Download FICHA DE INSCRIPCIÓN “CANTA CONMIGO

FICHA DE INSCRIPCIÓN
“CANTA CONMIGO”
LOCALIDAD___________________________________
DATOS PERSONALES
Nombre:________________________________________________________
Apellidos:_______________________________________________________
Edad:____Fecha Nacimiento:___________DNI(1):_______________________
Domicilio:_______________________________________________________
Población:______________________________________________________
Teléfono:_______________
Profesión:_______________________________________________________
Aficiones:_______________________________________________________
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Gustos Musicales:________________________________________________
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(1)
(2)
este impreso deberá acompañarse de fotocopia del DNI
las bases del concurso se adjuntan con esta inscripción
AUTORIZACIÓN DERECHOS DE IMAGEN
El abajo firmante Don/ña.…………………………………………………………………………, con
DNI nº …………………………….en su propio nombre e interés y conforme a las bases del
concurso (2), por la presente, AUTORIZA:
A la cadena ARAGÓN TELEVISIÓN para la utilización de las imágenes en las que aparece mi
persona grabadas para el programa de televisión “Canta conmigo”
Dicha autorización comprende la utilización de las imágenes en las que aparece mi persona
para su exhibición tanto en ARAGÓN TELEVISIÓN como en cualquier otro medio de
comunicación, sin limitación en número de emisiones bien en su totalidad, como de forma
parcial o fragmentada.
Y, para la debida constancia a todos los efectos legales se firma la presente autorización en
..……………….………, a…………..de……..…………….de 2006.
En caso de ser menor de edad esta Autorización deberá estar firmada por los padres o tutores
del menor.
Fdo: ……………………………………
La autorizada:
CHIP AUDIOVISUAL S.A.
(1)
(2)
este impreso deberá acompañarse de fotocopia del DNI
las bases del concurso se adjuntan con esta inscripción