Download DYes D No

TEXAS VACCINES
FOR CHILDREN PROGRAM (TVFC)
PATIENT ELIGIBILITY
SCREENING RECORD
CLINIC USE ONLY:
TVFC Eligible:
DYes D
No
Purpose: To determine eligibility and the source of funds for the Texas Department of State Health Services to be
reimbursed for vaccines. A record must be kept in the office of the health care provider that reflects the status of all
children 18 years of age or younger who receive immunizations through the Texas Vaccines for Children Program. The
record may be completed by the parent, guardian, or individual of record. This same record may be used for all
subsequent visits as long as the child's eligibility status has not changed, While verification of responses is not required,
it is necessary to retain this or a similar record for each child receiving vaccines,
Date of Screening:
_
Child's Name:
Last Name
First Name
Child's Date of Birth:
MI
L-/_,-,----_-</:......-
_
mrn/dd/yy
Parent/Guardian/Individual
of Record:
Last Name
First Name
Provider's/Clinic's
Northeast pedi8tnc A-ssoc. of HUlflbie
Gilbert M. Garcia f\/i D.
104 Main Sf.
Name:
Hlimble,
IX 7T~38
281-548~7334
The above named child qualifies for vaccines through the Texas Vaccines for Children Program because
he/she (check the first category that applies, check only one):
o
o
o
o
o
o
o
o
(a) is enrolled in Medicaid, or
(b) does not have health insurance, or
(c) is an American
Indian, or
(d) is an Alaskan Native, or
(e) is underinsured (has health insurance that Does Not pay for vaccines, has a co-payor
deductible the family cannot meet, or has insurance that provides limited wellness or
prevention coverage), or
(f) is a patient who is served by any type of public health clinic and does not meet any
of the above criteria, or
(g) is a patient who receives benefits from the Children's Health Insurance Plan (CHIP)
None of the above,
not eligible
for TVFC vaccine
Signature:
_
Date:
_
With few exceptions, you have the right to request and be informed about information that the State of Texas collects about you. You are entitled
to receive and review the information upon request. You also have the right to ask the state agency to correct any information that is determined
10 be incorrect. See http://www.dshs.state.tx,us for more information on Privacy Notification. (Reference: Government Code, Section 552.021,
552.023,559.003
and 559.004)
",*+
Texas
Department
Immunization
of State Health Services
Branch
I*~.'TEXAS
~
Departmentcr
State He211h Services
Stock No. C-I 0
Rev ised 04/06
PROGRAM (TVFC)
[EL PROGRAMA DEVACUNAS PARA LOS NINOS DE TEXAS,
1VFC, por sus siglas en ingles]
ARCHIVO QUE DETERMINA LA ELEGIBILIDAD DEL PACIENTE
TEXAS VACCINES FOR CHILDREN
uso de la cnruca
soJamente:
(CLINIC USE ONLY:)
TVFC Eligible:
o Yes 0 No
Prop6sito: EI determinar la elegibilidad y la fuente de los fondos para el reembolso al Texas Department of State Health
Services [Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas] para las vacunas. Un archivo debe guardarse en la oficina del
proveedor de atenci6n medica, el cual refieja el estatus de todos los nirios de 18 arios de edad 0 menores quienes reciben
inmunizaciones a traves del Programa de Vacunas Para los Ninos de Texas. EI formula ria podria ser lienado par el padre, la
madre, el tutor legal 0 el individuo del registro. Este mismo formulario puede utilizarse para todas las visitas sUbsiguientes
can tal de que el estatus de elegibilidad del nino no haya cambiado. Aunque la verificaci6n de las respuestas no es requerida,
es necesario retener este, 0 un archivo similar, para cada nino que reciba vacunas.
Fecha de determinaci6n:
_
Nombre del nino:
Apellido
Inicial del segundo nombre
Primer nombre
Fecha de nacimiento
/
del nino:
(mes/dia/aiio)
/
Padre / Madre / Tutor legal / Individuo del registro:
Apellido
Gilbert M Garcia M.D.
10/ flain St.
Humt· TX 77338
Nombre del proveedor / nombre de la cllnica:
EI nino nombrado arriba cumple con los requisitos para recibir vacun~~lPr~if~Itre1programa
de Vacunas
para los Nines de Texas porque el (marque la primera categoria que se aplica; marque solamente una):
D
D
D
D
D
(a)
esta inscrito en Medicaid
(b)
no tiene segura medico
(c)
es indio-americano
(d)
es nativo deAlaska a
(e)
no tiene segura medico suficiente (tiene segura medico que NO paga par las vacunas; tiene
un co-pago a un deducible que la familia no puede pagar; a tiene un segura que proparciona
una cobertura limitada para el bienestar 0 la prevenci6n) 0
D
(f)
es un paciente que recibe servicios de cualquier cllnica publica y no reune ninguno de los
criterios indicados anteriormente 0
D
(g)
es un paciente que recibe beneficios del Children's Health Insurance Plan [Plan de segura
medico para nines, CHIP, par sus siglas en inqles]
D
Ninguna de las respuestas
0
0
0
anteriores;
no es elegible para las vacunas del TVFC
Firma:
Fecha:
_
Con pocas excepciones, usted tiene ei derecho a pedir y ser informado(a) sabre la informacion que e! ES16dode Texas reune sabre usted. Usted tiene
ei derecho a recibir y examinar 12informacion al pedirla. Usteo tambien tiene 81der echo a pedirle a la agencia estataJ que corrija cualquier informacion
que S8 determine ser incorrecta. Vaya a http)iwww.Qsns.state.tx.us para mas informacion acerca de la Notificacion sobre JaPrivacidad. (Referencia:
Government Code, Section 552_021,552.023,559.003
Y 559.004)
oj .State
Texas Department
Immunization
Branch
.•*+
Health
Services
'TEXAS
~I*~,
Departmemci
Stare Heahh Servkes
Stock No. C-JO
Revised 04/06