Download Mecanismos de resistencia en Helicobacter pylori

La Resistencia en la
infección por
Helicobacter pylori
Marina Espínola Docio
Servicio Microbiología H.U de la Princesa
21 Febrero 2012
Historia de Helicobacter pylori
 S. XIX 1893- Bizzozero: bacterias espirilares en
estómago perros y gatos
 1906 Kreintz y col: microorganismos similares en
enfermos con cáncer gástrico.
 1938 Doenges: microorganismos espirales en el 43%
de 242 estómagos estudiados.
 1940 Freedberg y Barron- bacterias curvadas en el
40% de gastrectomías (asociación con úlceras
gástricas)
Historia de Helicobacter pylori
 1954 Palmer estudio de 1000 biopsias de estómagos
donde no encuentra bacterias espirales
 Explicación:
Biopsias obtenidas de curvatura mayor de estómago y
no del antro pilórico, no se utilizó tinción de plata para
visualización del microorganismo
Historia de Helicobacter pylori
 1980 Warren y Marshall: bacterias
curvadas en biopsias gástricas de
enfermos australianos con patología
gastroduodenal.
Campylobacter-like-organisms (CLO)
1983- “UNIDENTIFIED CURVED BACILLI ON GASTRIC
EPITHELIUM IN ACTIVE CHRONIC GASTRITIS”
The Lancet J Robin Warren, Barry Marshall
 Cultivo: incubación + prolongada de lo normal
Historia de Helicobacter pylori
 1985- Marshall: demuestra gastritis por ingesta de
estos microorganismos
 Otros trabajos: Campylobacter pyloridis en estómago
de pacientes con gastritis y úlcera péptica
 Posteriormente: estudios de secuenciación
Helicobacter pylori
Historia de Helicobacter pylori
 2005 Premio Nobel Medicina Warren y Marshall
¿Y tu quién
eres?
Helicobacter pylori
• Bacilo Gram negativo curvado
• Tamaño: Ancho: 0,5 - 1 μm
Largo: 2,5 - 5 μm
• 4 a 8 flagelos envainados
• Microaerofilia
H. pylori: pruebas características
Ureasa
Catalasa
Oxidasa
Epidemiología H. pylori
Nivel socioeconómico
Prevalencia
• 50% población mundial
10-15 % úlcera péptica
1-3 % cáncer gástrico
Transmisión
• Vías de transmisión
oral-oral
fecal-oral
• Núcleo familiar
Factores de virulencia de H. pylori
Colonización
Patogenicidad
Ureasa
VacA: citotoxina
vacuolizante
CagA (cagPAI)
Sistemas detoxificantes
DupA
Flagelos y adhesinas
Lipopolisacárido
Patogenia de la infección por H.
pylori
Infección por H. pylori:
Manifestaciones clínicas
Gastritis
superficial
• Asintomática
• Dolor
epigástrico,
náuseas, vómitos
Gastritis atrófica
Cáncer gástrico
Úlcera péptica
•H. pylori agente
carcinogénico
tipo I (1994, IARC)
•90-95% úlcera
duodenal
•70% úlcera gástrica
Otras manifestaciones clínicas
Linfoma gástrico tipo MALT
•90% pacientes con L. MALT son + H.pylori
•Regresión linfoma de bajo grado tras erradicación
Anemia ferropénica refractaria (niños)
•¿Incremento pérdidas hierro o disminución absorción?
•Erradicación ---- normalización sideremia y ferritina
Púrpura trombocitopénica idiopática
•Algunos pacientes: erradicación germen ---- aumento plaquetas
•Anticuerpos plaquetarios suero ≈ citosina asociada al cagA
Otras manifestaciones extradigestivas
•Retraso en el crecimiento, afectaciones alérgicas (urticarias, asma…)
Diagnóstico de la infección por H.
pylori
Métodos
invasivos
• Cultivo
• Análisis
histológico
• Prueba ureasa
• Métodos
moleculares
Métodos no
invasivos
• Prueba del
aliento
• Serología
• Antígeno en
heces
Tratamiento de la infección por
H. pylori
Indicaciones: ¿Cuándo tratar?
Consenso Maastrich
(2000-2005):
Indicación
clara
•Úlcera péptica
•Linfoma gástrico MALT
•Gastritis atrófica
•Resección por cáncer gástrico
Indicación
fuerte
•Familiares de 1º grado de
pacientes con cáncer gástrico
•Deseo del paciente
Sales de bismuto
Antagonistas H2
IBPs
Antiácido
7- 10 días
Amoxicilina
Tetraciclina
Terapia
triple
Claritromicina
Metronidazol
ATB 1
ATB 2
Fármacos eficaces
Antibióticos eficaces




Amoxicilina
Claritromicina
Tetraciclina
Metronidazol
 Furazolidona
 Levofloxacino
 Rifabutina
Antiulcerosos
 Sales de bismuto
 Antagonistas receptores
H2
 Ranitidina citrato de
bismuto
 Inhibidores bomba de
protones
 Omeprazol
 Lansoprazol
 Pantoprazol
Tratamiento de elección
 Terapia OCA
Omeprazol, Claritromicina,
Amoxicilina
Omeprazol, Metronidazol,
Amoxicilina
Elección:
Se debe considerar tasa de resistencias en el área geográfica
Tratamiento de 2ª elección
 IBP, Claritromicina y Metronidazol
 IBP, amoxicilina y rifabutina/levofloxacino
 Terapia cuádruple:
2 antiácidos (IBP, Bismuto) + 2 antibióticos
 Terapia secuencial
1ª fase: Amoxicilina + IBP (5 días)
2ª fase: Claritromicina + MZD + IBP (5 días)
 Terapia concomitante: IBP, Claritro, Amoxi, MZD
 Terapia híbrida (secuencial + concomitante)
Papel de los probióticos
 Saccharomyces boulardii como
adyunvante de la terapia triple:
mejor erradicación.
 Disminuye efectos adversos del
tratamiento (diarrea) y mejora
cumplimiento.
 Otros probióticos en estudio
(Lactobacillus acidophilus,
Bifidobacterium)
Fallo del tratamiento
Tratamiento
• Dosis
• Duración
• Tipo de IBP
Paciente
• Incumplimiento del tratamiento
Microorganismo
RESISTENCIAS
Resistencias
Resistencias H. pylori (CAM)
Cepas H. pylori de adultos y niños de hospitales de la CAM
Claritromicina
 El macrólido más
utilizado
 Mayor estabilidad en
medio ácido
Claritromicina: mecanismo de
acción
Inhibe la síntesis protéica:
Se une a la subun. 50S de región
peptidiltransferasa del ARNr 23S.
Libera péptidos
incompletos
Claritromicina: mecanismos de
resistencia
Región peptidil
transferasa ARNr 23S
Posiciones 2142 y 2143:
AGACGGAAAGACCCC
AGACGGGAAGACCCC
AGACGGCAAGACCCC
AGACGGAGAGACCCC
AGACGG? ?AGACCCC
WT
A2142G
A2142C
A2143G
A2142/3?
S Cla
R Cla
R Cla
R Cla
R Cla
Claritromicina: tasas de
resistencia en Europa
“Helicobacter pylori resistance to antibiotics in
Europe and its relationship to antibiotic
consumption”
En prensa
 Países Norte Europa <10%
 Países Sur, Este y Centro Europa >20%
Resistencia Claritromicina (CAM)
Tesis Doctoral Jazmín Díaz-Regañón.
Cepas H. pylori adultos y niños
Resistencia Claritromicina (CAM)
Cepas H. pylori adultos y niños
Metronidazol
Antibiótico nitroimidazólico
Metronidazol: mecanismo acción
 Se liberan intermediarios tóxicos que dañan ADN
 Nitrorreductasa: enzimas exclusivas de parásitos,
bacterias anaerobias y microaerofílicas.
Metronidazol: mecanismos de
resistencia
 Mutaciones sin sentido: proteína truncada
 Mutaciones de cambio de fase, delecciones,
inserciones, etc
 Mutaciones en otros genes de enzimas
reductoras (frxA, fdxB, ribF o mdaB)
Metronidazol: tasas de
resistencia
Tasas de resistencia muy variables según el uso:
 Infecciones ginecológicas: mayores tasas
resistencia en sexo femenino.
 Antiparasitario
Países vías de desarrollo >50%
Resistencia H. pylori
Metronidazol y Claritromicina
Tesis Doctoral Jazmín Díaz-Regañón.
Cepas H. pylori adultos y niños CAM
Resistencia de H. pylori
Metronidazol y Claritromicina
Cepas H. pylori adultos y niños (CAM)
Amoxicilina
 Único betalactámico
eficaz:
 El más estable en medio
ácido
 Alcanza mayores
concentraciones en
tejidos
Amoxicilina: mecanismo de
acción
Se une a las PBPs e impide correcta formación
de pared celular
Amoxicilina: mecanismos
resistencia
¿Beta
Genlactamasas?
pbp-1A
Proteína
PBP-1
Otros:
 Reducción permeabilidad
 Expulsión activa
Amoxicilina: tasas resistencia
 En Europa el porcentaje de resistencias es bajo, < 1%
 Algunas cepas RESISTENTES en Italia, Grecia,
Dinamarca e Inglaterra
 Irán se han descrito resistencias de hasta el 56%
Resistencia de H. pylori (2009-2011)
Cepas H. pylori adultos y niños (CAM)
Tetraciclinas
 Impiden unión aminoacil-ARNt al ARNm
 No usar en niños:
depósito en huesos y dientes
Tetraciclina: mecanismos de
resistencia
 Mutaciones gen 16S ARNr (926,927, 928)
 Bajo nivel: una posición
 Alto nivel: las tres posiciones
 Reducción de permeabilidad
 Tasas de resistencia muy bajas <1%
Otros antibióticos
 Quinolonas: gyrA y gyrB (87, 88, 91 y 97).
Resistencia baja, < 10% en nuestro medio
 Rifabutina: rpoB (subun. β ARNpolimerasa)
Resistencia baja
 Furazolidona: mecanismo poco conocido
Resistencia muy baja <2 %
Métodos de detección de
resistencias
Métodos detección de
resistencias
Métodos
genotípicos
Métodos
fenotípicos
•
Lento crecimiento H.
pylori
•
•
•
•
Fácil contaminación de
cultivos
•
Rápidos
Buena correlación
Detectan infecciones
mixtas S/R
Múltiples posibilidades
mutación
Métodos fenotípicos
1. Dilución en Agar
2. Difusión en disco
3. Difusión con Epsilon test
Métodos fenotípicos
1. Dilución en Agar
En 1999 NCCLS lo define como método de
referencia para determinar sensibilidad.
Métodos fenotípicos
1. Dilución en Agar
Inconvenientes
 Es un método laborioso
 Poco rentable hacerlo con unas pocas cepas
Se utiliza para:
 Confirmar datos obtenidos por otros mét.
 Para conocer tasa global de resistencia en
un área determinada.
Métodos fenotípicos
2. Difusión en disco
Sencillo, cómodo y barato
Inconvenientes:
Correlación con dilución en agar no siempre
es exacta
Métodos fenotípicos
3. Difusión con Etest
• Permite conocer CMI
• Más sencillo que dilución
en agar
• Para probar pocos
microorganismos y pocos
antibióticos
Métodos fenotípicos: puntos de
corte
Métodos fenotípicos: puntos de
corte
CLSI
(Dilución)
BSAC
(E-test)
EUCAST
(E-test)
R
S
R
S
≥2
≤1
> 0,12
≤ 0,12
Claritr. ≥1 0,5 ≤0,25 ≥2
≤1
>0,5
≤0,25
≥4
≤2
>1
≤1
≥8
≤4
>8
≤8
R
Amox
Tetra.
Mzd.
I
S
Métodos genotípicos
1. Detección y cuantificación
del microorganismo
2. Detección de mutantes
que confieren resistencia a
determinados antibióticos
Métodos genotípicos
Técnicas biología molecular:
 PCR convencional
 PCR a tiempo real
 Nuevas técnicas: pirosecuenciación
Métodos genotípicos
 Claritromicina: alto porcentaje de las
resistencias se deben a mutaciones en
dos puntos: 2142 y 2143
 Fluorquinolonas: nucleótidos que
codifican para aminoácidos de
posiciones 87, 88, 91 y 97 de ADN girasa
Detección resistencias…
¿para qué?
Resistencias
principal causa
fallo
tratamiento
Mejor
conocimiento,
mejor elección
tto. empírico
Estudio antes
de
tratamiento
Mejor
erradicación
¡MUCHAS GRACIAS!