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“ASOCIACIÓN DE CRIADORES DE CAN DE CHIRA”
FICHA DE ALTA DE SOCIO
Nombre y Apellidos: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
D.N.I.: …………………………………………………. Fecha nacimiento: …………………………………………….
Domicilio: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
C.P.: ………………………………… Población: ………………………………………………………. Provincia: ………………………………………
Telf. Domicilio: ……………………………………………………………….. Telf. Móvil: …………………………………………………………………
Otro Telf. Contacto: ………………………………………. E-Mail: …………………………………………………………………………………………
AUTORIZACIÓN DE GIRO BANCARIO
Nombre y Apellidos del titular: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Banco o Caja de Ahorros: ..…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Dirección: ……………..………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nº Cuenta: __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ - __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (poner los 20 dígitos)
Autorizo a la “Asociación de Criadores de Can de Chira”, con CIF G -22342265, a que desde la fecha de la
presente y con carácter indefinido en tanto continúe ligado como socio a esta asociación, a que gire en el
número de cuenta bancaria especificada en la presente autorización, todos los recibos correspondientes a las
cuotas anuales que se originen como socio.
En………………………………………….., a fecha ………. de ……………… de 20……..
Firma del interesado:
Nota: Recuerde enviar una copia escaneada de este documento a [email protected]
Si desea cancelar dicha domiciliación, comuníquenoslo también a la misma dirección de email.
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Si tienes un Can de Chira, envíanos sus datos para incluirlo en el registro de perros.
Perro1
Nombre del perro: ………………………………………………………………………… Nº Chip.: ……………………………………………….
Fecha nacimiento: …………………………………………………….. Lugar: …………………………………………….…………….…………..
Nombre del Padre: ………………………………………………………… Nombre de la Madre…………………………………………….
Comentarios: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Por ejemplo: Perro ejerciendo de pastor, perro ciego, procedencia desconocida, etc.)
Perro2
Nombre del perro: ………………………………………………………………………… Nº Chip.: ……………………………………………….
Fecha nacimiento: …………………………………………………….. Lugar: …………………………………………….…………….…………..
Nombre del Padre: ………………………………………………………… Nombre de la Madre…………………………………………….
Comentarios: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Por ejemplo: Perro ejerciendo de pastor, perro ciego, procedencia desconocida, etc.)
Perro3
Nombre del perro: ………………………………………………………………………… Nº Chip.: ……………………………………………….
Fecha nacimiento: …………………………………………………….. Lugar: …………………………………………….…………….…………..
Nombre del Padre: ………………………………………………………… Nombre de la Madre…………………………………………….
Comentarios: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Por ejemplo: Perro ejerciendo de pastor, perro ciego, procedencia desconocida, etc.)
Rellena los datos y envíanos una foto de cuerpo entero si es posible a [email protected]
Recuerda que es de gran importancia para la recuperación de la raza tener localizados todos los ejemplares.
Aunque tengamos ya tus datos, nos gustaría actualizar la información.
Gracias por tu colaboración.