Download Validacion Radiologica de la Insercion del tubo Endotraqueal en

INTRODUCCION
La intubación orotraqueal es un procedimiento que ha permitido salvar vidas. Sus inicios se
remontan al año 1542 cuando Versalio introdujo un trozo de caña en la tráquea de un
cordero, pero no fue hasta 400 años más tarde cuando Griffith y Jonson en Montreal
introdujeron el curare que este procedimiento toma más auge. Con el paso de los años ha
evolucionado hasta realizarse de la manera actual. La colocación adecuada es fundamental
para asegurar la vía aérea permeable, evitar el colapso pulmonar y poder continuar con las
funciones normales de la bomba cardíaca.1
La confirmación de la colocación del tubo endotraqueal se puede realizar mediante el
examen físico y/o dispositivos de confirmación. Estos últimos incluyen dispositivos de
detección y monitorización de CO₂ espirado (dispositivo colorimétrico, capnografía),
dispositivo detector esofágico con ritmo de perfusión, oximetría de pulso, y radiografía de
tórax.2
El Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom es el centro nacional de referencia para
pacientes pediátricos de El Salvador, y recibió un total de 955 pacientes en Unidad de
Máxima Urgencia en el año 2011. De estos, una tercera parte viene en críticas condiciones
de vida y necesitan intubación de vía aérea. En nuestro centro la adecuada inserción del
dispositivo es verificada a través de Rayos X de Tórax.
En el presente trabajo de investigación realizaremos una revisión retrospectiva de pacientes
atendidos en la Unidad de Máxima Urgencia del Hospital Nacional de Niños Benjamín
Bloom que necesitaron intubación endotraqueal en el período Enero – Diciembre de 2011.
Se realizará una revisión de los Rayos X de Tórax post-intubación y de los expedientes de
dichos pacientes, con la finalidad de poder verificar la posición del tubo orotraqueal e
identificar la frecuencia de inadecuada posición y las posibles complicaciones de la misma.
La finalidad de este estudio es contar con datos que ayuden a evitar las complicaciones y
reducir la morbilidad intrahospitalaria, brindando de esta manera una atención de calidad a
los pacientes atendidos en nuestra institución.
1
ANTECEDENTES
La validación radiológica de la inserción del tubo orotraqueal (TOT) ha sido estudiada
ampliamente en diferentes instituciones a nivel mundial. A pesar de existir otros métodos
de confirmación la verificación radiológica es necesaria.3
Geisser y colaboradores documentaron que es necesario obtener una radiografía de Tórax
para validar adecuadamente la colocación del TOT. 4 En un estudio de pacientes intubados,
Brunel y colaboradores del Departamento de Cirugía y Anestesia de la Universidad de
California, San Francisco encontraron que únicamente el 60% de las intubaciones
bronquiales cumplían con parámetros de confirmación clínicos, como presentar ruidos
pulmonares bilaterales a la auscultación, lo que confirma que la validación más certera se
hace a través de Rayos X de Tórax.5
Muchos autores coinciden en que la eficacia de la intubación en unidades de emergencia no
ha sido rigurosamente estudiada. La mayoría de estudios han sido realizados en pacientes
adultos y en países desarrollados.4 En estos se hace énfasis también en el hecho que las
habilidades del médico (ó personal de salud capacitado) que coloca el tubo orotraqueal son
determinantes para lograr el éxito en el procedimiento. Se ha reportado que existe una
incidencia de 18.2% de colocación inadecuada del dispositivo; de estos la tercera parte
(6%) fue reportado en bronquio derecho.4
En nuestro país el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom constituye el mayor centro
de atención y referencia para la población pediátrica, motivo por el cual el mayor
porcentaje de pacientes que requieren soporte ventilatorio son derivados a este nosocomio.
El hospital cuenta con personal capacitado sometido a entrenamiento en el centro de
capacitaciones autorizado por la American Heart Association.2
En el hospital no se han realizado estudios previos sobre la validación radiológica de la
inserción del tubo endotraqueal, siendo ésta la primera investigación con tal propósito.
2
JUSTIFICACION
La práctica actual de la medicina obliga a los profesionales de la salud a mantenerse en
constante actualización, así como un continuo adiestramiento en procedimientos como la
intubación orotraqueal que son vitales para los pacientes.
En el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom el personal de salud (médicos en
diversos niveles de formación, enfermeras, etc.) se encuentra sometido a constante
entrenamiento en manejo de la vía aérea, pero existen mecanismos muy limitados de
retroalimentación sobre el adecuado manejo de la vía aérea.
La importancia del presente trabajo de investigación radica en la posibilidad de verificar
objetivamente a través de un método radiológico la posición del tubo orotraqueal en
pacientes atendidos en máxima urgencia de nuestro hospital. De esta manera se estará
evaluando la frecuencia de inserciones adecuadas e inadecuadas, con el único fin de reducir
las complicaciones secundarias a dicho procedimiento y también retroalimentar en la
capacitación de dicha práctica.
En la unidad de Emergencia no se cuentan con anestesiólogos o licenciados en anestesia de
planta, que serían los idóneos en practicar la intubación orotraqueal, por lo tanto, pediatras
Staff y médicos residentes realizan la intubación endotraqueal en todos los pacientes
críticos que necesitan este dispositivo.6
3
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Validar a través de Rayos X de Tórax post-intubación la inserción del tubo orotraqueal en
pacientes pediátricos atendidos en la Unidad de Máxima Urgencia del Hospital Nacional de
Niños Benjamín Bloom, en el período enero – diciembre de 2011.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Identificar la frecuencia de colocación adecuada e inadecuada del tubo orotraqueal
en los pacientes atendidos en la Unidad de Máxima Urgencia del Hospital Nacional
de Niños Benjamín Bloom.

Describir la edad, sexo y patología que más frecuentemente requieren de soporte
ventilatorio.

Detallar las complicaciones más frecuentes a corto plazo secundarias a inadecuada
colocación del Tubo Orotraqueal.
 Comparar la saturación de oxígeno post intubación con los hallazgos radiológicos.
4
MARCO TEÓRICO 2
En el presente trabajo de investigación hablaremos de un tema que se presenta
cotidianamente en nuestro hospital, su manejo requiere entrenamiento especial, habilidad
técnica y experiencia para la colocación segura y correcta del Tubo Orotraqueal, así como
asegurar la vía aérea y mantenerlo en posición adecuada para evitar posibles
complicaciones.
La colocación de cualquier dispositivo avanzado para la vía aérea en lactantes y niños se
debe realizar en un sistema sanitario que incluya un proceso para la mejora continua de la
calidad. Esto incluye el establecimiento de protocolos (por ejemplo, que incluyan
indicaciones para la intubación, además de confirmación de la ubicación del tubo),
monitorización del entrenamiento y adquisición de experiencia de los miembros del
personal del equipo de salud, monitorización de la tasa de complicaciones y un sistema de
mejora del entrenamiento.
Las indicaciones de colocación de un tubo orotraqueal (según la American Heart
Association) incluyen deterioro neurológico, obstrucción funcional y/o anatómica de la vía
aérea, pérdida del reflejo tusígeno ó nauseoso, trabajo respiratorio excesivo, oxigenación
inadecuada a pesar de la administración de oxígeno, presión intracraneal aumentada,
control de la respiración durante la sedación profunda.
El éxito de la colocación del dispositivo depende de múltiples factores, se utilizan
generalmente como puntos de referencia, las marcas calibradas en centímetros para facilitar
la identificación ó detección de movimiento involuntarios del tubo, se debe tomar en cuenta
la marca de las cuerdas vocales, cuando el tubo está al nivel de la abertura glótica indica
que la punta del tubo debe estar en la mitad de la tráquea.
5
En el mercado existe una amplia variedad de Tubos endotraqueales, con o sin balón, que
pueden ser utilizados, la presencia de este, puede aumentar la dificultad de la colocación
adecuada para el personal de salud con menor experiencia en el procedimiento. Los que
poseen balón son preferibles en ciertas circunstancias como: mala distensibilidad pulmonar
(neumonía, SDRA), alta resistencia de la vía aérea (estado asmático), fuga de aire
importante en la glotis.
Al seleccionar el tamaño apropiado del tubo puede utilizarse el equivalente al tamaño del
dedo meñique del niño; el calcularlo por este método puede ser difícil y poco fiable. Se
debe estimar el tamaño basado en talla ó estatura; se pueden utilizar fórmulas basadas en la
edad, ó cintas de resucitación codificadas por colores para niños cuyo peso es menor de 35
kgs.
Cuando se ha estimado el tamaño apropiado se debe preparar tubos +/- 0.5 mm más
pequeño y 0.5 mm más grande.
Una vez colocado el tubo se debe verificar si el tamaño es el correcto, asegurarse si la
ventilación es adecuada; si hay una fuga de aire audible sugiere que el tubo es demasiado
pequeño en relación con la tráquea del niño, este factor es importante para la posterior
ventilación mecánica asistida, debido a que diversas patologías crean alta resistencia de la
vía aérea, ó pulmones rígidos lo que dificulta el adecuado intercambio. Actualmente
algunos ventiladores mecánicos poseen tecnología para compensar eficazmente una pérdida
de aire.
Se debe verificar el adecuado funcionamiento de todo el equipo y preparar al niño para el
procedimiento, administrándole oxígeno suplementario, si es necesario se asiste la
ventilación (si el esfuerzo respiratorio es insuficiente), y se sigue la secuencia de intubación
rápida, se monitoriza al paciente y se posiciona.
6
Los intentos de intubación deben ser breves (no más de 30 seg.) debido a que se puede
producir hipoxemia, se deben interrumpir los intentos de intubación, si se observa
hipoxemia significativa, cianosis, palidez y disminución de la frecuencia cardíaca. Al
interrumpir los intentos de intubación, se le debe proporcionar al paciente oxígeno al 100%
para mejorar la oxigenación y la frecuencia cardíaca, antes de realizar un nuevo intento.
Si el paciente está inestable y es difícil oxigenarlo con bolsa máscara se debe considerar
que la necesidad de la colocación del dispositivo avanzado para la vía aérea supera la
necesidad de corregir un descenso transitorio de la oxigenación ó la frecuencia cardíaca
durante la intubación. En estos casos la intubación debe realizarla el proveedor más diestro
ó debe ser supervisado atentamente.
Debemos confirmar la colocación del tubo inmediatamente después de su inserción, durante
el traslado del paciente, después de moverlo (de una camilla a otra), si se produce deterioro
en su estado general de salud. Ninguno de los métodos es 100% fiable pero el uso de éstos
reduce significativamente el riesgo de colocación incorrecta y por consiguiente reduce la
frecuencia de complicaciones.
Para confirmar la colocación del tubo endotraqueal podemos realizarla mediante: examen
físico y/o dispositivos de confirmación.
Al examen físico se observa si se eleva el pecho adecuada y simétricamente durante la
ventilación con presión positiva. Al auscultarlo se verifica si el murmullo vesicular es igual
en ambos campos pulmonares, esta simetría se puede ver alterada por patologías que
afectan el parénquima pulmonar (derrame pleural, neumotórax y neumonía) se debe en
estos casos tomar como referencia los hallazgos previos a la intubación para poder realizar
la comparación.
La confirmación de la posición del tubo endotraqueal también puede realizarse utilizando
dispositivos de detección de CO₂ espirado y de monitorización (dispositivo colorimétrico,
capnografia); dispositivo detector esofágico con ritmo de perfusión, oximetría de pulso, y
radiografía de tórax (confirmar que el tubo está insertado en la tráquea a la profundidad
correcta).
7
En nuestro hospital la técnica utilizada como prueba documentada, después de intubar a
nuestros pacientes es la radiografía de Tórax.
Rayos X de Tórax.
Las radiografías obtenidas en las camas de los pacientes constituyen una práctica frecuente
en las unidades de cuidados intensivos y de máxima urgencia.
Se trata de exámenes efectuados a enfermos que habitualmente presentan variados y
complejos problemas médicos, con frecuencia monitorizados y evaluados con diversos
dispositivos, lo que muchas veces dificulta el examen físico, por lo que las radiografías se
convierten en un complemento del examen clínico útil para evaluar cambios en el estado
del paciente cuyo manejo y tratamiento pueden requerir modificaciones. En un estudio
multicentrico efectuado en Estados Unidos se demostró que en alrededor del 45% de los
casos de niños hospitalizados, el médico clínico efectuó algún tipo de intervención en
relación con los hallazgos de las radiografías obtenidas, porcentaje que se eleva en niños
más pequeños – peso menor de 10 kgs- que tenían uno ó más dispositivos instalados al
momento de el examen.
La técnica debe de ser cuidadosa, retirando hacia los lados del tórax todos aquellos objetos
ó aparatos que se sobreproyectan en la zona a estudiar porque muchas veces actúan como
distractores y pueden originar errores de interpretación posterior. Es importante que el
procedimiento se ejecute con mucho cuidado, y sería ideal contar con la participación de la
enfermera a cargo del paciente, debido a que pueden ocurrir eventos adversos para el niño,
como la movilización inadecuada del tobo orotraqueal ó la salida del catéter venosos. El
advenimiento de la radiografía digital permite contar con radiografías de mejor calidad que
las utilizadas actualmente, que frecuentemente resultan inadecuadamente penetradas y de
mala calidad.
Durante la fase aguda de los procesos patológicos, muchas de estas radiografías son
obtenidas como rutina, en tanto que otras se indican para controlar cambios en la evolución
de los niños ó para confirmar la adecuada instalación de tubos y catéteres.
8
El American College of Radiology (Colegio Americano de Radiología) ha sugerido que las
radiografías diarias de rutina están indicadas en los pacientes ventilados mecánicamente y
en aquellos con problemas cardiopulmonares.
En la práctica habitual, las radiografías se solicitan con dos fines principales que están
dirigidos a evaluar: la localización de dispositivos o aparatos instalados en el paciente, la
condición cardiopulmonar del niño y el monitoreo de sus cambios.
Evaluar La Localización De Dispositivos O Aparatos Instalados En El Paciente.
La gran mayoría de los pacientes a los que se les practican radiografías portátiles tienen al
menos un dispositivo instalado en el momento del examen (91 – 96%).
La posición de los tubos endotraqueales se puede observar habitualmente con facilidad,
debido a que son tenuemente radiopacos y así contrastan con la hipodensidad del aire en la
vía aérea, permitiendo su visualización. En general, con el objetivo de mantener una
ventilación mecánica adecuada, se considera que la posición es correcta cuando el extremo
del tubo está localizado entre C7 y el nivel de un cuerpo vertebral por encima de la carina.
La mala posición de los tubos endotraqueales puede resultar en atelectasias y
sobredistensión del pulmón ó lóbulos ventilados selectivamente de forma inadvertida.
En los niños pequeños en los que se utiliza tubo endotraqueal sin balón y además presentan
una menor distancia desde las cuerdas vocales a la carina, es más frecuente que los tubos
deban ser reposicionados en comparación a lo que sucede en los niños mayores y pacientes
adultos se ha comunicado que en aproximadamente el 16% de los niños es necesario
modificar la posición del tubo después del control radiológico.
9
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la frecuencia de la adecuada inserción del tubo orotraqueal verificada a través de
la Rayos X de Tórax y las posibles complicaciones de la inadecuada colocación del
dispositivo en los pacientes atendidos en Unidad de Emergencia del Hospital Nacional de
Niños Benjamín Bloom de Enero a Diciembre de 2011?
DISEÑO METODOLÓGICO
Diseño del Estudio
Descriptivo, transversal, observacional, retrospectivo.
Universo y Población
a. Población Blanco: Pacientes atendidos en Hospital Nacional de Niños Benjamín
Bloom.
b. Población accesible: Pacientes atendidos en Unidad de Emergencia de Hospital
Nacional de Niños Benjamín Bloom que requirieron soporte ventilatorio avanzado
con colocación de Tubo Orotraqueal.
c. Población elegible: Pacientes a quienes se les coloco tubo orotraqueal y a los cuales
se les tomo Rayos X post – intubación.
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Criterios de inclusión
Pacientes atendidos en Máxima Urgencia
Pacientes de 0 – 12 años con colocación de tubo orotraqueal.
Criterios de Exclusión
Pacientes a los que se les coloco el tubo orotraqueal previo a su llegada al
HNNBB.
Tamaño Muestral y Muestreo
Fórmula utilizada para calcular el tamaño de la muestra
donde
n: tamaño de la muestra
N: tamaño de la población
σ: desviación estándar. Valor Constante 0.5
Z: nivel de confianza
 95% : 1.96 (más usual)
 99% : 2.58
e: limite aceptable de error muestral (queda a criterio)
 1% (0.01)
 9% (0.09)
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Calculando
Procedencia de las Unidades de Estudio
Pacientes atendidos en la Unidad de Máxima Urgencia del Hospital Nacional de Niños
Benjamín Bloom entre Enero – Diciembre de 2011.
Ensamble de la población de estudio
Se revisó la base de datos de la Unidad de Emergencia, obteniéndose el total de 955
pacientes atendidos en Máxima Urgencia en el período a estudiar. Se revisara a
continuación la base de datos del Servicio de Radiología buscando el número de pacientes a
quienes se les tomó rayos X de Tórax. Posteriormente se revisaran los records electrónicos
de radiología para encontrar el número de pacientes a los cuales se les insertó el dispositivo.
Se obtendrán los números de expediente y se revisaran los mismos. Los rayos X de
aquellos casos que cumplan con los criterios de inclusión serán revisados por un único
medico radiólogo.
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Definición de las Variables.
Objetivo No. 1 - Identificar la frecuencia de colocación adecuada e inadecuada del tubo
orotraqueal en los pacientes atendidos en la Unidad de Máxima Urgencia del Hospital
Nacional de Niños Benjamín Bloom.
Definición Operativa de las Variables
Posición de punta de TOT según lectura
de Rayos X de tórax post-intubación 8
Clasificación
Cualitativa
Discreta
Escala de Medición
Evaluación por un
único médico
radiólogo
de la colocación
del TOT
Valores de la Variable
Área 1: Traqueal
Área 2: Bronquial
Área 3: Fuera de vía aérea/
Esófago.
Objetivo No. 2 - Describir la edad, sexo y patología que más frecuentemente requieren de
soporte ventilatorio.
Definición Operativa de las Variables
Edad (al momento de la intubación)
Sexo del paciente
Patología por la que se ventiló al
paciente
Clasificación
Cuantitativa
Continua
Cualitativa
Discreta
Cualitativa
Discreta
Escala de Medición
Valores de la Variable
Edad en años
0 días - 12 años
Género del paciente
Masculino y Femenino
Dgx. Unidad
Emergencia
Neumonía
SDRA
Trauma
Otros
13
Objetivo No 3. - Detallar las complicaciones más frecuentes a corto plazo secundarias a
inadecuada colocación del Tubo Orotraqueal
Definición Operativa de las Variables
Complicaciones secundarias a
inadecuada inserción
Clasificación
Cualitativa
Discreta
Escala de Medición
Presente ó Ausente
Valores de la Variable
Neumotórax
Atelectasia
Hipotensión
Objetivo No. 4 - Comparar la saturación de oxígeno post intubación con los hallazgos
radiológicos.
Definición Operativa de las Variables
Saturación de oxígeno por oximetría de
pulso ó GSA13, 14.
Clasificación
Cuantitativa
Discreta
Escala de Medición
Porcentaje
Valores de la Variable
Óptimo 94 – 99%
Subóptimo 91- 93%
Insuficiencia Respiratoria
<90%
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Procedimiento para Recolectar y Almacenar Datos
Se revisarán los expedientes de los casos que cumplan con los criterios de inclusión.
Posteriormente se revisarán los rayos X de Tórax, de los pacientes seleccionados en la
muestra junto con un único médico radiólogo de Staff del Departamento de Radiología para
validar la ubicación del Tubo Orotraqueal se registrarán en el instrumento de recolección de
datos. (Ver Anexos)
Se creará una base de datos electrónica utilizando Excel versión 2011 donde se depositaran
los datos obtenidos.
Procesamiento y análisis de Datos
De acuerdo al diseño metodológico del estudio, se utilizaran medidas de estadística
descriptiva (media, mediana, desviación estándar, rangos intercuartiles, porcentajes). Si al
analizar los datos existe la posibilidad de comparación, se utilizara chi – cuadrado o método
de Fisher según sea necesario. Programa de análisis Excel de Microsoft office 2011.
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Consideraciones Éticas
En el presente trabajo de investigación se realizara respetando la confidencialidad de los
datos, protegiendo la identidad de los pacientes y del personal médico involucrado en el
desarrollo de la misma. No se utilizarán datos que puedan identificar al paciente ni al
personal de salud.
Los formularios de recolección de datos llevaran códigos que se utilizaran también en la
base de datos. La base de datos electrónica será protegida con una contraseña. Los datos y
el análisis de los mismos solo estarán al alcance de los investigadores.
Dicha investigación se someterá a aprobación del Comité de Ética del Hospital Nacional
de Niños Benjamín Bloom, quienes aprobaran la realización de este protocolo, así como la
revisión de los expedientes y las radiografías de los pacientes seleccionados para dicho
estudio.
16
Resultados
Durante el periodo del estudio se les coloco TOT a 331 pacientes en la Unidad de
Emergencia del HNNBB. Se calculó una muestra de 178 pacientes, elegidos de manera
aleatoria. De estos, 52 cumplían criterios de inclusión. Se excluyeron 24 pacientes (54%)
por no estar disponibles las radiografías para ser evaluadas por el radiólogo del estudio.
La Tabla 1. Muestra las características epidemiológicas de los pacientes que fueron
incluidos en el estudio. La mayoría de pacientes a los que se les colocó TOT en la unidad
de emergencia estaba por debajo de los 5 años de edad (20 pacientes), entre los cuales la
mayoría estaban entre 1 – 2 años. El sexo masculino predominaba sobre el femenino (54%
vrs. 46%).
Tabla 1. Características epidemiológicas de los pacientes que requirieron colocación de
TOT para soporte ventilatorio.
Característica
Edad
<1 año
1 a 2 años
5 años
6-10 años
>10 años
No. de Pacientes
Porcentaje
3
9
8
6
2
11%
32%
29%
21%
7%
15
13
54%
46%
Sexo
Masculino
Femenino
Los principales diagnósticos de los pacientes que requirieron intubación en la Unidad de
Emergencia se describen en la Tabla 2. La mayoría se asociaron a problemas de neumonía
(25%) seguido por problemas de insuficiencia respiratoria (22%). La insuficiencia
respiratoria en estos pacientes fue secundaria a neumonía (2 pacientes), sepsis (1 paciente),
status convulsivo (1 paciente), herida por proyectil de arma de fuego (1 paciente), y
cardiopatía congénita acianótica (1 paciente). Las otras patologías enumeradas
contribuyeron en menor grado.
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Tabla No. 2 Diagnósticos principales de los pacientes que requirieron ventilación asistida
Diagnostico Unidad de Emergencia
Neumonía
Insuficiencia Respiratoria
Choque Hipovolémico
Deterioro Neurológico
Status Convulsivo
Prematurez
TCE Severo
Quemadura Eléctrica Alto Voltaje
Asfixia por inmersión
TOTAL
No. de Pacientes
7
6
4
3
2
2
2
1
1
28
Porcentaje
25%
22%
15%
11%
7%
7%
7%
4%
4%
100%
Al revisar las radiografías post intubación disponibles en el Departamento de Radiología
del HNNBB, se encontraron que en la mayoría de pacientes (54%) la posición del TOT se
encontraba dentro del área traqueal. En el 46% de los pacientes el TOT se encontraba en
bronquio derecho. No se encontró entre los pacientes evaluados ningún caso en el que el
TOT estuviera fuera de la vía aérea. Los detalles se describen en la tabla 3.
Tabla 3. Posición del tubo orotraqueal en los pacientes atendidos en la Unidad de Máxima
Urgencia del Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom.
Área
Área 1
Área 2
Área 3
Región Anatómica
Traqueal Alta
Traqueal Baja
Carina
Bronquial derecha
Fuera de la Vía aérea
TOTAL
No. de Pacientes
1
1
13
13
0
28
Porcentaje
4%
4%
46%
46%
0%
100%
18
En el total de pacientes que contaban con Rayos X de tórax, se encontraron datos de la
oximetría de pulso post intubación. Se encontró en rango normal (94 –99%) en la mayoría
de los pacientes (68%). Una cuarta parte de los pacientes tenían reportada rangos de
oximetría compatible con insuficiencia respiratoria (<90%) aún después de la intubación, y
7% de los pacientes se encontraban en rango crítico. De los 13 pacientes con TOT en
bronquio derecho, el 77% presentaban valores normales de oximetría y 3 (23%) se
encontraban en rango patológico.
Tabla 4 - Comparar la saturación de oxígeno post intubación con los hallazgos
radiológicos.
Valor de Oximetría de Pulso
< 90%
91 - 93%
94 - 99%
TOTAL
No. de Pacientes
7
2
19
28
Porcentaje TOT Bronq. Derecho Porcentaje
25%
1
8%
7%
2
15%
68%
10
77%
100%
13
100%
En la mayoría de la población del estudio (57%) no se encontró evidencia de
complicaciones asociadas a la colocación del TOT. En los 12 pacientes que presentaron
complicaciones, la más frecuente fue la formación de atelectasias en un 83%, seguido por
neumotórax con un 17%.
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DISCUSION
El procedimiento de intubación endotraqueal es una intervención básica en el cuidado de
pacientes en el área de la unidad de emergencia, se utiliza para asegurar y manejar la vía
aérea, puede constituir la diferencia entre la vida y la muerte. Las habilidades y el
entrenamiento de la persona que realiza dicho procedimiento resultan determinantes y
críticas para la realización del mismo [4].
En la mayoría de los casos es realizado por profesionales en entrenamiento [6], tema que no
ha sido ampliamente estudiado, aunque se sabe que existe una relación en la cual el
personal con mayor entrenamiento es el que tiene más éxito en realizar el procedimiento
[4].
Al examen físico la visualización de que el Tubo Orotraqueal (TOT) pase a través de las
cuerdas vocales, la auscultación de los ruidos pulmonares constituyen los indicadores
principales de la posición del mismo [3] los rayos X de tórax son un método confirmatorio
para verificar la posición del TOT [5].
En el presente estudio se realizó una evaluación de los rayos X de tórax de los pacientes a
los que se les colocó TOT en la unidad de Emergencia del Hospital Nacional de Niños
Benjamín Bloom, en estudios previos Sukys y col. encontraron que el porcentaje de éxito
de dicho procedimiento fue del 39%, en nuestro centro hospitalario se encontró un 54%.
Los porcentajes de TOT en mala posición reportados por Mc.Gillicuddy y col. fue de
19.1% y por Geisser y col. fue de 21%, otros como Kerrey y col. reportan un rango de
17 % - 40%, en nuestro estudio encontramos 46%, estos TOT se encontraron en bronquio
principal derecho es presumible que la intubación de dicho bronquio es más frecuente
debido a la anatomía propia del árbol respiratorio y el ángulo que forma dicho bronquio [4].
El rango reportado en estudios previos fue de 5 – 6.5% [3, 4, 5].
El 8% de los pacientes que se reportaron con intubación bronquial derecha presentaron una
oximetría de pulso en rango menor de 90%, comparado con Nakayan y col. que reportan un
58% para el mismo rango. Las consecuencias de la intubación bronquial incluyen colapso
pulmonar contralateral, e hiperinsuflación del pulmón intubado. Esto puede causar hipoxia
y neumotórax respectivamente, lo cual incrementa significativamente la morbilidad [4].
Estudios previos Marvez_Valls y col. en Estados Unidos reportaron que la causa principal
que llevó a la intubación orotraqueal encontraron diversos tipos de traumas (86%), en
nuestro país enfermedades como la neumonía (25%) continúan siendo la causa principal de
ventilación asistida.
En un 57% de la población estudiada no se presentaron complicaciones asociadas a dicho
procedimiento.
El control de la vía aérea y la intubación orotraqueal es un tema difícil en el área pediátrica.
Las complicaciones del inadecuado intercambio gaseoso son desafortunadamente comunes
incluso si el TOT se encuentra en posición correcta. Lo cual coloca a los pacientes en
riesgo de injuria cerebral secundaria a hipoxia e hipertensión intracraneal, por lo cual
resulta de vital importancia el entrenamiento adecuado para realizar dicho procedimiento.
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CONCLUSIONES
 En nuestro hospital el procedimiento de intubación orotraqueal se realiza de manera
frecuente, dada la alta incidencia de pacientes críticos atendidos en la Unidad de
Emergencia, el presente estudio refleja que en el período estudiado fue alta la
inadecuada colocación del Tubo Orotraqueal.
 La población pediátrica que más frecuentemente requirió soporte ventilatorio fue del
sexo masculino por abajo de los 5 años, con mayor porcentaje entre los 1 – 2 años,
cuyo diagnóstico principal fue infecciones de vías aéreas inferiores (Neumonía).
 El mayor porcentaje de los pacientes encontrados con TOT en inadecuada posición
no presentaron complicaciones relacionadas a dicho procedimiento, en la
radiografía posterior a dicho procedimiento.
 La complicación a corto plazo más frecuentemente encontrada fue la atelectasia
 La oximetría de pulso de la mayoría de los pacientes se encontró en rango normal,
aún en los pacientes a los cuales se les encontró TOT en inadecuada posición en los
Rayos X post – intubación.
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RECOMENDACIONES

Tomando en cuenta los resultados obtenidos en el presente estudio, se
recomienda revisar la técnica utilizada para la colocación del Tubo Orotraqueal
con todo el personal médico de la Unidad de Emergencia.

Mejorar acciones preventivas para evitar en la medida de lo posible, las
morbilidades que requieran soporte ventilatorio.

Mantener capacitación continua para el personal involucrado en la realización de
dicho procedimiento, debido a que en nuestro hospital el personal medico
(residente) es rotado constantemente.

Que el procedimiento sea realizado idealmente por el personal con mayor
entrenamiento (personal de anestesiología), o que sea estrictamente supervisado
por el residente de mayor jerarquía ó staff.

Guardar los Rayos X de los pacientes en general, por constituir documentos
legales.
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CRONOGRAMA
FASES
MESES
Definición del tema de
investigación y asesor
Mayo 2010 - Septiembre 2011.
Elaboración de marco teórico
junto con asesor y su evaluación
Octubre 2010 - Enero 2012
Revisión de diseño, preparación y
entrega de protocolo
Febrero - Abril 2012
Cumplimiento de Observaciones
de protocolo y evaluación
Mayo - Agosto 2012
Aprobación de protocolo por CEICHNNBB
Noviembre 2012
Recolección de datos y
transferencia de base de datos
Diciembre 2012 - Enero 2013
Análisis de resultados y discusión
Febrero 2013
Entrega de informe final
preliminar
Marzo 2013
Cumplimiento de Observaciones
de Informe Final
Abril 2013
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ANEXOS
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