de radiólogos de dicho centro. Se le
proporcionó al lector los elementos de historia clínica relevantes para la
14
interpretación (los mismos que tiene la boleta de rayos X, ya que lo que se
mide no es la capacidad clínica sino que la lectura)
Medición de las variables
Variables:
a. Interpretación o Lectura
internistas
de la radiografía de tórax por médicos
b. Interpretación o Lectura de la radiografía de tórax por médicos
radiólogos
Definición de las variables: Los parámetros a medir en cada radiografía serán:
a. La presencia o ausencia de anormalidades: normal o anormal. Variable
dicotómica.
b. el tipo y la localización de las anormalidades según la
recolección de datos
hoja de
c. La conclusión clínico radiológico en base a los datos proporcionados y el
análisis del observador
De la siguiente manera:
CARDIOMEGALIA
ENSANCHAMIENTO MEDIASTINAL
CONGESTION
DERRAME
HIPERINSUFLACION
CONSOLIDACIÓN
ATELECTASIA
TB ANTIGUA
NODULO PULMONAR
MASA TUMORAL
INFILTRADOS
DIAGNOSTICO
Si/no
Si/no
Si/no
Si/no
Si/no
Si/no
Si/no
Si/no
Si/no
Si/no
Si/no
Abierta a la respuesta
Tomando el cumplimiento de uno de estos parámetros descritos, la radiografía
será considerada como variable dicotómica en radiografía normal o anormal.
La selección y lectura de las radiografías por médicos radiólogos, su
interpretación por médicos internistas y la recolección de datos se llevó a cabo
en los meses de Junio a Julio de 2012
15
Los datos se recopilaron según el formato antes descrito. Fueron transcritos a
una base de datos SPSS
Estadística.
Cálculo del tamaño de la muestra:
Se determinó el tamaño muestral según la fórmula de estimación de una
proporción.
Donde :
Utilizando los valores estadísticamente aceptables de un porcentaje de error
del 5%, un nivel de confianza del 95%, un tamaño poblacional de 36,000
radiografias de torax anuales y una distribución del 50% de las respuestas,
dando un tamaño de muestra de 377 radiografías. Debido a la limitante del
tiempo para realizar la tesis, la investigadora acepto realizarlo con 100
radiografías aunque esto le ocasionaba un error del 9.78 % (i = 0.0978).
Estrategia de análisis:
Dado que se trata de un análisis de concordancia se definió
a. Concordancia en la lectura de la radiografía de tórax por médicos
internistas con la lectura por radiólogo siendo definida esta como el nivel
de acuerdo o acierto de los primeros respecto al informe emitido por los
segundos. Dicha concordancia se basó en variables cualitativas
dicotómicas: Radiografía normal, y radiografía anormal.
Se midió la concordancia inter-observador en la interpretación de 100
radiografías de tórax usando el índice Kappa para variables dicotómicas y su
respectivo intervalo de confianza
Kappa = (Po – Pc) / (1- Pc)
IC 95%: Kappa + 1,96 raíz cuadrada de Po (1-Pc) / N (1- Pc).
16
Los resultados se interpretaron así
Valor de k
Fuerza de la concordancia
≤0.20
pobre,
0.21-0.40
débil,
0.41-0.60
moderado,
0.61-0.80
bueno
0.81-1.00
muy bueno.
En este estudio, para efectos del análisis y reporte de los resultados, en lugar
de darle un enfoque de contraste de hipótesis, para realizar una mejor
inferencia, se le dará un enfoque de dar intervalos de confianza para el
verdadero valor de k.
b. Variabilidad en la lectura de la radiografía de tórax por médicos internistas
respecto a la lectura por radiólogos. Esta variabilidad se midió entre los
desaciertos o diferencias entre las lecturas
La variabilidad se midió a través de tablas de contingencia en la cual los
desacuerdos pueden ser clasificados inicialmente como:
1. Insignificantes: No afectan el manejo del paciente
2. Significativos: Los que afectan el manejo del paciente. Estos últimos
a su vez se clasificaron como :
i.
Falso positivo: son hallazgos descritos por los médicos internistas
cuya presencia no fue determinada en la lectura del consenso de
radiólogos
ii.
Falso negativo: son aquellas fallas del lector en reportar un
hallazgo positivo y juzgado por el consenso de radiólogos como
un hallazgo verdadero.
Ética.
Este estudio fue evaluado éticamente previo su desarrollo por el comité de
ética de investigación del Hospital Nacional Rosales.
17
RESULTADOS
La concordancia inter-observador obtenida a partir de la lectura de 100
radiografías de tórax, entre ambos grupos (internistas y radiólogos) se describe
a continuación (Ver tabla 1):
a. Hallazgo de normalidad o anormalidad de las radiografías de tórax
obtuvo:
 Concordancia: un índice Kappa (K) de 0.459, que corresponde a
una concordancia moderada.
 Variabilidad: Hubo 7 falsos positivos y 15 falsos negativos.
b. Relevancia de los hallazgos en las radiografías anormales :
 Concordancia: índice K = 0.5 que representa un acuerdo
moderado
 Variabilidad: Hubo 12casos falsos positivos y 10 falsos negativos
c. Desglosando según hallazgos a encontrar:
c.1. Tamaño de la silueta cardiaca:
 Concordancia: Cardiomegalia de diferentes grados obtuvo
índice de K= 0.54 correspondiendo a una concordancia
moderada
 Variabilidad: Hubo 13 falsos positivos y 9 falsos negativos,
c.2. Ensanchamiento del mediastino:
 Concordancia: Obtuvo un índice de K= 0.37, concordancia débil.
 Variabilidad: Hubo 13 casos falsos positivos y 2 casos falsos
negativos
c.3. Congestión pulmonar:
 Concordancia: índice kappa de 0.331 que indica acuerdo débil
(clínicamente relevante)
 Variabilidad: se reportaron 14 casos falsos positivos y 3 falsos
negativos.
18
c.4. Derrame pleural:
 Concordancia: se obtuvo un índice kappa de 0.503, que
representa un acuerdo moderado.
 Variabilidad: Se reportaron 9 casos falsos positivos y 2 casos
falsos negativo.
c.5. Hiper-insuflación pulmonar:
 Concordancia: Con índice kappa de 0.085, corresponde a un
acuerdo pobre.
 Variabilidad: Hubo 18 casos falsos positivos y 6 falsos negativos.
c.6. Consolidacion pulmonar:
 Concordancia: índice kappa 0.674 que representa un buen
acuerdo
 Variabilidad: Se reportaron 8 casos falsos positivos y 2 falsos
negativos.
c.7 Atelectasia:
 Concordancia: El índice kappa calculado de 0.16 representa un
pobre acuerdo
 Variabilidad:. Se reportaron 3 casos falsos positivos y 5 casos
falsos negativos.
c.8. Ausencia de cavitación pulmonar:
Hallazgo sugestivo de tuberculosis antigua
 índice kappa cero que indica un pobre acuerdo
 Variabilidad: Se reportaron 3 casos falsos negativos.
c.9. Nódulos pulmonares:
 Concordancia:
débil
Índice kappa 0.335 significando concordancia
 Variabilidad: Se reportaron 9 falsos positivos y 1 falso negativo.
19
c.10. Masas tumorales:
 Concordancia: índice kappa 0.79 que define un buen acuerdo,
 Variabilidad: Se registró un caso falso positivo.
c.11. Infiltrados pulmonares
 Concordancia: índice kappa de 0.13, el cual representa pobre
acuerdo
 Variabilidad: Se reportaron 34 casos falsos positivos y 6 casos
falsos negativos.
d. Diagnóstico radiológico: obtuvo un índice Kappa de 0.113 que significa
pobre acuerdo entre ambas lecturas. No se determinaron falsos
positivos ni negativos puesto que el gold standard de referencia fue el
diagnóstico efectuado por el radiólogo.
Los resultados obtenidos se muestran en la tabla 1.
20
Tabla 1. Resultados de concordancia entre radiólogos e internistas en lecturas de
radiografías de tórax.
PARAMETROS
EVALUADOS
ANORMALIDADES
R
A
D
I
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
O
SI
3
6
L
O
G
O
S
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
18
0
8
1
3
0
0
73
2
90
5
91
3
97
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
3
9
2
1
10
34
56
0
1
87
0
97
6
50
44
0
RELEVANCIA
CARDIOMEGALIA
ENSANCHAMIENTO
MEDIASTINAL
CONGESTION
DERRAME
HIPERINSUFLACION
CONSOLIDACIÓN
ATELECTASIA
TB ANTIGUA
NODULO
PULMONAR
MASA TUMORAL
INFILTRADOS
DIAGNOSTICO
INTERNISTAS
SI
NO
K
61
15 0.459
7
17
56
10
0.5
12
22
30
9
0.54
13
48
6
2
0.37
13
79
6
3
0.331
14
77
7
2
0.503
9
82
0.085
IC 95 %
0.26,0.66
0.32,0.68
0.38,0.71
0.13,0.61
0.09,0.56
0.25,0.75
0.11,0.28
0.674 -0.640,0.574
0.16
0
-0.39,0.71
-0.03,0.03
0.335
0.03,0.63
0.79
0.39,1,19
0.13
-0.080,0.338
0.113 -0.221-0.22
21
DISCUSIÓN
En la práctica médica cotidiana actual la toma de decisiones implica un análisis
detallado en el cual se optimicen la gestión de los recursos sanitarios. En ese
contexto, al realizar diagnostico, la correcta utilización de las pruebas
complementarias debe tener una apropiada indicación y una adecuada
valoración interpretativa no solo desde el punto de vista clínico sino también
administrativo, evitando en lo posible el consumo de recursos.
En los hospitales con alta demanda asistencial como es el caso del Hospital
Rosales, el médico en su función asistencial soporta una enorme presión que
condiciona la ejecución de funciones de las que tiene conocimientos básicos y
que se ve en la necesidad de desarrollar de forma empírica para dar respuesta
a dicha demanda.
Tal es el caso de la lectura de radiografías de tórax. Ya hemos señalado que se
trata del estudio de imágenes más frecuente al ingreso a un hospital ya sea en
el análisis de rutina en adultos mayores o como parte de una evaluación
médica preoperatoria. Sería deseable que fueran indicadas apropiadamente y
que contasen de forma sistemática con la lectura de un radiólogo como
garantía de calidad. Sucede que, este escenario no siempre es posible y el
médico tratante hace la lectura preliminar una vez obtenido el estudio en base
a su experiencia personal y realiza toma de decisiones clínicas. Como ya se
ha explicado previamente, es un estudio difícil de interpretar y está sujeto a
variaciones considerables entre observadores. Por ello, mereció importancia e
medir la concordancia de la lectura de este instrumento, que es una
herramienta diagnostica cotidiana tanto para el radiólogo como para el
internista, siendo el primer estudio en nuestro medio que se efectúa sobre
concordancia diagnostica de radiografías de tórax.
En el presente estudio, en referencia a los hallazgos anormales se obtuvo
concordancia moderada, con índice kappa 0.45 lo cual esta por debajo de la
concordancia lograda entre clínicos y radiólogos en estudios similares como el
de Robinson et al en el cual la concordancia general en lecturas de
radiografías de tórax obtuvo valores 0.63 – 0.68 (buen acuerdo)11.
Cuando se analizan los hallazgos individuales por separado, se encuentran
diferencias interpretativas significativas desde el punto de vista cualitativo,
lográndose mejores acuerdos cuando los hallazgos son "elementales" y por
tanto de fácil detección como ocurrió con el tamaño de la silueta cardiaca que
logró una concordancia moderada (K=0.54). La variabilidad mostrada en 13
casos falsos positivos de cardiomegalia y 9 falsos negativos de siluetas
normales, depende de la valoración subjetiva del lector y no de mediciones
cuantitativas (como el índice cardíaco) lo cual reviste relevancia clínica ya que
determina un diagnostico subjetivo alarmante para el paciente o peor aun si se
22
omite. Nótese que la cardiomegalia puede ser valorada en diferentes grados y
las diferencias de tamaño de la silueta cardiaca pueden ser sutiles si la
cardiomegalia es leve e indistinguible de una silueta normal al ojo del clínico.
Una situación similar se observó en cuanto a los hallazgos pulmonares
elementales más evidentes: el derrame pleural, la consolidación pulmonar y
masas tumorales en los cuales se logro en el primero un acuerdo moderado
(K=0.5) y bueno en los últimos (K=0.67 y 0.79 respectivamente). Las
variaciones en las lecturas son relevantes tanto radiológica como clínicamente.
Por ejemplo: Para el derrame pleural fueron reportados 9 casos falsos positivos
(sobre diagnosticados) y 2 falsos negativos (infra diagnosticados) siendo estos
últimos derrames mínimos "indetectables" a la observación de los internistas.
Destaca la información
referente a la consolidación pulmonar. Hubo
concordancia alta en su ausencia (90 casos) y no hubo concordancia positiva
en ninguna radiografía (cero casos) lo cual indica criterios morfológicos
diferentes respecto a este hallazgo. Se registraron 8 casos falsos positivos
(consolidaciones reportadas por los internistas y no descritas por los
radiólogos) 2 casos falsos negativos (omitidas por los internistas).
Estas discordancias no fueron cuantificadas en términos porcentuales dado
que se asumió desde el principio del estudio un error estadístico importante.
Sin embargo, en términos absolutos, las discordancias en los hallazgos más
evidentes son de 11 casos para el derrame pleural, 10 para la consolidación
pulmonar y 1 caso para la masa tumoral. En el estudio de Supervía (2005) se
reportan discordancias porcentuales que oscilan entre 13.7 a 25.8 % de
discordancias
El resto de hallazgos: ensanchamiento del mediastino, congestión pulmonar,
hiper-insuflación pulmonar, atelectasia, cavitación pulmonar, nódulos
pulmonares e infiltrados; mostraron índices Kappa bajos indicando pobre
concordancia en la interpretación radiológica cualitativa, que requiere una
lectura calificada.
La variabilidad descrita en los resultados requiere de
estudios futuros para determinar los factores asociados a las diferencias
interpretativas. En esta serie son frecuentes hallazgos los falsos positivos para
el ensanchamiento del mediastino (13), congestión (14), hiperinsuflación (18),
atelectasia (3), nódulos (9) e infiltrados (34), siendo este último hallazgo uno de
los más frecuentes en la práctica médica general
Algunos hallazgos que suelen coexistir con los más frecuentes, como los
infiltrados (asociados a consolidación o a congestión), atelectasias (a
consolidación o derrame) y nódulos (a masas) se reportaron presentes como
falsos positivos en 34, 3, 9 y casos respectivamente. Estos datos sugieren
que ocurre una asociación "clínica" más que descriptiva en las lecturas de los
23
internistas y abona a la necesidad de "complementar" el diagnóstico con la
lectura del radiólogo como lo sugieren los estudios de Shimura18 y Raoof 17
destacando la importancia de la lectura dual, incrementando la eficiencia de la
lectura dual con 2 perspectivas diferentes , tomando en cuenta la información
clínica que aporta el internista y la competencia en la lectura estructurada del
radiólogo.
Al considerar como estándar de referencia la lectura del radiólogo se observo
pobre acuerdo global con la lectura del grupo de internistas, a diferencia de los
estudios de referencia en los cuales si bien hubo discordancia interpretativa
elevada en los hallazgos (hasta del 25% según la literatura revisada) llegaron
a un buen acuerdo en el diagnostico; lo cual supone la necesidad urgente del
apoyo del especialista calificado e identificar los factores asociados a la pobre
concordancia en las lecturas (K 0.113) variabilidad tan elevada en las lecturas
en las lecturas (56 casos) la cual merece un estudio posterior.
En la literatura revisada, pocos estudios destacan la necesidad de implementar
cursos de lectura de radiografía de tórax en médicos no radiólogos para una
detección sistemática de hallazgos en base a una lectura estructurada que
derive en una comparación más objetiva de las diferencias interpretativas.
Mehrotra1 sugiere la importancia de la destreza en la lectura de radiografías en
las especialidades "hospitalarias" pero su análisis se basa en niveles de
experiencia más que de competencia.
Los resultados obtenidos invitan a la reflexión sobre la indicación de la
radiografía de tórax como una petición de rutina diagnóstica en el hospital, la
cual que podría carecer de trascendencia específica para determinados
pacientes sobre todo con diagnostico ya conocido, o sin hallazgos clínicos
relevantes que pudieran ser confirmados por la radiografía, cuando la
interpretación de la misma por el internista será divergente en muchos casos
de la lectura radiológica.
El estudio no alcanza a relacionar las implicaciones clínicas de estas
diferencias interpretativas entre internistas y radiólogos. Con los resultados del
estudio se sugiere como en los estudios con mayor concordancia una lectura
dual combinando ambos puntos de vista con el beneficio que aportan los
conocimientos del clínico y del radiólogo.
Debe recordarse que la radiografía de tórax es sobre todo una prueba
complementaria al diagnostico clínico, pero la importancia que ha adquirido con
el paso del tiempo desde su implementación indica que la toma de decisiones
puede estar fuertemente influenciada por las conclusiones derivadas de la
interpretación de la radiografía y por tanto debe optimizarse tanto su indicación
como su lectura y de esta forma racionalizar este recurso en favor de los
pacientes.
24
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26