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Massachusetts Institute of Technology
Medical Department
77 Massachusetts Avenue, E23
Cambridge, MA 02139
MIT Medical
Dental Services
E23, 5th Floor
617-253-1501
Historia Médica
Spanish
Nombre del paciente: _________________________________ No. de Ident. del Paciente: __________________________
Fecha de nacimiento: ______________________________
I. MARQUE CON UN CÍRCULO LA RESPUESTA CORRECTA (Deje en BLANCO si no entiende la pregunta):
1.
Sí
No
¿Está en buena salud general?
2.
Sí
No
¿Han habido cambios en su salud durante el último año?
3.
Sí
No
¿Ha estado hospitalizado/a o ha tenido de una enfermedad grave en los últimos tres años?
Si Sí, por qué?
4.
Sí
No
¿Se encuentra actualmente bajo tratamiento médico? ¿Para qué?
Fecha de su último examen médico:
Fecha de su última cita dental:
5.
Sí
No
¿Ha tenido problemas con algún tratamiento dental en el pasado?
6.
Sí
No
¿Tiene algún dolor ahora?
II. HA NOTADO:
7.
Sí
No
8.
Sí
No
¿Dolor de pecho (angina)?
¿Los tobillos hinchados?
18.
19.
Sí
Sí
No
No
¿Falta de aliento?
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
No
¿Dolores de cabeza?
¿Desmayos?
¿Vista borrosa?
¿Convulsiones?
¿Sed excesiva?
¿Orina con frecuencia?
¿Boca seca?
¿Ictericia?
¿Dolor o rigidez en las
articulaciones?
40.
41.
42.
43.
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
44.
45.
46.
Sí
Sí
Sí
No
No
No
¿SIDA?
¿Tumores, cáncer?
¿Artritis, reuma?
¿Enfermedades de los
ojos?
¿Enfermedades de la piel?
¿Anemia?
¿Enfermedades venéreas
.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
m,
No
No
No
No
No
No
No
No
No
¿Reciente pérdida de peso, fiebre, sudor en la noche?
¿Tos persistente o tos con sangre?
¿Problemas de sangramiento, moretes?
¿Problemas nasales (sinusitis)?
¿Dificultad al tragar?
¿Diarrea, estreñimiento, sangre en las heces?
Vómitos con frecuencia, náuseas?
¿Dificultad al orinar, sangre en la orina?
III. TIENE O HA TENIDO:
29.
Sí
No
¿Enfermedades del corazón?
30.
Sí
No
¿Infarto de corazón, defectos en el corazón?
31.
Sí
No
¿Soplos en el corazón?
32.
Sí
No
¿Fiebre reumática?
m
33.
Sí
No
¿Apoplejía, endurecimiento de las arterias?
34.
Sí
No
¿Presión sanguínea alta?
35.
Sí
No
¿Asma, tuberculosis, enfisema, otras enfermedades
¿Mareos?
¿Ruidos o zumbidos en los
oídos?
(sífilis o pulmonares?
gonorrea)?
36.
37.
Sí
Sí
No
No
¿Hepatitis, otras enfermedades del hígado?
¿Problemas del estómago, úlceras?
47.
48.
Sí
Sí
No
No
Sí
No
¿Alergias a remedios, comidas, medicamentos látex? 49.
Sí
No
¿Enfermedades de tiroides o
glándulas?
Sí
No
¿Familiares con diabetes, problemas de
corazón, tumores? suprarrenales?
Sí
No
¿Diabetes?
.
38.
m
39.
50.
¿Herpes?
¿Enfermedades renales .
(riñón), vejiga?
The Health History is created and maintained by the University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco, California.
Support for the translation and dissemination of the Health Histories comes from MetLife Dental Care.
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Dental Services
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VI. TIENE O HA TENIDO:
51.
Sí
No
¿Tratamiento psiquiátrico?
52.
Sí
No
¿Tratamientos de radiación?
53.
Sí
No
¿Quimioterapia?
54.
Sí
No
¿Válvula artificial del corazón?
55.
Sí
No
¿Articulación artificial?
56.
57.
58.
59.
60.
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
¿Hospitalizaciones?
¿Transfusiones de sangre?
¿Cirugías?
¿Marcapasos?
¿Lentes de contacto?
V. ESTÁ TOMANDO:
61.
Sí
No
62.
Sí
No
63.
64.
Sí
Sí
No
No
¿Tabaco de cualquier tipo?
¿Alcohol (bebidas
¿Drogas de uso recreativo?
¿Remedios, medicamentos, medicamentos
sin receta (incluyendo aspirina)?
alcohólicas)?
Liste por favor:
VI. SÓLO PARA MUJERES:
65.
Sí
No
¿Está o podría estar embarazada o dando pecho? 66.
Sí
No
¿Está tomando pastilles
anticonceptivas?
VII. PARA TODOS LOS PACIENTES:
67.
Sí
No
¿Tiene o ha tenido alguna otra enfermedad o problema médico que NO está en este cuestionario?
Si la respuesta es afirmativa, explique:
Que yo sepa, he respondido completamente y correctamente todas las preguntas. Informaré a mi dentista si hay algún
cambio en mi salud y/o en los medicamentos que tomo.
Firma del Paciente ______________________________________________ Fecha _______________________________
REVISIÓN SUPLEMENTARIA:
1. Firma del Paciente ____________________________________________ Fecha _______________________________
2. Firma del Paciente ____________________________________________ Fecha _______________________________
3. Firma del Paciente ____________________________________________ Fecha _______________________________
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