Download Project Hope -- Observation For 2

Formulario de Observación #2
de Project Hope
Por favor complete y lleve este formulario
a la cita con el proveedor de salud mental.
Este formulario se puede descargar en www.projecthopeca.com
Su nombre: _____________________________ Fecha: _________
Nombre de la persona que usted observó: ____________________
Fecha de nacimiento: _____/_____/_____
Hombre__ Mujer__
Idioma de preferencia: ___________________________________
Problemas médicos importantes: __________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Medicamentos
Actualmente
Dosis
¿A qué hora se
administra?
Propósito
Anteriores
(2 años)
Dosis
¿A qué hora se
administraba?
Propósito
Efectos
Secundarios
Efectos
secundarios
Hospitalizaciones Psiquiátricas (Dos años pasados)
Hospital o instalaciones
Razón
Fecha(s)
Resultado
Incidente especial: Por favor proporcione los detalles
1. ¿Hubo un incidente reciente que causó preocupación?
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__________________________________________________
__________________________________________________
2. ¿Qué pasó antes del incidente? _______________________
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¿Qué estaba haciendo él/ella? _________________________
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¿Cómo era él/ella? __________________________________
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¿A qué hora del día? _________________________________
3. ¿Algo causó (provocó) el incidente?_____________________
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4. ¿Qué pasó durante el incidente?_______________________
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5. ¿Cómo terminó el incidente? __________________________
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¿Qué hizo él/ella? ___________________________________
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¿Qué hizo usted? ___________________________________
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¿Cómo afectó el incidente a otras personas?______________
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He ayudado a mi proveedor de cuidados a completar este
formulario de observación. Hemos revisado la información juntos.
Mi proveedor de cuidados podrá compartir la información con mi
proveedor de salud mental únicamente cuando yo esté en la
reunión.
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Nombre
Fecha
PROJECT HOPE - Este proyecto y los formularios son financiados
por la Ley de Servicios de Salud Mental (MHSA, por sus siglas en
inglés) en colaboración con California Department of Mental Health
y Department of Developmental Services (DDS).